Abstract
Enteropatogen Escherichia coli (EPEC) är en vanlig orsak till vattnig diarré hos barn i utvecklingsländerna och en sällsynt orsak till betydande diarré hos vuxna patienter. Även om EPEC-diarré inte är vanligt förekommande hos cancerpatienter kan den orsaka betydande lidande för patienterna, och valet av antimikrobiell behandling för detta tillstånd i denna patientgrupp är inte klart avgränsat i litteraturen. Vi rapporterar tre fall av EPEC-diarré hos cancerpatienter och diskuterar användningen av azitromycin för framgångsrik behandling av dessa patienter. Positiva resultat sågs vid användning av azitromycin hos våra två första patienter och ciprofloxacin hos vår tredje patient.
1. Introduktion
Escherichia coli är den prototypiska koliforma bakterien: en gramnegativ, fakultativt anaerob, laktosfermenterande stav. Enteropatogen Escherichia coli (EPEC) är en E. coli-stam som inte producerar shigatoxin och som orsakar diarré via en mekanism för att fästa och utplåna på enterocyternas yta. EPEC förknippas traditionellt med att orsaka allvarlig (och ofta dödlig) vattnig diarré hos spädbarn i utvecklingsländerna och hos vuxna som reser till regioner där bakteriell diarré är endemisk. Hos vuxna visar sig EPEC-diarré som vattnig diarré (ibland i samband med kräkningar) i samband med låg feber. Om sjukdomen inte behandlas kan den bestå i upp till 120 dagar. Vi rapporterar 3 fall av EPEC-diarré hos vuxna cancerpatienter på ett akademiskt cancersjukhus och diskuterar de antimikrobiella läkemedel som använts för att behandla dessa patienter.
2. Fallserier
2.1. Fall 1
Den första patienten var en 55-årig kvinna med multipelt myelom (status efter kemoterapi, autolog hematopoetisk stamcellstransplantation och strålbehandling). Patienten skrevs också in i en experimentell prövning av antimyelombehandling efter att det konstaterats att hennes multipla myelom fortskred. Två dagar innan hon presenterades fick hon vattnig diarré. Hon rapporterade att hon nyligen hade besökt sina två barnbarn, 2 och 3 år gamla, men att de inte verkade sjuka. Nästa dag fick hon feber på upp till 39,4 °C (103 °F) i samband med frossa. Den fysiska undersökningen visade inga avvikelser. Laboratorieundersökningar som beställdes vid intagningen omfattade en komplett blodstatus (CBC) som visade ett neutrofilantal på 1 220 celler per mikroliter (1,22 k/L). En gastrointestinal (GI) panel av avföring avslöjade förekomsten av både EPEC och astrovirus nukleinsyra. Efter samråd med sjukhusets infektionssjukvård ändrades ciprofloxacin till en 3-dagars kur med azitromycin. Den vattniga diarrén kvarstod, men patienten rapporterade en markant subjektiv förbättring efter avslutad azitromycin-kur. Patienten skrevs slutligen ut stabil och afebril med loperamid för kontroll av hennes kvarvarande diarré.
2.2. Fall 2
Den andra patienten var en 61-årig man som togs in på sjukhuset för induktionskemoterapi efter en färsk diagnos av akut myeloisk leukemi (AML). En CBC från sjukhusets dag 4 visade ett neutrofilantal på 1,21 k/L. Nästa dag, sjukhusdag 5, fick han vattnig diarré. En fysisk undersökning visade inga avvikelser. En GI-panel av avföringen avslöjade EPEC. En 3-dagars kur med azitromycin inleddes. Diarrén försvann och patienten avslutade ytterligare en omgång kemoterapi för sin AML. Patientens sjukhusförlopp komplicerades av mukosit och pancytopeni med efterföljande neutropenisk feber, men han skrevs så småningom ut stabil, afebril och diarréfri efter 44 sjukhusdagar.
2.3. Fall 3
Den tredje patienten var en 70-årig man med en historia som var signifikant för duodenalt gastrinom (med Zollinger-Ellison-syndrom) som presenterades för utvärdering på grund av 6 månaders anfall av vattnig diarré. Han hade ursprungligen diagnostiserats med ett duodenalt gastrinom mer än 20 år innan han presenterades på vår anläggning. Han behandlades då med kirurgisk resektion av tumören. Vid den fysiska undersökningen visade det sig att patienten inte hade något uppenbart lidande och att buken var mjuk, inte öm och inte utspänd. Det konstaterades att patienten hade en förhöjd serumgastrinnivå, och en utredning för gastrinomrecidiv utfördes. Övre endoskopiska serier visade erosiv esofagit och en liten duodenalpolyp. Biopsi av duodenalpolypen visade en väldifferentierad neuroendokrin tumör som bestämdes vara ett gastrinom. GI-panelen i avföringen avslöjade EPEC, och ciprofloxacin påbörjades. Patienten rapporterade att hans diarré försvann flera dagar efter att ciprofloxacin påbörjats och genomgick ett framgångsrikt kirurgiskt avlägsnande av det duodenala gastrinomet.
3. Diskussion
Hanteringen av infektioner orsakade av E. coli kan vara en utmaning på grund av den omfattande och varierande läkemedelsresistens som rapporterats för denna organism. Det är väl etablerat att azitromycin har utmärkt aktivitet mot enterotoxigena E. coli (ETEC) och enteroaggregativa E. coli (EAEC), men det finns begränsade kliniska data som stöder användningen av azitromycin mot EPEC . I nuvarande riktlinjer rekommenderas antingen trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacin eller ciprofloxacin för definitiv antibiotikabehandling av EPEC-diarré hos vuxna . Uppgifter från in vitro-studier visar dock att azitromycin har en liknande lägsta hämmande koncentration (MIC) mot EPEC som mot ETEC, enteroinvasiv E. coli (EIEC), enterohemorragisk E. coli (EHEC), Salmonella spp. och Shigella spp. Dessutom finns det oroväckande nationella tendenser till ökad fluorokinolonresistens, särskilt bland E. coli sekvenstyp 131 (ST131) i den allmänna sjukhuspopulationen . Mer specifikt får uppemot 80 % av de patienter med hematologiska maligniteter på sjukhus profylaktisk fluorokinolonbehandling . Av denna anledning är det mer sannolikt att cancerpatienter, särskilt de med hematologiska maligniteter, har exponerats för fluorokinoloner och därmed är koloniserade eller infekterade med fluorokinolonresistenta E. coli. Därför kan azitromycin vara särskilt användbart vid EPEC-diarré som uppstår hos patienter som nyligen exponerats för fluorokinoloner.
Azitromycin har dessutom visat sig minska den fekala bakterieutsöndringen under diarréepisoder med enteroaggregativ E. coli (EAEC) . Det är troligt att denna egenskap av minskad bakterieutsöndring kan utsträckas till EPEC också. Detta kan vara betydelsefullt ur ett institutionellt perspektiv för att förhindra spridning av EPEC-diarré bland patienter på samma avdelning för slutenvård.
En diskussion om bakteriell diarré skulle inte vara fullständig utan att diskutera den senaste tidens spridning av heltäckande GI-”paneler” som kan detektera ett brett spektrum av organismer som tidigare var oidentifierbara i den kliniska miljön. Även om dessa verktyg har en obestridlig klinisk nytta har frågor väckts i de fall då dessa paneler är positiva för flera patogener. Eftersom dessa tester för närvarande saknar kvantifiering är det ofta oklart om behandling är indicerad i fall där flera patogener upptäcks samtidigt. Vidare kan spridningen av sådana odlingsoberoende metoder dämpa folkhälsoarbetet för att spåra utbrott av diarrésjukdomar och bestämma antimikrobiell känslighet .
Slutsatsen är att vi rapporterar tre fall av EPEC-diarré hos cancerpatienter. I både fall 1 och fall 2 gav azitromycin effektiv lindring av diarrésymtom. Noterbart är att vi tror att vår första patient inte upplevde fullständig upplösning av sin diarré på grund av astroviruscoinfektionen. I fall 3 användes ciprofloxacin (enligt gällande rekommendationer), och patienten upplevde en symtomlindring. I slutändan bör azitromycin övervägas som ett rimligt alternativ till fluorokinoloner vid behandling av icke-Clostridium difficile vattnig diarré hos vuxna cancerpatienter, särskilt i scenarier där patienten nyligen har exponerats för fluorokinoloner.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.
Författarnas bidrag
Alla författare har deltagit i betydande grad i skrivandet av detta manuskript och godkänner dess innehåll. Det slutliga manuskriptet har setts och godkänts av alla författare.
