Excluderea doliului a fost eliminată din DSM-5 din două motive principale: (1) nu au existat niciodată studii clinice, controlate în mod adecvat, care să demonstreze că simptomele depresive majore în urma unui doliu diferă ca natură, evoluție sau rezultat de depresia de aceeași gravitate în orice alt context – sau de MDD care apare „din senin „2; și (2) depresia majoră este o tulburare potențial letală, cu o rată globală de sinucidere de aproximativ 4%.3 Descalificarea unui pacient de la un diagnostic de depresie majoră doar pentru că tabloul clinic apare după decesul unei persoane dragi riscă să închidă ușa unui tratament potențial salvator de vieți.
Este adevărat, „vechile” criterii DSM-IV prevedeau un mecanism pentru a „trece peste” excluderea de doliu; de exemplu, dacă pacientul deprimat și îndurerat era psihotic, sinucigaș, preocupat de sentimente de inutilitate sau funcționa foarte prost în viața de zi cu zi. Din nefericire, există mulți pacienți în doliu ale căror simptome depresive sunt severe, dar care nu s-ar „califica” pentru criteriul de anulare din DSM-IV; de exemplu, cei cu tulburări profunde de concentrare, pierdere semnificativă în greutate sau insomnie severă. Conform „regulilor” DSM-IV, acești pacienți îndoliați probabil că nu ar fi primit un diagnostic de MDD și nu ar fi beneficiat de un tratament adecvat. Noile criterii din DSM-5 nu vor mai prezenta riscul de a-i îndepărta pe acești pacienți din cadrul tratamentului de sănătate mintală.
Să fim siguri, durerea obișnuită nu este o tulburare și nu necesită tratament profesional – și nici nu ar trebui să se impună vreo limită de timp arbitrară pentru doliu, fie după moartea unei persoane dragi, fie după orice altă pierdere tragică. Contrar multor afirmații înșelătoare, DSM-5 nu va impune o limită de timp pentru „doliu” – un răspuns universal și în general adaptativ la pierdere. DSM-5 se va asigura pur și simplu că un anumit subgrup de persoane cu TDM – cele care îndeplinesc criteriile de durată completă a simptomelor în primele câteva săptămâni după decesul unei persoane dragi – nu vor mai fi excluse din setul de pacienți cu TDM în ansamblu.
Durata minimă de 2 săptămâni pentru diagnosticarea TDM a fost preluată de la DSM-IV la DSM-5. Cu siguranță, aceasta este uneori prea puțin timp pentru a permite diagnosticarea cu încredere a TDM. Dar acest lucru este valabil indiferent de „contextul” în care apar simptomele depresive – fie după decesul unei persoane dragi; pierderea casei și a locuinței; sau în absența oricărui precipitant clar. În cazurile ambigue, istoricul anterior al unui pacient de MDD, sau un istoric familial puternic de depresie, poate ajuta la stabilirea diagnosticului. Și, bineînțeles, clinicianul prudent are întotdeauna opțiunea de a amâna diagnosticul de MDD pentru o săptămână sau două, pentru a vedea ce „traiectorie” ia depresia pacientului în doliu. Unii pacienți se vor ameliora spontan, în timp ce alții vor avea nevoie doar de o intervenție scurtă, de susținere. Și nimic din criteriile DSM-5 pentru MDD nu le va refuza pacienților îndurerați dragostea și sprijinul familiei, al prietenilor sau al clerului.
În plus, contrar strigătelor insistente de alarmă ale unora, „tratamentul” depresiei post-durere nu trebuie să implice neapărat medicație antidepresivă, cu excepția celor mai grave cazuri. Psihoterapia singură este adecvată în cazurile ușoare până la moderate, deși este adevărat că această opțiune nu este ușor disponibilă în sistemul nostru disfuncțional de asistență medicală – dacă „sistem” nu este un termen prea caritabil.4 Dar aceasta este o problemă societală care necesită schimbări profunde și structurale în modul în care furnizăm asistență medicală; nu este o problemă care să fie rezolvată prin modificarea criteriilor noastre de diagnosticare a depresiei majore.
Textul complet și final al DSM-5 nu a apărut încă. Colegii mei și cu mine sperăm că acesta va ajuta la explicarea diferențelor importante și recognoscibile dintre doliul necomplicat („normal”) și depresia majoră. De exemplu, persoanele îndoliate cu doliu normal experimentează adesea un amestec de tristețe și emoții mai plăcute, pe măsură ce își amintesc amintiri ale persoanei decedate. Angoasa și durerea sunt, de obicei, experimentate în „valuri” sau în „valuri”, mai degrabă decât în mod continuu, așa cum se întâmplă, de obicei, în cazul depresiei majore.5 Persoana îndurerată rămâne, de obicei, cu speranța că lucrurile se vor îmbunătăți și este „consolabilă” cu dragoste și sprijin. În schimb, starea de spirit a pacientului clinic deprimat este aproape uniformă, de melancolie, disperare și deznădejde – aproape toată ziua, aproape în fiecare zi – și rareori răspunde la consolare.6
Persoana cu doliu moderat, necomplicat, este puțin probabil să caute ajutor profesional sau psihiatric, în primele câteva săptămâni după moartea unei persoane dragi. Astfel, afirmația mult trâmbițată conform căreia clinicienii care folosesc DSM-5 vor declara o persoană în doliu normal „bolnavă psihic” după doar 2 săptămâni este exagerată și înșelătoare. În schimb, persoana în doliu la care se dezvoltă MDD simte adesea că ceva a mers teribil de rău și poate căuta apoi ajutor profesional. Furnizarea unui tratament eficient pentru depresia majoră a persoanei în doliu poate ajuta, de fapt, la „rezolvarea” durerii în sine. Într-adevăr, atunci când simptomele depresiei majore intervin și rămân netratate, depășirea durerii – și integrarea acesteia în propria viață – este cu atât mai dificilă.5
Linia dintre sănătate și boală nu este întotdeauna clară, nici în psihiatrie, nici în medicina generală. În realitate, nu găsim Natura „cioplită la încheieturile ei”, delimitând clar boala de sănătate. Noi suntem cei care trebuie să decidem cât de larg sau de îngust să definim boala și tulburarea, cu scopul final de a ușura suferința și incapacitatea umană.7 Întotdeauna va exista un element de judecată clinică în formularea diagnosticelor noastre și trebuie să privim sistemele noastre de diagnosticare cu umilință. Mai mult decât atât, eliminarea excluderii doliului va necesita o comunicare îmbunătățită între psihiatri și medicii de îngrijire primară, care în prezent oferă cea mai mare parte a tratamentului (așa cum este el) pentru pacienții depresivi.4 Trebuie să ne asigurăm că medicii de familie sunt conștienți de faptul că există diferențe fundamentale între doliu și depresia majoră – și că durerea normală nu trebuie să fie „eliminată cu medicamente”. Într-adevăr, trebuie să rămânem cu toții conștienți de învățătura lui Erich Fromm: „Să te ferești cu orice preț de durere poate fi obținut doar cu prețul detașării totale, care exclude capacitatea de a experimenta fericirea.”
1. Psihiatrii vor avea o nouă abordare în doliu. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accesat la 11 decembrie 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al.: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Predictorii clinici ai sinuciderii în tulburarea depresivă majoră primară. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepresivele funcționează, oarecum – sistemul nostru de îngrijire nu funcționează. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Accesat la 11 decembrie 2012.
6. Jamison KR. Nimic nu mai era la fel. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis (Către un concept de validitate instrumentală: implicații pentru diagnosticul psihiatric). Dialoguri în filosofie, științe mintale și neurologice. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accesat la 11 decembrie 2012.
Pentru mai multe informații despre acest subiect, vă rugăm să consultați:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
