Abstract
L’Escherichia coli enteropatogeno (EPEC) è una causa comune di diarrea acquosa nei bambini del mondo in via di sviluppo e una causa infrequente di diarrea significativa nei pazienti adulti. EPEC diarrea, mentre non comunemente visto in pazienti con cancro, può causare disagio significativo per i pazienti, e la scelta antimicrobica per questa condizione in questa popolazione di pazienti non è chiaramente delineata nella letteratura. Riportiamo 3 casi di diarrea da EPEC in pazienti affetti da cancro e discutiamo l’uso dell’azitromicina per il trattamento di successo di questi pazienti. I risultati positivi sono stati visti durante l’utilizzo dell’azitromicina nei nostri primi due pazienti e della ciprofloxacina nel nostro terzo paziente.
1. Introduzione
Escherichia coli è il batterio coliforme prototipico: un bastoncino Gram-negativo, anaerobico facoltativo, che fermenta il lattosio. L’Escherichia coli enteropatogeno (EPEC) è un ceppo di E. coli non produttore della tossina Shiga che causa la diarrea attraverso un meccanismo di “attacco ed espulsione” sulla superficie degli enterociti. L’EPEC è tradizionalmente associato alla causa di diarrea acquosa grave (e spesso fatale) nei neonati nei paesi in via di sviluppo e negli adulti che viaggiano in regioni dove la diarrea batterica è endemica. Negli adulti, la diarrea da EPEC si presenta come diarrea acquosa (a volte associata a vomito) in associazione con una febbre di basso grado. Questa malattia, se non trattata, può persistere fino a 120 giorni. Riportiamo 3 casi di diarrea da EPEC in pazienti adulti affetti da cancro in un ospedale oncologico accademico e discutiamo i farmaci antimicrobici utilizzati per trattare questi pazienti.
2. Case Series
2.1. Caso 1
Il primo paziente era una donna di 55 anni con mieloma multiplo (status-post chemioterapia, trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche e radioterapia). La paziente è stata anche arruolata in un trial sperimentale di terapia antimieloma dopo che è stato determinato che il suo mieloma multiplo stava progredendo. Due giorni prima della presentazione, ha sviluppato una diarrea acquosa. Ha riferito che di recente era andata a trovare i suoi due nipoti, di 2 e 3 anni, ma non sembravano malati. Il giorno successivo, ha sviluppato febbri fino a 39,4°C associate a brividi. L’esame fisico non ha rivelato anomalie. Gli studi di laboratorio ordinati al momento dell’ammissione comprendevano un emocromo completo (CBC) che rivelava una conta dei neutrofili di 1.220 cellule per microlitro (1,22 k/L). Un pannello gastrointestinale (GI) delle feci ha rivelato la presenza di acido nucleico sia EPEC che astrovirus. Dopo aver consultato il servizio di malattie infettive dell’ospedale, la ciprofloxacina fu cambiata in un ciclo di 3 giorni di azitromicina. La diarrea acquosa persisteva, ma il paziente ha riportato un netto miglioramento soggettivo dopo il completamento del corso di azitromicina. La paziente è stata infine dimessa stabile e afebrile con loperamide per il controllo della sua diarrea residua.
2.2. Caso 2
Il secondo paziente era un uomo di 61 anni che è stato ammesso in ospedale per la chemioterapia di induzione a seguito di una recente diagnosi di leucemia mieloide acuta (AML). Un CBC del giorno 4 dell’ospedale ha rivelato una conta dei neutrofili di 1,21 k/L. Il giorno successivo, il giorno 5 dell’ospedale, ha sviluppato una diarrea acquosa. Un esame fisico non ha rivelato anomalie. Un pannello GI delle feci ha rivelato EPEC. Un corso di 3 giorni di azitromicina è stato iniziato. La diarrea si è risolta e il paziente ha finito un ulteriore ciclo di chemioterapia per la sua AML. Il decorso ospedaliero del paziente è stato complicato da mucosite e pancitopenia con successiva febbre neutropenica, ma alla fine è stato dimesso stabile, afebrile e senza diarrea dopo 44 giorni di ospedale.
2.3. Caso 3
Il terzo paziente era un uomo di 70 anni con una storia significativa per il gastrinoma duodenale (con la sindrome di Zollinger-Ellison) che ha presentato per la valutazione a causa di 6 mesi di attacchi di diarrea acquosa. Gli era stato originariamente diagnosticato un gastrinoma duodenale oltre 20 anni prima della sua presentazione presso la nostra struttura. All’epoca è stato trattato con una resezione chirurgica del tumore. Alla presentazione, l’esame fisico ha rivelato un paziente senza sofferenza apparente con un addome morbido, non teso e non disteso. Il paziente è stato trovato per avere un livello elevato della gastrina del siero e un workup per la ricorrenza del gastrinoma è stato effettuato. La serie endoscopica superiore ha dimostrato un’esofagite erosiva e un piccolo polipo duodenale. La biopsia del polipo duodenale ha rivelato un tumore neuroendocrino ben differenziato che è stato determinato essere un gastrinoma. Il pannello GI delle feci ha rivelato EPEC, ed è stata iniziata la ciprofloxacina. Il paziente ha riferito la risoluzione della sua diarrea diversi giorni dopo l’inizio della ciprofloxacina ed è stato sottoposto con successo alla rimozione chirurgica del gastrinoma duodenale.
3. Discussione
La gestione delle infezioni causate da E. coli può essere impegnativa a causa dell’ampia e varia resistenza ai farmaci riportata per questo organismo. È ben stabilito che l’azitromicina ha un’eccellente attività contro l’E. coli enterotossigenico (ETEC) e l’E. coli enteroaggregativo (EAEC), ma esistono dati clinici limitati che supportano l’uso dell’azitromicina contro l’EPEC. Le attuali linee guida raccomandano il trimetoprim/sulfametossazolo, la norfloxacina o la ciprofloxacina per la terapia antibiotica definitiva della diarrea da EPEC negli adulti. Tuttavia, i dati acquisiti da studi in vitro hanno rilevato che l’azitromicina ha una concentrazione minima inibitoria (MIC) contro EPEC simile a quella contro ETEC, E. coli enteroinvasivo (EIEC), E. coli enteroemorragico (EHEC), Salmonella spp. e Shigella spp. Inoltre, ci sono tendenze nazionali preoccupanti di aumento della resistenza al fluorochinolone, in particolare tra E. coli sequenza di tipo 131 (ST131) nella popolazione ospedaliera ricoverata generale. Più specificamente, oltre l’80% dei pazienti ospedalizzati con tumori ematologici maligni riceve una terapia profilattica con fluorochinolone. Per questo motivo, i pazienti oncologici, in particolare quelli con tumori ematologici, hanno maggiori probabilità di essere stati esposti ai fluorochinoloni e quindi di essere colonizzati o infettati da E. coli resistenti al fluorochinolone. Pertanto, l’azitromicina può avere un’utilità speciale per la diarrea EPEC che insorge in pazienti con una recente esposizione ai fluorochinoloni.
Azitromicina ha inoltre dimostrato di ridurre lo spargimento batterico fecale durante gli episodi diarroici con E. coli enteroaggregativo (EAEC). È plausibile che questa proprietà di ridotto spargimento batterico possa estendersi anche a EPEC. Questo può essere significativo dal punto di vista istituzionale per prevenire la diffusione della diarrea da EPEC tra i pazienti dello stesso reparto di degenza.
Una discussione sulla diarrea batterica non sarebbe completa senza discutere la recente proliferazione di “pannelli” GI completi che sono in grado di rilevare una vasta gamma di organismi precedentemente non identificabili in ambito clinico. Mentre questi strumenti hanno un’indiscutibile utilità clinica, sono state sollevate questioni nei casi in cui questi pannelli ritornano positivi per più patogeni. Poiché questi test attualmente mancano di quantificazione, spesso non è chiaro se il trattamento è indicato nei casi in cui vengono rilevati simultaneamente più patogeni. Inoltre, la proliferazione di tali metodi indipendenti dalla coltura può smorzare gli sforzi di salute pubblica per rintracciare i focolai di malattia diarroica e determinare la suscettibilità antimicrobica.
In conclusione, segnaliamo 3 casi di diarrea EPEC in pazienti con cancro. Sia nel caso 1 che nel caso 2, l’azitromicina ha fornito un efficace sollievo dei sintomi diarroici. Da notare che il nostro primo paziente non ha sperimentato la risoluzione completa della sua diarrea a causa della coinfezione da astrovirus. Nel caso 3, è stata usata la ciprofloxacina (come da raccomandazioni attuali), e il paziente ha sperimentato un sollievo sintomatico. In definitiva, l’azitromicina dovrebbe essere considerata un’alternativa ragionevole ai fluorochinoloni nel trattamento della diarrea acquosa non-Clostridium difficile in pazienti adulti affetti da cancro, soprattutto in scenari in cui il paziente ha avuto una recente esposizione ai fluorochinoloni.
Conflitti di interesse
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Contributi degli autori
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