A exclusão do luto foi eliminada do DSM-5 por 2 razões principais: (1) nunca houve nenhum estudo clínico adequadamente controlado, mostrando que os principais sintomas depressivos após o luto diferem em natureza, curso ou resultado de depressão de igual gravidade em qualquer outro contexto – ou de MDD aparecendo “do nada “2; e (2) a depressão maior é um distúrbio potencialmente letal, com uma taxa geral de suicídio de cerca de 4%.3 Desqualificar um paciente de um diagnóstico de depressão grave simplesmente porque o quadro clínico emerge após a morte de um ente querido corre o risco de fechar a porta a um tratamento potencialmente salva-vidas.
Verdade, os critérios do DSM-IV “antigo” proporcionavam um mecanismo para “anular” a exclusão do luto; por exemplo, se o paciente deprimido, em luto, fosse psicótico, suicida, preocupado com sentimentos de inutilidade, ou funcionando muito mal na vida diária. Infelizmente, há muitos pacientes enlutados cujos sintomas depressivos são graves, mas que não “qualificariam” para os critérios de exclusão do DSM-IV; por exemplo, aqueles com concentração profundamente reduzida, perda de peso significativa ou insônia grave. Sob as “regras” do DSM-IV, estes pacientes enlutados provavelmente não teriam recebido um diagnóstico de MDD e teriam recebido tratamento adequado. Os novos critérios do DSM-5 não representam mais o risco de afastar esses pacientes do ambiente de tratamento de saúde mental.
Para ter certeza, o luto comum não é um distúrbio e não requer tratamento profissional – nem deve ser colocado qualquer limite de tempo arbitrário para o luto, seja após a morte de um ente querido ou qualquer outra perda trágica. Ao contrário de muitas afirmações enganosas, o DSM-5 não imporá um limite de tempo ao “luto” – uma resposta universal e geralmente adaptativa à perda. O DSM-5 apenas garantirá que um subconjunto particular de pessoas com MDD – aquelas que satisfazem os critérios de duração total dos sintomas nas primeiras semanas após a morte de um ente querido – não será mais excluído do conjunto de pacientes com MDD como um todo.
A duração mínima de 2 semanas para o diagnóstico da MDD foi transferida do DSM-IV para o DSM-5. Para ter certeza, este é por vezes muito pouco tempo para permitir o diagnóstico seguro da MDD. Mas isto é verdade independentemente do “contexto” em que os sintomas depressivos ocorrem – seja após a morte de um ente querido; a perda da casa e do lar; ou na ausência de qualquer precipitante claro. Em casos ambíguos, a história prévia de MDD de um paciente, ou uma forte história familiar de depressão, pode ajudar a fechar o diagnóstico. E, claro, o clínico prudente tem sempre a opção de adiar o diagnóstico de MDD por uma ou duas semanas, para ver qual a “trajetória” da depressão do paciente enlutado. Alguns pacientes vão melhorar espontaneamente, enquanto outros vão precisar apenas de uma breve intervenção de apoio. E nada nos critérios do DSM-5 para MDD vai negar aos pacientes enlutados o amor e apoio da família, amigos ou clero.
Outras vezes, ao contrário dos insistentes gritos de alarme de alguns, o “tratamento” da depressão pós-luto não precisa envolver medicação antidepressiva, exceto nos casos mais graves. A psicoterapia por si só é apropriada em casos leves a moderados, embora seja verdade que esta opção não está facilmente disponível em nosso sistema de saúde disfuncional – se “sistema” não for um termo muito caridoso.4 Mas este é um problema social que requer mudanças profundas e estruturais na forma como prestamos cuidados de saúde; não é um problema a ser resolvido por meio de um “jiggering” com nossos critérios diagnósticos para depressão grave.
O texto completo e final do DSM-5 ainda não apareceu. Meus colegas e eu esperamos que ele ajude a explicar as diferenças importantes e reconhecíveis entre o luto descomplicado (“normal”) e a depressão grave. Por exemplo, pessoas enlutadas com luto normal muitas vezes experimentam uma mistura de tristeza e emoções mais agradáveis, à medida que se lembram de memórias do falecido. A angústia e a dor são geralmente vivenciadas em “ondas” ou “dores”, ao invés de continuamente, como geralmente acontece na depressão grave.5 A pessoa enlutada normalmente permanece esperançosa de que as coisas vão melhorar, e é “consolável” com amor e apoio. Em contraste, o humor do paciente clinicamente deprimido é quase uniformemente de tristeza, desespero e desespero – quase todo o dia, quase todos os dias – e raramente responde ao consolo.6
A pessoa com luto moderado e descomplicado é pouco provável que procure ajuda profissional ou psiquiátrica, dentro das primeiras semanas após a morte de um ente querido. Assim, a alegação, muito educada, de que os médicos que usam o DSM-5 declararão uma pessoa normalmente de luto “mentalmente doente” após apenas 2 semanas é exagerada e enganosa. Em contraste, a pessoa de luto em que a MDD se desenvolve frequentemente sente que algo correu terrivelmente mal, e pode então procurar ajuda profissional. Fornecer tratamento eficaz para a maior depressão da pessoa de luto pode realmente ajudar a “superar” o próprio luto. Na verdade, quando os sintomas da depressão maior intervêm e passam sem tratamento, trabalhar através da dor – e integrá-la na vida – é ainda mais difícil.5
A linha entre saúde e doença nem sempre é clara, seja na psiquiatria ou na medicina geral. Na verdade, não encontramos a Natureza “esculpida em suas articulações”, delineando claramente a doença a partir da saúde. Somos nós que devemos decidir o quanto ampla ou estritamente definir doença e desordem, com o objetivo final de aliviar o sofrimento e a incapacidade humana.7 Haverá sempre um elemento de julgamento clínico na elaboração de nossos diagnósticos, e precisamos ver nossos sistemas de diagnóstico com humildade. Além disso, a eliminação da exclusão do luto exigirá uma melhor comunicação entre psiquiatras e médicos de cuidados primários, que agora fornecem a maior parte do tratamento (como é) para pacientes deprimidos.4 Precisamos garantir que os PCPs estejam cientes de que existem diferenças fundamentais entre o luto e a depressão grave – e que o luto normal não deve ser “medicado”. De fato, todos nós devemos permanecer atentos aos ensinamentos de Erich Fromm: “Poupar-se à dor a qualquer custo só pode ser alcançado ao preço do desprendimento total, o que exclui a capacidade de experimentar a felicidade”
1. Psiquiatras Para Tomar Nova Abordagem em Luto. Rádio Pública Nacional. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Acesso 11 de Dezembro de 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Clinical predictors of suicide in primary major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Tortas R. Os antidepressivos funcionam, tipo o nosso sistema de cuidados não funciona. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Acesso 11 de dezembro de 2012.
6. Jamison KR. Nada era o mesmo. Nova Iorque: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Tartes R. R. Rumo a um conceito de validade instrumental: Implicações para o diagnóstico psiquiátrico. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Acesso 11 de dezembro de 2012.
Para mais informações sobre este tópico, veja:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
