- Martin A Makary, profesor1 ,
- Michael Daniel, bursier de cercetare1
- 1Departamentul de Chirurgie, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, SUA
- Correspondență către: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Eroarea medicală nu este inclusă pe certificatele de deces sau în clasamentul cauzelor de deces. Martin Makary și Michael Daniel evaluează contribuția acesteia la mortalitate și solicită o mai bună raportare
Lista anuală a celor mai frecvente cauze de deces în Statele Unite, întocmită de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), informează în fiecare an conștientizarea publicului și prioritățile naționale de cercetare. Lista este creată pe baza certificatelor de deces completate de medici, directori de pompe funebre, examinatori medicali și medici legiști. Cu toate acestea, o limitare majoră a certificatului de deces este faptul că acesta se bazează pe atribuirea unui cod ICD (International Classification of Disease – Clasificarea internațională a bolilor) pentru cauza decesului.1 Ca urmare, cauzele decesului care nu sunt asociate cu un cod ICD, cum ar fi factorii umani și de sistem, nu sunt surprinse. Știința siguranței s-a maturizat pentru a descrie modul în care întreruperile de comunicare, erorile de diagnosticare, judecata necorespunzătoare și competențele inadecvate pot avea ca rezultat direct vătămarea și decesul pacientului. Am analizat literatura științifică privind erorile medicale pentru a identifica contribuția acesteia la decesele din SUA în raport cu cauzele enumerate de CDC.2
Moartea din cauza îngrijirii medicale în sine
Eroarea medicală a fost definită ca fiind un act neintenționat (fie de omisiune, fie de comitere) sau un act care nu își atinge rezultatul scontat,3 eșecul unei acțiuni planificate de a fi finalizată conform intenției (o eroare de execuție), utilizarea unui plan greșit pentru a atinge un scop (o eroare de planificare),4 sau o abatere de la procesul de îngrijire care poate sau nu să provoace prejudicii pacientului.5 Prejudiciul suferit de pacient din cauza unei erori medicale poate apărea la nivel individual sau la nivel de sistem. Taxonomia erorilor se extinde pentru a clasifica mai bine factorii și evenimentele care pot fi prevenite.6 Ne concentrăm asupra evenimentelor letale care pot fi prevenite pentru a evidenția amploarea potențialului de îmbunătățire.
Rolul erorii poate fi complex. În timp ce …
.
