Alterações da Flora Vaginal e Sintomas Clínicos em Gestantes de Baixo Risco

Abstract

Background:Para avaliar associações entre alterações na flora vaginal e sintomas clínicos em gestantes de baixo risco. Métodos:Espécimes vaginais de 245 gestantes foram analisados por microscopia para a flora vaginal. Os sinais e sintomas de infecção vaginal foram determinados por entrevistas e exames ginecológicos das pacientes. Resultados: A flora vaginal anormal foi identificada em 45,7% dos sujeitos. Os diagnósticos clínicos finais foram vaginose bacteriana (21,6%), candidose vaginal (10,2%), flora vaginal intermediária (5,2%), vaginite aeróbica (2,9%), flora mista (2,9%) e outros achados anormais (2,9%). A percentagem de mulheres com ou sem sinais ou sintomas clínicos não foi significativamente diferente entre estas categorias. A presença de odor vaginal ou características de corrimento vaginal não foi diagnóstico de nenhuma alteração específica da flora; o prurido foi altamente associado à candidose (p Conclusão: A prevalência da flora vaginal atípica é comum em nossa população grávida de baixo risco e nem sempre está associada à patologia. A ocorrência de sinais ou sintomas específicos nem sempre discrimina entre mulheres com diferentes tipos de flora vaginal atípica ou entre aquelas com flora vaginal anormal e normal.

© 2010 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Estudos recentes utilizando metodologias de amplificação de genes não-cultivantes desafiaram suposições há muito defendidas de que a flora microbiana da vagina de mulheres em idade reprodutiva é sempre dominada por lactobacilos. Não só existem grandes diferenças na composição bacteriana vaginal entre mulheres saudáveis assintomáticas, como também são evidentes as diferenças étnicas na composição da flora. Além disso, há evidências de que a composição da flora vaginal não é estática em muitas mulheres, mas varia de ciclo para ciclo .

Outra área de controvérsia está na determinação de associações entre as diferenças da flora vaginal e sintomas clínicos específicos. Um bom exemplo é a condição conhecida como vaginose bacteriana (BV). BV é definida como uma alteração na flora vaginal resultando numa grande diminuição ou perda total de lactobacilos, acompanhada por um aumento maciço da concentração de bactérias anaeróbias e facultativamente anaeróbias . No entanto, muitas mulheres com BV são assintomáticas e permanecem assim durante longos períodos de tempo . Devido a diferenças no desenvolvimento de sinais ou sintomas entre mulheres individuais, vários estudos concluíram que os critérios clínicos não podem prever com precisão alterações específicas da flora vaginal .

Uma questão importante é se as mulheres devem ou não ser tratadas com base na composição da sua flora vaginal, independentemente da presença ou ausência de sintomas clínicos. Vários estudos concluíram que a BV está associada ao aumento da susceptibilidade ao parto prematuro, bem como a outras complicações da gravidez. Entretanto, devido à falta de eficácia em alguns estudos para reduzir a taxa de nascimento pré-termo através do tratamento de mulheres com BV, a recomendação atual é não triar essa alteração da flora vaginal, pelo menos naquelas gestantes que não têm fatores de risco adicionais para um parto prematuro .

O presente estudo foi realizado para estabelecer a prevalência de alterações da flora vaginal em gestantes de baixo risco que atendem a Estratégia de Saúde da Família dos Serviços de Atenção Primária em Botucatu, estado de São Paulo, Brasil. Além disso, procurou-se avaliar se alterações específicas da flora vaginal estavam associadas a sintomas definidos.

Subjetos e Métodos

Subjetos

O estudo foi realizado em 8 unidades de Estratégia de Saúde da Família dos Serviços de Atenção Primária em Botucatu, Brasil (Sistema Único de Saúde, Sistema SPACEnico de Saúde). Estas clínicas atendem a maioria dos habitantes da cidade. A população grávida em cada serviço foi de conveniência, sem qualquer tentativa de selecionar os participantes com base em critérios específicos. Botucatu é uma cidade de 130.000 habitantes, localizada no centro do estado de São Paulo. A população é de baixa renda e reflete a distribuição étnica do país. O Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP – Universidade Estadual Paulista, aprovou o estudo, e todas as mulheres deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito. Mulheres grávidas entre 5 e 40 semanas de gestação recebendo cuidados pré-natais de rotina nos locais do estudo foram selecionadas para elegibilidade de setembro de 2006 a fevereiro de 2007. Um total de 245 mulheres grávidas foram inscritas. O tamanho da amostra foi calculado considerando o IC de 95%, uma precisão de 5% e uma prevalência geral de alterações da flora vaginal estimada em 20%. Um histórico médico, obstétrico, sexual e social padronizado foi obtido de cada sujeito. Os sujeitos foram excluídos do estudo pelos seguintes motivos: sangramento vaginal; uso atual de antibióticos ou medicação vaginal nos 30 dias anteriores à coleta da amostra, ou relação sexual ou procedimento vaginal nas 72 h que antecederam o exame. A etnia foi auto-relatada.

Recolha de espécimes

Um espéculo limpo e não lubrificado foi colocado na vagina, e a aparência e o tipo de secreções vaginais foram registrados. Foram utilizados cotonetes esterilizados para obtenção de material da abóbada vaginal lateral superior para determinação do pH vaginal, preparo de lâminas coloridas de Gram, exame microscópico direto do conteúdo vaginal e detecção de odor de amina após exposição das secreções vaginais a 10% KOH. O protocolo foi padronizado para todas as 8 unidades da Estratégia de Saúde da Família.

Sinais e Sintomas

As características do corrimento vaginal, presença de odor vaginal, prurido vaginal ou queimadura genital, como definido por cada mulher e seus cuidadores, foram considerados como sinais e sintomas. Houve um consenso esmagador entre paciente e clínico sobre estes parâmetros.

Diagnóstico

O diagnóstico de candidose vaginal foi baseado na presença de blastospores de levedura ou pseudo-hifas em montagens úmidas . BV e flora vaginal intermediária foram diagnosticadas por coloração de Gram usando os critérios de Nugent et al. e vaginite aeróbica foi diagnosticada se os esfregaços vaginais eram deficientes em lactobacilos, positivos para cocos ou bacilos grosseiros, positivos para células epiteliais parabasais e/ou positivos para leucócitos vaginais . As infecções mistas foram definidas como as positivas tanto para BV como para a candidose vaginal. A presença de leucócitos em uma coloração de Gram na ausência de tricomonas, candidose, leptórtese ou características de vaginite aeróbia recebeu uma designação de “outra flora anormal”. A flora vaginal alterada foi definida como flora na qual os lactobacilos não predominavam (por exemplo, BV, flora intermediária, vaginite aeróbica) ou flora positiva para as espécies Candida por microscopia. Todas as lâminas coradas foram lidas por observadores experientes na Faculdade de Medicina de Botucatu, que ficaram cegos aos dados clínicos. A possível presença de Trichomonas vaginalis foi avaliada por microscopia de montagem úmida; todas as amostras foram negativas. Todos os sujeitos foram testados rotineiramente e deram negativo para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae através de cultura padrão e técnicas de detecção de antígenos.

Desde que os participantes do estudo eram de 8 locais diferentes e deram à luz em vários locais, os dados dos resultados da gravidez não estavam disponíveis.

Estatística

Os dados foram analisados através de tabelas descritivas das variáveis estudadas, estabelecendo a prevalência dos tipos de flora, e foram inseridos em um banco de dados e analisados pelo SPSS (versão 12.0; SPSS Inc.; SPSS Inc.), Chicago, Ill., EUA) e software estatístico R (versão 2.4.1; R Development Core Team). O teste exato de Fisher e o teste χ2 foram usados para analisar dados classificados, e o teste Mann-Whitney para dados numéricos. Os índices de chances (OR) e IC 95% também foram determinados. p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Na população estudada, 45,7% das mulheres se encaixam em nossa definição de ter flora vaginal anormal. A relação entre a designação da flora vaginal e as características demográficas é mostrada na tabela 1. Não houve diferenças significativas na idade, etnia, estado civil, escolaridade, paridade ou tempo de coleta da amostra entre mulheres com flora normal ou anormal.

O diagnóstico clínico específico baseado na caracterização da flora vaginal é mostrado na tabela 2. BV foi diagnosticada em 21,6% das mulheres, candidose vaginal estava presente em 10,2%, 5,2% possuía flora vaginal intermediária e 2,9% tinha flora consistente com um diagnóstico de vaginite aeróbia.

A relação entre o diagnóstico clínico e a presença ou ausência de sintomas é mostrada na tabela 2. Curiosamente, mais da metade das mulheres com flora vaginal normal apresentaram sintomas vaginais positivos (57,1%). Com exceção das mulheres com candidose vaginal, esta porcentagem foi semelhante à porcentagem de mulheres com flora vaginal anormal que também apresentavam sintomas. Entre as mulheres com candidose, 92,0% eram sintomáticas (p = 0,0006 vs. flora normal).

A associação entre sinais e sintomas específicos e características da flora vaginal é mostrada na tabela 3. Prurido foi altamente associado com o diagnóstico de candidose vaginal (p < 0,0001 vs. flora normal ou flora BV). Um odor vaginal era mais prevalente em mulheres com BV do que naquelas com flora normal (p = 0,0026); entretanto, sua ocorrência não foi significativamente diferente daquela das mulheres com candidose vaginal (p = 0,609). As características específicas do odor não foram registradas. A presença, consistência ou cor de um corrimento vaginal não diferiu significativamente entre os grupos ou entre mulheres com flora normal ou anormal.

Discussão

Em uma pequena cidade rural do Brasil, quase metade das 245 mulheres testadas tinha uma flora vaginal que seria considerada anormal pelos padrões atuais. O tipo mais prevalente de flora anormal foi consistente com um diagnóstico clínico de BV seguido por flora característica da candidose vaginal. Embora houvesse pequenas variações quantitativas em alguns casos entre tipos específicos de flora ou diagnóstico clínico e sintomas individuais, era aparente que o aparecimento de sintomas específicos variava entre mulheres com o mesmo padrão de flora, assim como entre mulheres com flora normal e anormal. A prevalência de 45,7% de flora vaginal alterada observada nesta população de gestantes atendidas na Estratégia de Saúde da Família dos Serviços de Atenção Primária foi semelhante à observada em outro estudo brasileiro de gravidez. A BV foi a infecção mais prevalente em nosso estudo, estando presente em 21,6% das gestantes. A taxa de detecção de VB tem sido relatada como variando de 9 a 28%. Um estudo recente nos EUA identificou a BV em 16,2% das 13.357 gestantes, uma frequência semelhante à presente em nossa população. A ocorrência de flora vaginal intermediária em nosso estudo (5,2%) foi semelhante àquela descrita anteriormente para mulheres brasileiras . O percentual de mulheres em nosso estudo com flora vaginal normal que foram identificadas como positivas para sinais ou sintomas clínicos (57,1%) não diferiu das mulheres sintomáticas com BV (66,0%), flora intermediária (69,2%) ou vaginite aeróbica (42,9%). Isto sugere que uma alta percentagem de mulheres grávidas saudáveis tem características vaginais que podem ser classificadas erroneamente como anormais. Assim, concluímos que, nesta população, as disparidades da flora vaginal e a presença ou ausência de sintomas vaginais são muito provavelmente variações normais e provavelmente não patológicas. Outros estudos utilizando técnicas mais sofisticadas de amplificação genética são necessários para excluir completamente a presença de baixos níveis de T. vaginalis ou outros patógenos potenciais que podem ter levado a uma classificação errada de alguns sujeitos.

Outros fatores sem dúvida influenciam se alterações específicas no ecossistema vaginal resultarão ou não em conseqüências adversas. As discrepâncias individuais na extensão e direção da resposta imunológica do hospedeiro a microorganismos específicos, devido a variações genéticas, determinarão em grande medida as conseqüências das alterações microbianas na vagina. Da mesma forma, a BV pode representar um problema durante a gravidez apenas para um subgrupo de mulheres com características imunológicas alteradas .

A percentagem de mulheres com flora vaginal alterada não diferiu por etnia, estado civil, educação, paridade ou trimestre em que a amostra foi colhida. Enquanto a maioria das mulheres autoclassificadas como brancas, a ancestralidade das pessoas no Brasil é conhecida por ser muito heterogênea. Isto, juntamente com o baixo número de não-brancos, pode explicar a falta de variação étnica observada nas percentagens de mulheres com flora anormal. A falta de heterogeneidade com outras variáveis sugere que as características da flora vaginal da população do estudo são relativamente constantes entre todas as mulheres desta região.

Estamos certamente cientes de que o rastreamento e tratamento para BV em populações não selecionadas tem sido mostrado em alguns estudos para efetivamente reduzir a taxa de nascimento pré-termo. Em nosso estudo, o número total de sujeitos com BV ou com qualquer outro diagnóstico clínico específico foi baixo, e não temos dados sobre os resultados da gravidez; assim, o debate sobre se todas as mulheres grávidas, independentemente da presença ou ausência de sintomas específicos, devem ser rastreadas e tratadas para BV permanece não esclarecido. Entretanto, o presente estudo acrescenta a este debate demonstrando que variações na flora vaginal consistentes com um diagnóstico clínico de VS, flora vaginal intermediária ou candidose vaginal podem ocorrer freqüentemente em gestantes de baixo risco e são consistentes com variações não patológicas da flora normal.

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