A Nova Técnica de Injeção Articulada Atlanto-Occipital (C0-C1)

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Dear Editor,

Alguns pacientes com dor crônica no pescoço também sofrem de dor de cabeça occipital. Eles também podem ser incapacitados por tonturas, náuseas, vômitos, ansiedade, fadiga, insônia e dificuldade de equilíbrio. Em voluntários normais, as dores das articulações atlanto-occipitais (AO) podem ser referidas ao pescoço e à região occipital. Portanto, o diagnóstico diferencial da dor occipital deve incluir as articulações AO. Os bloqueios articulares AO fornecem um meio objetivo de diagnóstico dessa fonte de dor .

Uma abordagem posterior para bloqueios articulares AO foi detalhada, mas teoricamente está sujeita a riscos. A terceira parte da artéria vertebral emerge do foramen transversarium de C1 para passar medialmente atrás da massa lateral do atlas. Nesta região, o curso da artéria vertebral é variável e pode ser tortuoso , pondo-a em risco de penetração por agulhas inseridas ao longo de uma abordagem posterior. Por receio de consequências catastróficas de tal penetração, muitos especialistas em coluna vertebral interventiva abandonaram a realização de injecções cervicais superiores. Descrevemos aqui uma abordagem posterior alternativa para bloqueios articulares AO que pode ajudar a aliviar algumas das preocupações de segurança associadas ao método tradicional de injeção.

O paciente é colocado na posição prona com uma cunha ou almofada colocada sob o esterno, com a cabeça girada para o lado ipsilateral e levemente flexionada. A ligeira flexão da cabeça alarga a articulação AO posteriormente e melhora a visualização do aspecto lateral posterior do côndilo occipital. A rotação ipsilateral da cabeça de aproximadamente 30 graus pode deslocar ligeiramente a artéria vertebral para uma localização mais medial. Com o paciente assim posicionado, a trajetória ideal para a articulação AO é ao longo de uma visão oblíqua apontada para a borda póstero-lateral do côndilo occipital. Nessa vista, o processo articular superior da C1 forma um encaixe em forma de copo, e a borda superior do copo forma uma linha articular visível. Entretanto, um ponto de entrada mais confiável é o aspecto póstero-lateral da cápsula articular, que é desenhada para cima, acima da borda da taça, sobre a borda póstero-lateral do côndilo occipital.

Acima da orientação fluoroscópica do arco em C com inclinação cefálica e obliquidade contralateral, os côndilos occipitais são facilmente visualizados. A inclinação cefálica do arco cefálico serve para limpar a protuberância occipital da obstrução da trajetória da agulha, e a obliquidade contralateral permite a visualização clara do côndilo occipital dentro do nariz. Usando a técnica asséptica, uma agulha espinhal calibre 25 pode ser cuidadosamente avançada até que o aspecto póstero-lateral do côndilo occipital seja alcançado (Figura 1A). A profundidade e a posição da agulha são avaliadas através da obtenção de uma visão lateral (Figura 1B). Para confirmar o acesso intra-articular e verificar a injeção vascular, um artrograma da articulação C0-C1 é obtido pela injeção de 0,25-0,5 mL de material de contraste na vista oblíqua, com confirmação do fluxo intra-articular na vista lateral (Figura 2A e B). A angiografia digital de subtração pode ser utilizada como medida adicional de segurança se houver preocupação com a injeção intravascular.

Esta técnica difere da de Furman et al. , e da de Lee et al. , na medida em que adiciona rotação lateral à flexão do pescoço. Ela se assemelha à técnica de Dreyfuss et al. mas tem o paciente deitado em decúbito lateral e não em decúbito lateral. As inovações mais significativas da técnica atual são que a rotação lateral desloca a artéria vertebral medialmente, objetivando alto no côndilo occipital mantém a agulha acima da localização típica da artéria vertebral, e objetivando no côndilo occipital mantém esta massa óssea entre a agulha e a medula espinhal.

De setembro de 2016 a janeiro de 2017, completamos com sucesso e segurança esta técnica alternativa em 10 pacientes, para um total de 20 articulações C0-C1. Não houve complicações ou eventos adversos após o procedimento.

Conflitos de interesse: CW, JM e ED não declararam conflitos de interesse.

Disclosure: CC é acionista e CMO de Ciências Regenerativas, LLC, e proprietária da Clínica Centeno-Schultz.