Abstract
La Escherichia coli enteropatógena (EPEC) es una causa común de diarrea acuosa en niños del mundo en desarrollo y una causa poco frecuente de diarrea significativa en pacientes adultos. La diarrea por EPEC, aunque no es frecuente en los pacientes con cáncer, puede causar un malestar significativo a los pacientes, y la elección de antimicrobianos para esta condición en esta población de pacientes no está claramente delineada en la literatura. Se presentan 3 casos de diarrea por EPEC en pacientes con cáncer y se discute el uso de azitromicina para el tratamiento exitoso de estos pacientes. Se observaron resultados positivos al utilizar azitromicina en nuestros dos primeros pacientes y ciprofloxacina en nuestro tercer paciente.
1. Introducción
Escherichia coli es la bacteria coliforme prototípica: un vástago Gram negativo, facultativamente anaerobio y fermentador de la lactosa. La Escherichia coli enteropatógena (EPEC) es una cepa de E. coli no productora de toxina Shiga que causa diarrea mediante un mecanismo de «fijación y borrado» en la superficie de los enterocitos. La EPEC se asocia tradicionalmente a la causa de diarreas acuosas graves (y a menudo mortales) en lactantes del mundo en desarrollo, así como en adultos que viajan a regiones donde la diarrea bacteriana es endémica. En los adultos, la diarrea por EPEC se presenta como una diarrea acuosa (a veces asociada a vómitos) en asociación con una fiebre baja. Esta enfermedad, si no se trata, puede persistir hasta 120 días. Informamos de 3 casos de diarrea por EPEC en pacientes adultos con cáncer en un hospital oncológico académico y discutimos los fármacos antimicrobianos utilizados para tratar a estos pacientes.
2. Serie de casos
2.1. Caso 1
El primer paciente era una mujer de 55 años con mieloma múltiple (estado-post quimioterapia, trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas y radioterapia). La paciente también estaba inscrita en un ensayo experimental de terapia antimieloma después de que se determinara que su mieloma múltiple estaba progresando. Dos días antes de la presentación, desarrolló una diarrea acuosa. Informó de que había visitado recientemente a sus dos nietos, de 2 y 3 años, pero que no parecían estar enfermos. Al día siguiente, desarrolló una fiebre de hasta 39,4°C asociada a escalofríos. La exploración física no reveló ninguna anomalía. Los estudios de laboratorio solicitados al ingreso incluyeron un recuento sanguíneo completo (CBC) que reveló un recuento de neutrófilos de 1.220 células por microlitro (1,22 k/L). Un panel gastrointestinal (GI) de heces reveló la presencia tanto de EPEC como de ácido nucleico de astrovirus. Tras consultar con el servicio de enfermedades infecciosas del hospital, se cambió la ciprofloxacina por un tratamiento de 3 días de azitromicina. La diarrea acuosa persistió, pero la paciente informó de una notable mejoría subjetiva tras completar el tratamiento con azitromicina. La paciente fue finalmente dada de alta estable y afebril con loperamida para el control de su diarrea residual.
2.2. Caso 2
El segundo paciente era un varón de 61 años que ingresó en el hospital para recibir quimioterapia de inducción tras un diagnóstico reciente de leucemia mieloide aguda (LMA). Un hemograma del día 4 del hospital reveló un recuento de neutrófilos de 1,21 k/L. Al día siguiente, el día 5 del hospital, desarrolló una diarrea acuosa. El examen físico no reveló ninguna anormalidad. Un panel GI de heces reveló EPEC. Se inició un tratamiento de 3 días con azitromicina. La diarrea se resolvió y el paciente terminó una ronda adicional de quimioterapia para su LMA. El curso hospitalario del paciente se complicó con mucositis y pancitopenia con fiebre neutropénica posterior, pero finalmente fue dado de alta estable, afebril y sin diarrea después de 44 días de hospitalización.
2.3. Caso 3
El tercer paciente era un varón de 70 años con antecedentes significativos de gastrinoma duodenal (con síndrome de Zollinger-Ellison) que se presentó para su evaluación debido a 6 meses de episodios de diarrea acuosa. Se le diagnosticó originalmente un gastrinoma duodenal más de 20 años antes de su presentación en nuestro centro. Fue tratado en ese momento con resección quirúrgica del tumor. En el momento de la presentación, el examen físico reveló que el paciente no estaba aparentemente angustiado, con un abdomen blando, no sensible y no distendido. Se encontró que el paciente tenía un nivel elevado de gastrina en suero, y se realizó un estudio de recurrencia de gastrinoma. La serie endoscópica superior demostró una esofagitis erosiva y un pequeño pólipo duodenal. La biopsia del pólipo duodenal reveló un tumor neuroendocrino bien diferenciado que se determinó que era un gastrinoma. El panel GI de heces reveló EPEC, y se comenzó a administrar ciprofloxacino. El paciente informó de la resolución de su diarrea varios días después de iniciar la ciprofloxacina y fue sometido con éxito a la extirpación quirúrgica del gastrinoma duodenal.
3. Discusión
El manejo de las infecciones causadas por E. coli puede ser un reto debido a la amplia y variada resistencia a los fármacos reportada para este organismo. Está bien establecido que la azitromicina tiene una excelente actividad contra la E. coli enterotoxigénica (ETEC) y la E. coli enteroagregante (EAEC), pero existen pocos datos clínicos que apoyen el uso de azitromicina contra la EPEC . Las directrices actuales recomiendan trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina o ciprofloxacina para el tratamiento antibiótico definitivo de la diarrea por EPEC en adultos. Sin embargo, los datos adquiridos de estudios in vitro encontraron que la azitromicina tenía una concentración inhibitoria mínima (CIM) similar contra EPEC que contra ETEC, E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC), Salmonella spp. y Shigella spp. . Además, existen tendencias nacionales preocupantes de aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas, en particular entre la secuencia de E. coli tipo 131 (ST131) en la población hospitalaria general. Más concretamente, más del 80% de los pacientes hospitalizados con neoplasias hematológicas reciben un tratamiento profiláctico con fluoroquinolonas. Por esta razón, los pacientes con cáncer, especialmente los que padecen neoplasias hematológicas, tienen más probabilidades de haber estado expuestos a las fluoroquinolonas y, por tanto, de estar colonizados o infectados por E. coli resistente a las fluoroquinolonas. Por lo tanto, la azitromicina puede tener una utilidad especial para la diarrea por EPEC que surge en pacientes con una exposición reciente a las fluoroquinolonas.
Además, se ha demostrado que la azitromicina reduce la excreción bacteriana fecal durante los episodios diarreicos con E. coli enteroagregante (EAEC). Es plausible que esta propiedad de reducción de la excreción bacteriana se extienda también a la EPEC. Esto puede ser importante desde una perspectiva institucional para evitar la diseminación de la diarrea por EPEC entre los pacientes de la misma sala de hospitalización.
Una discusión sobre la diarrea bacteriana no estaría completa sin discutir la reciente proliferación de «paneles» GI integrales que son capaces de detectar una amplia gama de organismos previamente no identificables en el entorno clínico. Aunque estas herramientas tienen una utilidad clínica indiscutible, se han planteado preguntas en los casos en que estos paneles dan resultados positivos para múltiples patógenos. Dado que estos ensayos carecen actualmente de cuantificación, a menudo no está claro si el tratamiento está indicado en los casos en los que se detectan múltiples patógenos simultáneamente. Además, la proliferación de estos métodos independientes de los cultivos puede frenar los esfuerzos de la sanidad pública para rastrear los brotes de enfermedades diarreicas y determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos.
En conclusión, informamos de 3 casos de diarrea por EPEC en pacientes con cáncer. Tanto en el caso 1 como en el 2, la azitromicina proporcionó un alivio eficaz de los síntomas diarreicos. Cabe destacar que creemos que nuestra primera paciente no experimentó una resolución completa de su diarrea debido a la coinfección por astrovirus. En el caso 3, se utilizó ciprofloxacino (según las recomendaciones actuales), y la paciente experimentó un alivio sintomático. En definitiva, la azitromicina debe considerarse como una alternativa razonable a las fluoroquinolonas en el tratamiento de la diarrea acuosa no causada por Clostridium difficile en pacientes adultos con cáncer, especialmente en escenarios en los que el paciente ha tenido una exposición reciente a las fluoroquinolonas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Contribuciones de los autores
Todos los autores han participado significativamente en la redacción de este manuscrito y aprueban su contenido. El manuscrito final ha sido visto y aprobado por todos los autores.
