Abstract
Enteropathogenic Escherichia coli（EPEC）は発展途上国の小児では水様性下痢の原因としてよく知られているが，成人では重大な下痢の原因となることはまれである． EPEC下痢症は，癌患者にはあまり見られないが，患者に大きな苦痛を与える可能性があり，この患者集団におけるこの症状に対する抗菌薬の選択は，文献上明確にはされていない。 我々は，がん患者におけるEPEC下痢症の3例を報告し，これらの患者の治療を成功させるためのアジスロマイシンの使用について考察した． 最初の2例ではazithromycin，3例ではciprofloxacinを使用し，良好な治療成績が得られた。 Introduction
Escherichia coliは、グラム陰性、通性嫌気性、乳糖発酵性の桿菌で、典型的な大腸菌群である。 腸管病原性大腸菌（EPEC）は、志賀毒素を産生しない大腸菌で、腸管細胞の表面で「付着・排出」機構を介して下痢を引き起こします。 EPECは従来から、発展途上国の乳幼児や、細菌性下痢が流行している地域に旅行した成人に、重篤な（しばしば致死的な）水様性下痢を引き起こすとされています。 成人の場合、EPEC 下痢症は微熱を伴う水様性下痢（時に嘔吐を伴う）を呈します。 この疾患は未治療の場合，最長で120日ほど続くことがある。 本稿では，がん専門病院において成人がん患者がEPEC下痢症を発症した3症例を報告し，治療に使用した抗菌薬について解説する。 症例1
最初の患者は55歳女性で、多発性骨髄腫（状態-化学療法、自家造血幹細胞移植、放射線療法）であった。 この患者は、多発性骨髄腫が進行していると判断され、抗骨髄腫療法の実験的試験にも登録された。 来院の2日前に水様性下痢を発症した。 最近、2歳と3歳の孫と一緒に遊びに行ったが、体調が悪いようには見えなかったと報告した。 翌日，悪寒を伴う 103°F（39.4℃）の高熱が出現した． 身体検査では異常は認められなかった。 入院時に行われた臨床検査では、全血球計算（CBC）で好中球数が1,220個/マイクロリットル（1.22 k/L）であったことが判明しました。 便の消化管（GI）パネルで、EPECとアストロウイルスの核酸が検出された。 病院感染症科と相談の上，ciprofloxacinからazithromycinの3日間コースに変更した． 水様性下痢は持続したが，アジスロマイシンの投与終了後に自覚症状の著明な改善を認めた． 患者は最終的に安定した状態で退院し、残存する下痢をコントロールするためにロペラミドを服用して無熱となった
2.2. 症例2
2例目の患者は61歳男性で、最近急性骨髄性白血病（AML）と診断され、導入化学療法のために入院していた。 入院4日目のCBCで好中球数は1.21k/Lであった。 翌5日目に水様性下痢を発症した。 身体検査では異常なし。 便のGIパネルでEPECが検出された。 アジスロマイシンの3日間投与が開始された． 下痢は治まり，患者はAMLに対する化学療法の追加ラウンドを終了した． その後，粘膜炎と汎血球減少，好中球減少熱を合併したが，44日間の入院で下痢もなく，安定して退院した。 症例3
3例目は、十二指腸ガストリノーマ（ゾリンジャー・エリソン症候群）の既往がある70歳男性で、6ヶ月間の水様性下痢のため受診されました。 当院受診の20年以上前に十二指腸ガストリノーマと診断された。 当時は外科的切除で治療を受けていた。 身体所見では、腹部は軟らかく、圧痛はなく、歪みもない状態であった。 血清ガストリン値上昇を認め，ガストリノーマ再発の可能性を検討した． 上部内視鏡検査では，びらん性食道炎と小さな十二指腸ポリープが認められた． 十二指腸ポリープの生検で高分化型神経内分泌腫瘍を認め、ガストリノーマと判定された。 便GIパネルからEPECが検出され，ciprofloxacinの投与を開始した． 患者はシプロフロキサシン投与開始数日後に下痢が消失し、十二指腸ガストリノーマの摘出手術に成功した。 議論
大腸菌による感染症の管理は、本菌の広範囲かつ多様な薬剤耐性が報告されており、困難な場合がある。 アジスロマイシンが腸管毒素原性大腸菌（ETEC）および腸管凝集性大腸菌（EAEC）に対して優れた活性を有することはよく知られているが，EPECに対するアジスロマイシンの使用を支持する臨床データは限られている。 現在のガイドラインでは、成人の EPEC 下痢症に対する最終的な抗生物質療法として、トリメトプリム／スルファメトキサゾール、ノルフロキサシン、またはシプロフロキサシンのいずれかを推奨しています。 しかし，in vitro 試験で得られたデータによると，アジスロマイシンは EPEC に対して，ETEC，腸管侵入性大腸菌（EIEC），腸管出血性大腸菌（EHEC），サルモネラ菌，赤痢菌に対するのと同様の最小阻害濃度（MIC）を有していることが判明した． さらに、フルオロキノロン耐性、特に一般入院患者における大腸菌配列タイプ131（ST131）耐性が増加しているという厄介な全国的な傾向があります。 特に、血液学的悪性腫瘍の入院患者の 80% 以上が予防的なフルオロキノロン療法を受けています。 このため、がん患者、特に血液学的悪性腫瘍の患者は、フルオロキノロンに曝露されている可能性が高く、フルオロキノロン耐性大腸菌にコロニー形成または感染している可能性がある。 したがって、アジスロマイシンは、フルオロキノロンに最近曝露した患者に生じるEPEC下痢症に特に有用であると考えられる。
アジスロマイシンはさらに、腸内凝集性大腸菌（EAEC）による下痢エピソード中の糞便細菌排出を減らすことが示されてきた。 この菌の排出を抑える性質は，EPECにも適用される可能性があると考えられる。 このことは、同じ病棟に入院している患者間でEPEC下痢症が蔓延することを防ぐという観点から、重要な意味を持つと考えられる。 これらのツールが臨床的に有用であることは論を待たないが、これらのパネルが複数の病原体に対して陽性となるケースには疑問が投げかけられている。 これらのアッセイには定量性がないため、複数の病原体が同時に検出された場合、治療が必要なのかどうかが不明確なことが多い。 さらに、このような培養に依存しない方法の普及は、下痢性疾患のアウトブレイクを追跡し、抗菌薬感受性を判定する公衆衛生上の努力を低下させる可能性がある。 症例1，2ともにazithromycinが有効であり，下痢症状を軽減することができた。 ただし，1例目はアストロウイルスとの重複感染により下痢が完全には治まらなかったと思われる． 3例目ではciprofloxacinが使用され（現行の推奨通り），症状は緩和された． 最終的には、成人がん患者の非クロストリジウム・ディフィシル性の水様性下痢の治療において、特に患者が最近フルオロキノロンに曝露したシナリオでは、フルオロキノロンに代わる妥当な選択肢としてアジスロマイシンを検討すべきです。
利益相反
著者らは本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。
著者の貢献
すべての著者がこの原稿の執筆に大きく参加し、その内容を承認している。 最終原稿はすべての著者が見て承認している。
