Abstract
Background. Alergia na sierść kota jest częstą postacią choroby alergicznej. Wykazano, że immunoterapia alergenowa jest skuteczna w zmniejszaniu objawów alergii. Cele. Zbadanie wyników u chorych na astmę alergiczną poddanych immunoterapii kotów (CIT) w porównaniu z chorymi na astmę alergiczną poddanymi tradycyjnej immunoterapii (IT) bez uczulenia na koty. Metody. Retrospektywny przegląd zidentyfikował alergicznych astmatyków przyjmujących CIT przez co najmniej trzy lata. Dla porównania zidentyfikowano taką samą liczbę alergicznych astmatyków stosujących IT. Badane wyniki obejmowały pomiar ryzyka wystąpienia zaostrzenia astmy. Wyniki. W każdej grupie zidentyfikowano 35 pacjentów. Nie stwierdzono różnic w grupie CIT w porównaniu z grupą porównawczą w zakresie całkowitej liczby zmian dawki prednizonu (18 zmian dawki w porównaniu z 14 zmianami dawki), liczby pacjentów wymagających zmiany dawki prednizonu (10 pacjentów w porównaniu z 10 pacjentami), całkowitej liczby ostrych wizyt (29 wizyt w porównaniu z 38 wizytami) oraz liczby pacjentów wymagających ostrych wizyt (15 pacjentów w porównaniu z 21 pacjentami). W przypadku stratyfikacji według jednoczesnego stosowania ICS, pacjenci przyjmujący CIT rzadziej wymagali ostrej wizyty (46% w porównaniu z 78%, odpowiednio). Wnioski. Astmatycy alergiczni z nadwrażliwością na kota, przyjmujący CIT z bliską ekspozycją na sierść, mają podobne ryzyko zaostrzenia astmy w porównaniu z astmatykami alergicznymi bez nadwrażliwości na kota, przyjmującymi immunoterapię.
1. Wprowadzenie
Illergenowa immunoterapia iniekcyjna ekstraktem z sierści kota (CIT) jest skuteczną metodą leczenia alergicznej astmy oskrzelowej w modelach ostrej próby uczulenia na kota, ale dane dotyczące skuteczności CIT w warunkach klinicznych są ograniczone.
Wskazania do immunoterapii alergenowej u pacjenta z astmą alergiczną obejmują nasilenie objawów po ekspozycji na alergen, wykazanie dowodów na istnienie klinicznie istotnych swoistych przeciwciał IgE i jedno z następujących: słaba odpowiedź na farmakoterapię lub unikanie alergenów, chęć uniknięcia długotrwałej farmakoterapii lub współistniejący alergiczny nieżyt nosa. Alergia na zwierzęta domowe stwarza wyjątkowe problemy w zarządzaniu. Teoretycznie pacjent uczulony na kota ma możliwość usunięcia źródła alergenu ze środowiska domowego. Jednak pacjenci i ich rodziny są emocjonalnie przywiązani do zwierząt domowych i często opierają się zaleceniom ich usunięcia.
Kot lub koty domowe w domu są związane z wysokim poziomem ekspozycji na alergeny i wzrostem niespecyficznej nadreaktywności dróg oddechowych . Chociaż wykazano utrzymujące się objawy nawet przy zmianie środowiska, istnieje niewiele bezpośrednich dowodów, aby odpowiedzieć na częste pytanie pacjenta: „Czy istnieje sposób, w jaki mogę bezpiecznie zatrzymać kota?” .
Celem poniższego badania jest porównanie wyników klinicznych pacjentów z astmą alergiczną z wrażliwością na kota i bliską ekspozycją na sierść na CIT z pacjentami z astmą alergiczną na immunoterapii alergenowej (IT), jednak bez wrażliwości na kota.
2. Materiały i metody
Przeglądano dane dotyczące dorosłych pacjentów z astmą alergiczną (18 lat lub starszych) poddawanych immunoterapii podskórnej, na podstawie testów skórnych i wywiadu, przez co najmniej trzy kolejne lata.
Badanie to było retrospektywnym przeglądem wykresów przeprowadzonym w jednej miejskiej, uniwersyteckiej, szpitalnej praktyce alergologicznej i immunologicznej. Zostało ono zatwierdzone przez Thomas Jefferson University Institutional Review Board. Ocenialiśmy wyniki kliniczne u chorych na astmę alergiczną poddanych ciągłej immunoterapii w okresie od stycznia 2005 roku do grudnia 2008 roku. Wyniki kliniczne były oceniane w drugim i trzecim roku immunoterapii.
Grupa badana składała się z pacjentów z astmą alergiczną wywołaną przez koty, jak określono na podstawie testów skórnych na Fel d1 (Greer’s Standardized Cat Hair, dawka odpowiednio 10 000 bau/mL i 100 bau/mL) z wieloletnim, zwykle domowym, narażeniem na sierść kota. Wyniki testów skórnych i śródskórnych zostały określone przez jednego z dwóch alergologów. Astmę definiowano jako rozpoznanie kliniczne postawione przez jednego z dwóch alergologów, udokumentowane w karcie pacjenta. CIT podawano standaryzowany ekstrakt z sierści kota zgodnie z etykietą producenta (Greer Laboratories).
Równa liczba pacjentów z astmą alergiczną bez wrażliwości na kota na podskórnym IT w tym samym okresie czasu została losowo wybrana, aby służyć jako kontrole. Ekstrakty alergenowe dla alergenów innych niż kot zostały wybrane zgodnie z konwencjonalną praktyką, na podstawie wyników testów skórnych, historii pacjenta i przeważających alergenów regionalnych. Wszyscy pacjenci unikali leków przeciwhistaminowych co najmniej pięć dni przed wykonaniem testów skórnych.
FEV1, marker upośledzenia astmy, był rejestrowany w obu grupach, jak również wiek, płeć, stosowanie wziewnych kortykosteroidów (ICS), czas trwania immunoterapii i wcześniejsze rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa.
Badane zmienne wyjściowe są markerami ryzyka zaostrzenia astmy i obejmują: zmniejszenie dawki prednizonu, ostre wizyty ambulatoryjne z powodu objawów związanych z astmą i hospitalizacje z powodu objawów związanych z astmą w drugim i trzecim roku immunoterapii. W analizie podgrup porównano pacjentów przyjmujących jednocześnie ICS, stosując te same zmienne wynikowe.
Analiza statystyczna. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego STATA w wersji 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Porównania między grupami przeprowadzono przy użyciu testu -test i testu dla zmiennych ciągłych i kategorycznych, odpowiednio.
3. Wyniki i Dyskusja
3.1. Wyniki
Do analiz włączono łącznie 70 pacjentów. Zidentyfikowano 35 pacjentów z astmą alergiczną, wieloletnią ekspozycją na kota, pozytywnym wynikiem testu skin prick lub testu śródskórnego na standaryzowany wyciąg z kota oraz poddawanych podskórnej immunoterapii CIT ± innej podskórnej immunoterapii. Zidentyfikowano również taką samą liczbę pacjentów z astmą alergiczną poddawanych podskórnej IT, ale u których nie stwierdzono istotnej alergii na kota i ekspozycji na niego, i stanowili oni grupę porównawczą. Jak zostanie omówione bardziej szczegółowo, i jak potwierdzają dane demograficzne, powodem takiego wyboru była identyfikacja podzbioru pacjentów z astmą o podobnym wyjściowym upośledzeniu, ale bez alergii na kota odgrywającej ważną rolę.
Nie było różnicy w płci ani wieku pomiędzy obiema grupami (Tabela 1). Wszyscy pacjenci mieli co najmniej trzy lata immunoterapii i nie było różnicy w średnim czasie trwania immunoterapii między grupą CIT (5,2 roku) a grupą IT (5,5 roku) (). Odsetek FEV1 (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) oraz stosowanie ICS przed rozpoczęciem immunoterapii (26 pacjentów w grupie CIT vs 23 pacjentów w grupie IT; ) nie różniły się istotnie. Częstość występowania alergicznego nieżytu nosa była podobna wśród pacjentów w obu grupach (CIT = 97%, IT = 100%; ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pacjenci z astmą alergiczną poddawani immunoterapii kotów lub immunoterapii tradycyjnej. Porównania między grupami przeprowadzono przy użyciu testu i testu w stosownych przypadkach. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacjenci w grupie CIT istotnie rzadziej otrzymywali podskórną immunoterapię pyłkową (46% versus 71%; ), pleśniową (9% versus 43%; ) i kurzową/roztoczową (57% versus 94%; ) w porównaniu z pacjentami w grupie IT (Tabela 2). Przypuszczalnie odzwierciedlało to genetyczne i/lub ekspozycyjne różnice w skłonności do uczuleń na te różne grupy alergenów. Nie było istotnej różnicy w liczbie pacjentów wymagających stopniowego zmniejszania dawki prednizonu (), całkowitej liczbie stopniowego zmniejszania dawki prednizonu (), liczbie pacjentów wymagających ostrej wizyty w gabinecie z powodu objawów astmy (), całkowitej liczbie ostrych wizyt w gabinecie z powodu objawów astmy () i liczbie hospitalizacji między dwiema grupami ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pacjenci z astmą alergiczną poddawani immunoterapii kotem lub tradycyjnej immunoterapii. Porównania między grupami przeprowadzono przy użyciu testu i testu w stosownych przypadkach. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W analizie podgrup uwzględniającej tylko pacjentów przyjmujących jednocześnie ICS, było dwudziestu sześciu pacjentów poddanych CIT ± innej immunoterapii podskórnej i dwudziestu trzech pacjentów poddanych IT (Tabela 3). Nie było różnic pod względem płci, wieku, wyjściowego odsetka FEV1, czasu trwania immunoterapii ani alergicznego nieżytu nosa w wywiadzie. Pacjenci z grupy CIT rzadziej otrzymywali podskórną immunoterapię pyłkową (42% versus 83%; ), pleśniową (12% versus 57%; ) i roztoczową (50% versus 96%; ) w porównaniu z pacjentami z grupy IT. Niestety, nasze dane nie pozwalają nam dokładniej wyjaśnić, dlaczego, na przykład, pacjenci z objawami astmy alergicznej wywołanej przez kota rzadziej mieli alergię na pyłki. Może to być kolejny przejaw sprzecznych danych na temat wpływu zwierząt w domu na rozwój objawowej atopii. Pacjenci przyjmujący CIT i ICS rzadziej wymagali ostrej wizyty w gabinecie z powodu objawów astmy w porównaniu z pacjentami przyjmującymi IT i ICS (46% versus 78%; ) (Tabela 4).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pacjenci z astmą alergiczną przyjmujący wziewne kortykosteroidy i immunoterapię Porównania między grupami przeprowadzono przy użyciu testu i testu w stosownych przypadkach. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pacjenci z astmą alergiczną przyjmujący wziewne glikokortykosteroidy i immunoterapię. Porównania między grupami przeprowadzono przy użyciu testu i w stosownych przypadkach. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Discussion
Allergic asthmatic patients with cat allergy and perennial exposure to cat dander showed benefit from CIT. Astmatyczni pacjenci z CIT na ICS rzadziej wymagali ostrej wizyty w gabinecie z powodu objawów związanych z astmą w porównaniu z alergicznymi pacjentami z astmą na IT i jednoczesnym ICS, chociaż mieli podobną charakterystykę wyjściową. Poprawa symptomatologii astmy, a konkretnie poprawa wrażliwości oskrzeli i nadreaktywności na histaminę u pacjentów stosujących zarówno immunoterapię swoistymi alergenami, jak i jednocześnie wziewne kortykosteroidy, została opisana w populacji dziecięcej. Według naszej wiedzy, jest to pierwsze doniesienie porównujące wyniki kliniczne u dorosłych pacjentów stosujących immunoterapię swoistymi alergenami i jednocześnie ICS.
Istnieje znaczna ilość danych szczegółowo opisujących odpowiedź immunologiczną na CIT; jednak dowody potwierdzające korzyści kliniczne są nieliczne. Badanie to jest ważne, ponieważ wykazuje pewną poprawę parametrów klinicznych u pacjentów na CIT i jednocześnie ICS w porównaniu do pacjentów na IT i jednocześnie ICS. Chociaż wydaje się to niewytłumaczalne, może to odzwierciedlać inny aspekt proponowanego ochronnego wpływu zwierząt w domu na chorobę atopową. To jest daleko poza zakresem tego raportu, ale podnosi intrygujące pytanie, czy astma wywołana przez kota była w jakiś sposób ochronna w odniesieniu do innych chorób alergicznych.
Ta hipoteza byłaby również wspierana przez fakt, że pacjenci z alergią na kota byli mniej prawdopodobne, aby otrzymywać inne ekstrakty. Alternatywnie, może to odzwierciedlać selekcję antygenów opartą na najbardziej prawdopodobnych antygenach powodujących objawy u danego pacjenta, ale interesujące jest to, że obie grupy, tak podobne na wiele sposobów, różniły się znacznie w innych antygenach, które były uważane za klinicznie istotne.
Klinicyści są powszechnie konfrontowani z właścicielami kotów, którzy są nieugięcie przeciwni eliminacji kota z ich środowiska domowego. Utrzymywanie się alergenów kota komplikuje leczenie wrażliwego na kota pacjenta z astmą. Alergen może być obecny przez kilka lat, nawet po usunięciu kota z otoczenia. Środki zapobiegawcze, takie jak mycie kotów, trzymanie kotów poza sypialnią i stosowanie filtracji powietrza mogą przynieść niewielkie korzyści. Nasze dane sugerują, że właściciele kotów na CIT radzą sobie równie dobrze jak inni pacjenci z astmą również poddawani immunoterapii, ale bez alergii na kota i silnych antygenów kota w ich domach. To sugeruje, że pacjenci mogą rzeczywiście bezpiecznie trzymać swoje koty, przynajmniej jeśli robią to w połączeniu z kursem immunoterapii alergenowej na antygen kota.
Kluczowym pytaniem jest, czy trzymanie kota spowoduje długotrwałe, nieodwracalne szkody, jak widać w innych modelach ekspozycji . Uszkodzenie nabłonka płucnego u pacjentów z astmą pozwala alergenom i innym toksynom na wytrącanie się w drogach oddechowych, zwiększając w ten sposób stan zapalny, co prowadzi do przebudowy dróg oddechowych. U myszy, przewlekła ekspozycja na roztocza kurzu domowego wykazała zaburzenie troficznej jednostki nabłonkowo-mezenchymalnej i zwiększoną produkcję szkodliwych białek mezenchymalnych w dużych drogach oddechowych. Istnieją również dowody na zwiększony poziom białek zapalnych i upregulacji genów remodelujących po ekspozycji na alergen, z utrzymywaniem się białek remodelujących przez co najmniej siedem dni. Kolejnym krokiem badawczym byłoby ustalenie, czy remodeling dróg oddechowych, proces patofizjologiczny o rosnącym znaczeniu, jest hamowany przez IT alergenów u pacjentów stosujących odpowiednie specyficzne IT.
W tym badaniu należy zwrócić uwagę na pewne ograniczenia. Autorzy byliby niedbali, gdyby nie zgłosili, że badanie to nie miało wystarczającej mocy obliczeniowej (69%), biorąc pod uwagę znaczące odkrycie, że astmatyczni pacjenci z CIT przyjmujący ICS częściej wymagają wizyty w gabinecie. Ponadto, pacjenci w grupie CIT rzadziej stosowali immunoterapię przeciw pyłkom, kurzowi/roztoczom i pleśniom w porównaniu z grupą porównawczą. Chociaż zasugerowaliśmy wewnętrzne różnice między grupami, można by sugerować, że grupy te nie są podobne pod innymi względami, niezwiązanymi z ekspozycją na kota i uczuleniem. Zdaniem autorów to nie liczba antygenów wybranych do immunoterapii świadczy o ciężkości choroby, ale raczej sama decyzja o podjęciu immunoterapii.
Markery reaktywności oskrzeli, w tym PC 20 w testach histaminowych i alergenowych, są często stosowane w ocenie wpływu immunoterapii na kontrolę astmy. Dane te nie były dostępne w naszym badaniu. Niemniej jednak, nasze zmienne wynikowe odzwierciedlały te powszechnie stosowane do oceny odpowiedzi klinicznej. Innym ograniczeniem, na które należy zwrócić uwagę, jest dobór uczestników do badania. Pacjenci uczuleni na koty mogą być bardziej zmotywowani do poddania się leczeniu, które ma na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa, że będą musieli wyeliminować ukochane zwierzę.
Idealnie, randomizowane, podwójnie ślepe badanie kontrolne z placebo lepiej wyjaśniłoby wpływ CIT na pacjentów uczulonych na koty. Jest mało prawdopodobne, aby takie badanie zostało podjęte. Jeśli chodzi o czas trwania koniecznego leczenia, wymagałoby ono kilku lat, przy czym połowa badanych otrzymywałaby placebo. W świetle dostępności immunoterapii podskórnej i danych dotyczących skuteczności w ogóle, a CIT w szczególności, rekrutacja pacjentów byłaby problematyczna, a koszty takiego badania mogłyby być trudne do uzasadnienia.
Z tego powodu wybraliśmy grupę porównawczą złożoną z osób o podobnych objawach i podobnym upośledzeniu astmy, ale u których alergia na kota nie odgrywała istotnej roli i którym nie podawano ekstraktu z kota. Wszyscy badani byli dokładnie obserwowani. Chociaż był to przegląd retrospektywny, wszyscy byli widziani i oceniani regularnie, a parametry wybrane do oceny były typu zwykle dobrze udokumentowanego w dokumentacji pacjenta.
4. Wnioski
Odkryliśmy, że astmatyczni pacjenci z alergią na kota i regularną ekspozycją na kota robią tak dobrze lub lepiej na CIT niż podobnie chorzy pacjenci z astmą otrzymujący immunoterapię alergenową, ale gdzie alergia na kota nie jest uważana za klinicznie ważną. Podczas gdy wykazano, że przewlekła ekspozycja na alergeny ma szkodliwy wpływ, w tym zwiększoną przebudowę dróg oddechowych, pacjenci z alergią na kota leczeni specyficznym CIT mogą być chronieni przed niekorzystnymi wynikami.
Podziękowania
Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, jest podziękowany za jego wskazówki dotyczące analizy statystycznej. Dr Bhavsar był wspierany przez Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.
