Abstract
Enteropatogene Escherichia coli (EPEC) er en almindelig årsag til vandig diarré hos børn i udviklingslandene og en sjældent forekommende årsag til betydelig diarré hos voksne patienter. EPEC-diarré, selv om den ikke er almindelig hos kræftpatienter, kan forårsage betydelig lidelse hos patienterne, og det antimikrobielle valg for denne tilstand i denne patientpopulation er ikke klart afgrænset i litteraturen. Vi rapporterer 3 tilfælde af EPEC-diarré hos kræftpatienter og diskuterer brugen af azithromycin til en vellykket behandling af disse patienter. Der blev set positive resultater ved brug af azithromycin hos vores to første patienter og ciprofloxacin hos vores tredje patient.
1. Indledning
Escherichia coli er den prototypiske colibakterie: en gramnegativ, fakultativt anaerob, laktosefermenterende stav. Enteropatogen Escherichia coli (EPEC) er en E. coli-stamme, der ikke producerer Shiga-toksin, og som forårsager diarré via en mekanisme med “fastgørelse og udslettelse” på enterocytternes overflade . EPEC er traditionelt forbundet med at forårsage alvorlig (og ofte dødelig) vandig diarré hos spædbørn i udviklingslandene samt hos voksne, der rejser til regioner, hvor bakteriel diarré er endemisk. Hos voksne viser EPEC-diarré sig som vandig diarré (undertiden ledsaget af opkastninger) i forbindelse med lav feber. Denne sygdom kan, hvis den ikke behandles, vare i op til 120 dage . Vi rapporterer 3 tilfælde af EPEC-diarré hos voksne kræftpatienter på et akademisk kræfthospital og diskuterer de antimikrobielle lægemidler, der anvendes til behandling af disse patienter.
2. Case Series
2.1. Case 1
Den første patient var en 55-årig kvinde med multipel myelom (status efter kemoterapi, autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation og strålebehandling). Patienten blev også indskrevet i et eksperimentelt forsøg med antimyelombehandling, efter at det var blevet konstateret, at hendes multiple myelom var i fremgang. To dage før præsentationen udviklede hun vandig diarré. Hun rapporterede, at hun for nylig havde været på besøg hos sine to børnebørn på 2 og 3 år, men at de ikke virkede syge. Den næste dag fik hun feber på helt op til 39,4 °C (103 °F) i forbindelse med kulderystelser. Den fysiske undersøgelse viste ingen abnormiteter. De laboratorieundersøgelser, der blev bestilt ved indlæggelsen, omfattede en komplet blodtælling (CBC), der viste et neutrofiltal på 1 220 celler pr. mikroliter (1,22 k/L). Et gastrointestinal (GI) panel af afføring afslørede tilstedeværelsen af både EPEC- og astrovirus-nukleinsyre. Efter konsultation med hospitalets infektionsmedicinske afdeling blev ciprofloxacin ændret til et 3-dages forløb med azithromycin. Den vandige diarré var fortsat, men patienten rapporterede en markant subjektiv forbedring efter afslutningen af azithromycin-kuren. Patienten blev i sidste ende udskrevet stabil og afebril med loperamid til kontrol af den tilbageværende diarré.
2.2. Tilfælde 2
Den anden patient var en 61-årig mand, der blev indlagt på hospitalet til induktionskemoterapi efter en nylig diagnose af akut myeloid leukæmi (AML). En CBC fra hospitalsdag 4 viste et neutrofiltal på 1,21 k/L. Den næste dag, hospitalsdag 5, fik han vandig diarré. En fysisk undersøgelse afslørede ingen abnormiteter. Et GI-panel af afføring afslørede EPEC. Der blev iværksat en 3-dages kur med azithromycin. Diarréen forsvandt, og patienten afsluttede en yderligere runde kemoterapi for sin AML. Patientens hospitalsforløb blev kompliceret af mucositis og pancytopeni med efterfølgende neutropenisk feber, men han blev i sidste ende udskrevet stabil, afebril og diarréfri efter 44 hospitalsdage.
2.3. Tilfælde 3
Den tredje patient var en 70-årig mand med en historie, der var signifikant for duodenalt gastrinom (med Zollinger-Ellison-syndrom), som blev præsenteret til evaluering på grund af 6 måneder med anfald af vandig diarré. Han blev oprindeligt diagnosticeret med et duodenalt gastrinom over 20 år før han blev præsenteret på vores klinik. Han blev behandlet på det tidspunkt med kirurgisk resektion af tumoren. Ved præsentationen viste den fysiske undersøgelse, at patienten ikke havde nogen tilsyneladende lidelse med et blødt, ikke ømt og ikke udspilet underliv. Det blev konstateret, at patienten havde et forhøjet serumgastrinniveau, og der blev foretaget en undersøgelse for tilbagefald af gastrinom. Øvre endoskopiske serier viste erosiv esophagitis og en lille duodenal polyp. Biopsi af den duodenale polyp afslørede en veldifferentieret neuroendokrin tumor, som blev bestemt til at være et gastrinom. GI-panelet i afføringen afslørede EPEC, og der blev påbegyndt ciprofloxacin. Patienten rapporterede, at hans diarré var forsvundet flere dage efter indførelsen af ciprofloxacin, og han gennemgik en vellykket kirurgisk fjernelse af det duodenale gastrinom.
3. Diskussion
Behandlingen af infektioner forårsaget af E. coli kan være en udfordring på grund af den omfattende og varierede lægemiddelresistens, der er rapporteret for denne organisme. Det er veletableret, at azithromycin har fremragende aktivitet mod enterotoxigene E. coli (ETEC) og enteroaggregative E. coli (EAEC), men der findes begrænsede kliniske data, der understøtter brugen af azithromycin mod EPEC . De nuværende retningslinjer anbefaler enten trimethoprim/sulfamethoxazol, norfloxacin eller ciprofloxacin til definitiv antibiotikabehandling af EPEC-diarré hos voksne . Data fra in vitro-undersøgelser viste imidlertid, at azithromycin havde en tilsvarende mindste hæmmende koncentration (MIC) mod EPEC som mod ETEC, enteroinvasiv E. coli (EIEC), enterohæmorrhagisk E. coli (EHEC), Salmonella spp. og Shigella spp. Desuden er der foruroligende nationale tendenser til stigende fluoroquinolonresistens, især blandt E. coli sekvenstype 131 (ST131) i den generelle hospitalsindlagte befolkning . Mere specifikt modtager op mod 80 % af de indlagte patienter med hæmatologiske maligniteter profylaktisk fluorokinolonbehandling . Derfor er der større sandsynlighed for, at kræftpatienter, især patienter med hæmatologiske maligniteter, har været udsat for fluorokinoloner og dermed er koloniseret eller inficeret med fluorokinolonresistente E. coli. Derfor kan azithromycin have særlig nytteværdi ved EPEC-diarré, der opstår hos patienter, som for nylig har været udsat for fluorokinoloner.
Azithromycin har desuden vist sig at reducere fækal bakterieudskillelse under diarréepisoder med enteroaggregativ E. coli (EAEC) . Det er plausibelt, at denne egenskab ved reduceret bakterieudskillelse også kan udvides til også at omfatte EPEC. Dette kan være vigtigt ud fra et institutionelt perspektiv for at forhindre spredning af EPEC-diarré blandt patienter på samme hospitalsafdeling.
En diskussion af bakteriel diarré ville ikke være komplet uden at diskutere den nylige udbredelse af omfattende GI-“paneler”, der er i stand til at påvise en bred vifte af organismer, som tidligere ikke kunne identificeres i kliniske omgivelser. Selv om disse værktøjer har en ubestridelig klinisk nytteværdi, er der blevet rejst spørgsmål i tilfælde, hvor disse paneler er positive for flere patogener . Da disse analyser på nuværende tidspunkt ikke er kvantificerbare, er det ofte uklart, om behandling er indiceret i tilfælde, hvor der påvises flere patogener samtidig. Endvidere kan udbredelsen af sådanne kulturuafhængige metoder dæmpe folkesundhedsindsatsen for at spore udbrud af diarrésygdomme og bestemme antimikrobiel modtagelighed .
Sammenfattende rapporterer vi 3 tilfælde af EPEC-diarré hos kræftpatienter. I både tilfælde 1 og 2 gav azithromycin en effektiv lindring af diarrésymptomer. Det er værd at bemærke, at vi mener, at vores første patient ikke oplevede fuldstændig opløsning af sin diarré på grund af astrovirus-koinfektionen. I tilfælde 3 blev der anvendt ciprofloxacin (i overensstemmelse med de gældende anbefalinger), og patienten oplevede en symptomlindring. I sidste ende bør azithromycin overvejes som et rimeligt alternativ til fluorkinoloner i behandlingen af vandig diarré af non-Clostridium difficile hos voksne kræftpatienter, især i scenarier, hvor patienten for nylig har været udsat for fluorkinoloner.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Autors bidrag
Alle forfattere har deltaget væsentligt i udarbejdelsen af dette manuskript og godkender dets indhold. Det endelige manuskript er blevet set og godkendt af alle forfattere.
