[Fuld tekst] Udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse og dysgrafi: tegn og symptomer | NDT

Introduktion

Udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse (DCD) eller dyspraksi? En dårlig skribent eller et barn med udviklingsdysgrafi? De mange forskellige navne, der er blevet foreslået, nogle gange med forskellige diagnosekriterier, understreger den vaghed og upræcision, der omgiver disse lidelser på tværs af forskellige fagområder og fagfolk (læger, psykologer, kliniske og eksperimentelle forskere osv.). Hvad er kendetegnende for børn med disse forstyrrelser? Hvor almindelige er de, og hvilke behandlinger kan anbefales? Selv om nogle undersøgelser har forsøgt at afgrænse disse to nært beslægtede motoriske forstyrrelser og betragte dem som spejlbilleder af hinanden, er der så vidt vides ingen, der samtidig og sammenlignende har rapporteret om deres diagnose og rehabilitering. I denne oversigt har vi derfor sat os for at redegøre for tegn og symptomer, diagnose og rehabilitering af DCD samt dysgrafi, som fortsat får alt for lidt opmærksomhed fra forskere og klinikere.

Tegn og symptomer

Præsentation

I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) kommer DCD under overskriften Neurodevelopmental Disorders sammen med intellektuelle handicaps, kommunikationsforstyrrelser, autismespektrumforstyrrelser, opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelser (ADHD), specifikke indlæringsforstyrrelser, motoriske forstyrrelser og andre neurodevelopmental disorders.1 Den er klassificeret som en motorisk lidelse sammen med stereotypisk bevægelsesforstyrrelse og tic-forstyrrelser. DCD er karakteriseret ved en markant forringelse af den psykomotoriske udvikling og de perceptuelle-motoriske evner hos børn med bevarede intellektuelle evner, uden at der er fysiske, sensoriske eller neurologiske abnormiteter. Ikke desto mindre fører disse forstyrrelser i den psykomotoriske udvikling til mangler i indlæring og udførelse af koordinerede motoriske færdigheder (både grov- og finmotoriske), som har negative konsekvenser for aktiviteter i dagligdagen (ADL), især skoleindlæring.

Prævalens

Den anslåede prævalens af DCD varierer alt efter de forskellige undersøgelser (afhængigt af definitionen, cut-off score og den undersøgte population). Lingam et al. fandt en prævalens på 1,8 % i deres undersøgelse blandt 6 990 børn i alderen 7-8 år i Det Forenede Kongerige, men dette tal steg til 4,9 % (n=341), da de også tog hensyn til børn med sandsynlig DCD (score mellem den 5. og 15. percentil).2 Andre undersøgelser har rapporteret lignende prævalenser på 6,9 % eller 4,3 %.3,4 Longitudinale undersøgelser viser, at DCD fortsætter ind i voksenalderen.5 Geuze rapporterede en prævalens på 2,8 % i en kohorte af 468 studerende i alderen 19-23 år i Tyskland.6 Der er en mandlig overvægt, der varierer fra 2:1 til 3:1.2,7

Varslingstegn og kliniske udtryk for DCD

Den begyndende DCD forekommer tidligt i barndommen (før barnet kommer i folkeskolen). Rækkevidden af udviklingsmæssige mangler varierer fra meget specifikke begrænsninger til generel forringelse af motoriske færdigheder.

De motoriske tegn, som man støder på ved DCD, omfatter vanskeligheder med at udføre koordinerede motoriske handlinger og fin- og grovmotoriske forstyrrelser, hvilket resulterer i klodsethed, langsommelighed og upræcise motoriske præstationer. Personer med DCD kan derfor udvise mangler i postural kontrol (hypotoni eller hypertoni, umoden distal kontrol, dårlig statisk og dynamisk balance osv.), sensomotorisk koordination og motorisk indlæring (motorisk planlægning, indlæring af nye bevægelser, tilpasning til forandringer osv.).

Visse ADL’er kan påvirkes af denne lidelse, afhængigt af individets alder. Børn, der kommer i børnehave, viser en mærkelig gang, har problemer med at tage tøj på (knapper, snørebånd) og med at bruge bestik og service (ske, kop), dårlige tegne- eller malefærdigheder, klodset brug af saks og problemer med at køre på trehjulet cykel eller trehjulet cykel. I folkeskolen har de problemer med at skrive, tegne og bruge sakse, og de udviser klodsethed i boldspil.8,9 I gymnasiet har de fortsat problemer med håndskrift eller maskinskrivning.10,11 På grund af disse vanskeligheder i skolen vælger de ofte fag, der er beregnet til elever med et lavere handicap.12,13 De mister gradvist motivationen og oplever gentagne fiaskoer, hvilket gør det betydeligt vanskeligere for dem at få adgang til videregående uddannelser og prestigefyldte erhverv.14-16

Dertil kommer, at de generelt er dårlige til sport og har en tendens til at undgå sportsaktiviteter og andre former for fysisk aktivitet.17 De har derfor en øget risiko for sundhedsproblemer som overvægt, fedme og hjerte-kar-sygdomme.18-21

En lang række problemer kan fortsætte hos voksne med DCD, som påvirker deres bevægelse, mobilitet, visuomotoriske færdigheder og håndskrift. De udviser dårligere motoriske præstationer (med hensyn til manuel fingerfærdighed, balance, dobbeltarbejde, boldfærdigheder, reaktionstid osv.) og er normalt langsommere og mere variable end jævnaldrende,16,22-24 hvilket gør det sværere for dem at tilegne sig væsentlige sociale færdigheder.14

Endeligt kan både børn og voksne udvise tilknyttede adfærdsmæssige problemer. De kan have følelsesmæssige, sociale og affektive vanskeligheder og løber en øget risiko for mentale sundhedsproblemer: ængstelig eller depressiv symptomatologi, dårligt selvværd, mobning og ensomhed.11,25-30 Skoleoplevelsen for børn med DCD spiller en stor rolle for udviklingen af sådanne mentale sundhedsproblemer.30-32

Sammen har disse symptomer en stor indvirkning på børns og voksnes dagligdag, da de har tendens til lavere sundhedsrelateret livskvalitet, autonomi, fysisk og psykisk velbefindende osv.33-35

Dysgrafi i DCD

Ud over de heterogene motoriske underskud oplever omkring halvdelen af alle børn med DCD vanskeligheder med at lære at skrive.36 Håndskriftfærdigheder er en social forudsætning for kommunikation. Når børn ikke formår at udvikle en effektiv håndskrift, kan deres akademiske succes blive alvorligt påvirket. Derfor er diagnosen dysgrafi vigtig af to grunde: 1) håndskriftsvanskeligheder kan ikke løses uden intervention, og 2) intervention synes at være effektiv til rehabilitering af dysgrafi.37

I henhold til den klare og præcise definition foreslået af Hamstra-Bletz og Blöte er dysgrafi en forstyrrelse i produktionen af skriftsprog, der er relateret til skrivemekanikken.36 Symptomatologien ved dysgrafi er ret heterogen og afhænger af både biologiske (motorisk modning med alder og køn, typen af motoriske underskud i forbindelse med DCD og potentiel komorbiditet med dysleksi og/eller ADHD) og sociale (skrivevaner) faktorer. Håndskriftforstyrrelser kan forekomme ved skolestart og påvirke bogstavdannelsen og efterfølgende forhindre børn i at skrive ord hurtigt og uden for stor variation mellem og inden for bogstaverne.38

De håndskriftvariabler, der påvirkes af dysgrafi, kan vedrøre produktet (dvs. læseligheden af det skrevne spor), processen (dvs. den bevægelse, der genererer sporet) eller begge dele.39 Der er udviklet mange metoder til at vurdere håndskrift, hvoraf de vigtigste fokuserer på læselighed og hastighed. Det skal bemærkes, at forholdet mellem produkt og proces ikke er direkte: et læseligt spor kan skrives på bekostning af hurtige og flydende bevægelser, mens en hurtig og flydende bevægelse på samme måde kan give et ulæseligt spor. En balance mellem hastighed og nøjagtighed er således nødvendig for at beherske håndskriftsfærdigheder.

Med hensyn til produktet kan flere rumlige variabler påvirke læsbarheden. For det første kan bogstavidentifikationen påvirkes af manglende respekt for den relative størrelse af dets komponentstreger, et forkert antal streger (manglende eller ekstra streger) eller en forkert orientering eller krumning af disse streger. For det andet kan læsbarheden af ord blive påvirket af vanskeligheder med afstanden mellem bogstaverne (for langt fra hinanden eller overlejret) eller bogstavernes højde. For det tredje kan sætningsproduktionen påvirkes af et problem med afstanden mellem ord og manglende evne til at skrive i en lige linje eller overholde margenen.

Med hensyn til processen kan dårlig kontrol over de kinematiske og dynamiske variabler forstyrre håndskriftsbevægelser. For det første skal der på skribentens niveau tages hensyn til håndstilling, pennegrebskraft og pennehældning. For det andet kan dysgrafisk skrivning på pennens niveau skyldes uhensigtsmæssigt pennetryk, forkert gennemsnitshastighed (for hurtigt/langsomt), unormale udsving i hastighed og/eller stop, for mange/længere løft eller overdimensionerede bevægelser svarende til makrografi40 .-42 Det skal bemærkes, at tendensen hos nogle børn med dysgrafi til at skrive færre ord inden for et givet tidsrum bedre kan forklares med makrografi end med en lavere produktionshastighed i sig selv.43,44 Alle ovennævnte vanskeligheder påvirker ikke kun håndskriftspræstationen, men også skribenten, for hvem denne aktivitet fortsat er en kamp og undertiden kan være en kilde til fysiske smerter på grund af krampe. Det er derfor ikke overraskende, at skriveforstyrrelser har konsekvenser for motivation og selvværd.

Diagnosticering

Hvorfor?

Hvor vi tager fat på de nærmere detaljer omkring diagnosticering af DCD, er det vigtigt at diskutere nytten af at gøre det. Selv uden en diagnose indser forældre, familiemedlemmer, nære venner eller lærere hurtigt, at der er noget galt i barnets udvikling, og de behøver ikke at vide, at de motoriske vanskeligheder skyldes DCD, for at foretage de nødvendige justeringer. Diagnosen DCD kan dog give adgang til pædagogiske strategier. Børn, der har fået en formel og præcis diagnose, har større sandsynlighed for at klare sig godt i hjemmet og i skolen, hvis disse miljøer er blevet tilpasset i overensstemmelse hermed. De sekundære konsekvenser af DCD (angst, depression, social tilbagetrækning, tab af selvtillid eller selvværd) kan derfor afværges. Desuden kan en diagnose berolige både børnene og deres forældre med hensyn til deres manglende ansvar og give dem noget håndgribeligt at beskæftige sig med.

Af hvem?

Diagnosen af DCD kræver normalt flere fagfolk. I de fleste lande er det kun en læge (børnelæge), der må stille DCD-diagnosen. Et barn, der mistænkes for at have DCD, skal ses af en børnelæge eller neuropædiater for at foretage en differentialdiagnose og sikre, at den motoriske funktionsnedsættelse ikke skyldes andre fysiske, neurologiske eller adfærdsmæssige lidelser.

Barnet skal også vurderes af en psykomotorisk terapeut eller en ergoterapeut for at identificere og kvantificere de mangelfulde færdigheder. Diagnosen DCD skal være centreret om barnet, familien og det nære miljø, så ethvert input fra lærere, forældre og børnene kan være yderst nyttigt.

Sluttelig skal neuropædiateren, da børn med DCD ofte udviser andre indlæringsvanskeligheder (tale-/sprogvanskeligheder, ordblindhed, dyskalkuli, ADHD), også afgøre, om der er tale om mere end én lidelse. For børn med en komorbid lidelse (sprog-, opmærksomheds- eller indlæringsproblemer) er det vigtigt at inddrage og indhente udtalelser fra andre sundhedspersonale (ergoterapeut, talepædagog, neuropsykolog og ortoptist), og hvis der er mere end én lidelse til stede, bør der stilles mere end én diagnose. På samme måde skal den pædagogiske indsats (muligheder for læring, kvaliteten af stimulering) vurderes for at udelukke, at barnets motoriske mangler skyldes miljømæssige faktorer.

Hvornår og hvordan?

De motoriske vanskeligheder manifesterer sig typisk i en tidlig alder (før barnet kommer i folkeskolen), og kendetegnene ved børn med DCD bemærkes først af nære voksne (forældre, bedsteforældre, dagplejepersonale, lærere). Selv om børn med DCD normalt opnår de tidlige motoriske udviklingsmilepæle (sidde oprejst uden hjælp, gå osv.) relativt let, kan de have problemer derefter med at lære nye motoriske færdigheder. Derfor diagnosticeres DCD almindeligvis efter 5 års alderen, når de motoriske problemer bliver mere og mere tydelige (fremhævet af de strukturerede krav i barnets omgivelser) og ikke længere kan tilskrives en udviklingsforsinkelse.

Diagnosen er hovedsageligt baseret på DSM-5-kriterierne (se boks 1), som suppleres af anbefalinger fra nyere undersøgelser. Især rådede Smits-Engelsman et al. forskere og klinikere til at stille diagnosen DCD hos børn på grundlag af (1) motoriske problemer, der forstyrrer ADL’er (attesteret af forældre og lærere), (2) fravær af neurologiske lidelser, (3) fravær af et intellektuelt underskud og (4) score under gennemsnittet på en standardiseret test af motoriske færdigheder45 .

Box 1 DSM-5 diagnostiske kriterier for udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse1

Forfatterne anbefalede primært en mere finkornet terminologi i forhold til cut-off-scorerne (et meget omdiskuteret emne): alvorlig DCD eller DCD, når scoren på en valideret motorisk test er <5. percentil; moderat DCD, når scoren ligger mellem 5. og 15. percentil; sandsynlig DCD, når scoren er <15. percentil, men når et eller flere DSM-5-kriterier ikke kunne vurderes, og i risiko for DCD, når et barn under 5 år opfylder alle DSM-5-kriterierne (da børns udvikling før 5 år er meget variabel, kan diagnosen DCD kun stilles over denne alder eller efter en anden vurdering 6 måneder senere).

Hvilke vurderingsredskaber?

Først foretager børnelægerne en lægeundersøgelse for at foretage en differentialdiagnose og udelukke erhvervede eller sekundære motoriske udviklingsforstyrrelser. Klodsethed og manglende motorisk koordination er hovedtræk ved flere forskellige neurologiske sygdomsbilleder (patologier af cerebral, medullær eller neuromuskulær oprindelse). Sammenfald af klodsethed, balanceproblemer og dysmetri eller dysartri svarer til et cerebellært syndrom (f.eks. Friedreichs ataksi). På samme måde tyder en suggestiv perinatal historie og observation af pyramidale eller ekstrapyramidale tegn under den kliniske undersøgelse på en lidelse af central oprindelse (f.eks. cerebral parese). Endelig bør man overveje patologier i det perifere neuromuskulære system (f.eks. myopatier), hvis der er tegn på muskelsvaghed eller unormale strækreflekser.

For det andet kan en psykomotorisk (eller ergoterapeut) bruge flere vurderingsredskaber til at bestemme barnets evner mere præcist, især med hensyn til aktivitet og barnets grad af inddragelse i situationer i det virkelige liv. Vurderinger inden for en række funktionsområder er nødvendige både for at fastslå diagnosen og tilrettelægge en passende intervention og derefter for at måle effektiviteten af den foreslåede plejepakke. De anvendte værktøjer vil naturligvis afhænge af barnets alder og kan omfatte en eller flere af de foranstaltninger, der beskrives senere (se afsnittet om rehabilitering).

Diagnosen DCD er baseret på en vurdering af psykomotoriske funktionsnedsættelser og deres konsekvenser for ADL’er. Denne vurdering kræver brug af standardiserede psykomotoriske udviklingsbatterier og skalaer (retningslinjer for administration skal følges for at sikre pålidelighed), der er designet til at undersøge funktioner, der ligger til grund for frivillige motoriske færdigheder. Der anvendes flere standardiserede vurderingsredskaber, der anvendes i både kliniske og forskningsmæssige sammenhænge, til at vurdere børns grovmotoriske færdighedsudvikling. Testresultaterne giver nyttige oplysninger om arten af bevægelsesvanskelighederne, kritiske oplysninger om, hvordan barnet klarer sig i forhold til jævnaldrende børn, og en indikation af alvoren af deres motoriske vanskeligheder. Det er vigtigt at vurdere grovmotoriske færdigheder i en tidlig alder (førskole, derefter grundskole) for at identificere forsinkelser (eller mangler) i den motoriske udvikling, kvantificere vanskelighederne, stille en passende diagnose, etablere en basislinje for fremtidige sammenligninger, udforme et interventionsprogram, overvåge ændringer og fremskridt og vurdere behandlingens effektivitet.

Det værktøj, der er mest udbredt til at vurdere DCD-kriterierne, er Movement Assessment Battery for Children-2nd Edition (MABC-2), en revideret version af MABC.46,47 Det er en reference for både klinikere og forskere.8,45 Det består af 8 elementer, der er skræddersyet til tre aldersintervaller (3-6 år, 7-10 år, 11-16 år), og varer 40-50 minutter. Disse elementer er opdelt i tre områder: manuel fingerfærdighed (hastighed og nøjagtighed for hver hånd for sig, bimanuel koordination, øje-hånd-koordination), boldfærdigheder (fange en genstand i bevægelse, sigte på mål) og balancefærdigheder (statisk balance, dynamisk balance under hurtig eller langsom bevægelse). MABC-2 kan give yderligere og væsentlige oplysninger om børnenes adfærd under opgaveudførelsen samt om deres muskeltonus, postural kontrol, behandlingshastighed, uni- og bilateral koordination, håndbrug, grebsmønstre, opmærksomhed osv.

The Test of Gross Motor Development, 2nd Edition (TGMD-2), en større revision af Test of Gross Motor Development, anvendes også i vid udstrækning.48,49 TGMD-2 er en normrefereret måling af almindelige grovmotoriske færdigheder, der er designet til at hjælpe terapeuter med at identificere børn i alderen 3 til 10-11 år, som halter betydeligt efter deres jævnaldrende med hensyn til udvikling af grovmotoriske færdigheder. TGMD-2 består af to delprøver, der undersøger 12 færdigheder (seks færdigheder for hver delprøve): Lokomotorisk kontrol (løbe, galoppere, hoppe, springe, hoppe, springe vandret og glide) og objektkontrol (slå en stationær bold, stationær dribling, sparke, gribe, kaste overhånd og rulle underhånd). TGMD-2 kan bruges pålideligt til at identificere børn med DCD ved at kombinere sjove aktiviteter med en procedure, der varer 15-20 minutter. Testen giver standardscorer, percentilescorer, aldersækvivalenter og en grovmotorisk kvotient, hvis begge subtests er gennemført.

Både disse test kan suppleres med Rey-Osterreith Complex Figure-testen50 samt med vurderinger af forskellige former for praksis (f.eks. Imitation of Gestures-test), muskeltonus, kognitive funktioner, hukommelse, opmærksomhed og eksekutive funktioner (f.eks. NEPSY) og neurologiske bløde tegn (f.eks. NES).

Specialisternes observationer kan sammen med oplysninger indsamlet fra interviews eller spørgeskemaer udfyldt af forældre eller lærere beskrive virkningen af forsinkelser i motoriske færdigheder og koordineringsvanskeligheder, da et andet meget vigtigt element i den diagnostiske proces er at beskrive, hvordan børns motoriske vanskeligheder påvirker deres daglige præstationer og hindrer selvforsørgelse, fritid, sociale og skolemæssige (eller professionelle) ADL’er. Sådanne oplysninger er afgørende for planlægning af interventioner, opstilling af mål, udvikling af strategier og sikring af den løbende håndtering af personer med DCD, både i barndommen og i voksenalderen. Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) er det mest hensigtsmæssige og mest udbredte værktøj her. Dette korte spørgeskema til forældrene bruges til at screene for motoriske koordineringsvanskeligheder hos børn i alderen 5-15 år. MABC-2 indeholder en adfærdscheckliste, der giver markører for virkningen af børns motivation på vurderingsresultaterne (og dermed til en vis grad den generelle overholdelse af testen). Den indeholder også en checkliste til læreren, som omhandler den miljømæssige kontekst. For yngre børn kræves Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ). Dette er en forældrerapporteringsmåling, der screener for koordineringsforstyrrelser (grov- og finmotorik) hos 3- og 4-årige børn. Det er udformet til at måle funktionelle færdigheder i flere kontekstuelle områder (hjem, førskolemiljøer, legeplads osv.).

Slutteligt foretages en psykometrisk vurdering af intelligenskvotienten for at udelukke intellektuel mangel. Dette giver nyttige diagnostiske markører og kan også fremhæve opmærksomhedsunderskud (observeret hos halvdelen af alle personer med DCD).51 Som allerede rapporteret forekommer DCD ofte sammen med andre neuroudviklingsforstyrrelser, navnlig autismespektrumforstyrrelser, dysleksi og specifikke indlæringsforstyrrelser. Andre vurderinger, der har til formål at måle comorbiditeter, især neuroudviklingsforstyrrelser, kan overvejes (for at teste mundtligt/skriftligt sprog, stavning eller matematiske færdigheder). Endelig kan det være nødvendigt at foretage oftalmologiske og ortoptiske undersøgelser, hvis der er oculomotoriske tegn. Tilsammen giver de psykomotoriske tests, suppleret med disse mere valgfrie tests, mulighed for at vurdere hele barnet.

Diagnose af dysgrafi

I henhold til den tidligere version af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) kan dysgrafi diagnosticeres i tilfælde af “skrivefærdigheder, der ligger væsentligt under dem, der forventes i betragtning af individets kronologiske alder, målt intelligens og alderssvarende uddannelse”.52

I modsætning til DCD findes der ingen guldstandard for diagnosticering af dysgrafi – sandsynligvis fordi skriftsystemerne ofte er meget forskellige fra land til land og fra sprog til sprog. Desuden er der stor heterogenitet blandt de terapeuter, der har til opgave at diagnosticere dysgrafi, da de i nogle lande kan være ergoterapeuter, psykomotoriske, ergonomiske eller endog talepædagoger. Derfor er der blevet udviklet en række test til diagnosticering af dysgrafi. Mange af disse test er anført i Rosenblum et al.39 Fælles for disse test er, at de alle evaluerer læsbarheden af det skrevne spor for at fastsætte en kvalitetsscore og evaluere effektiviteten af håndskriftprocessen ved at tælle antallet af bogstaver, der skrives inden for en given tid. Her er en oversigt over de nyeste – eller mest anvendte – test i det latinske alfabetiske system.

I mange europæiske lande (f.eks. Frankrig, Portugal) diagnosticeres dysgrafi generelt ved hjælp af Concise Evaluation Scale for Children’s Handwriting (BHK).53 Denne test blev standardiseret på 837 børn i alderen 6-11 år, svarende til 1.-5. klasse. I BHK skal deltagerne kopiere en tekst i 5 minutter på et ulinieret ark papir i 5 minutter. Terapeuten fastsætter to scoringer, den første ud fra 13 kriterier, der vurderer produktets læsbarhed, og den anden ud fra skriveprocessens hastighed (antal bogstaver skrevet i løbet af de 5 minutter). Tærsklen for diagnosen er fastsat til to standardafvigelser fra den standardiserede gennemsnitlige præstation for hver skoleklasse. Nogle gange er det kun en af scorerne, der ligger under den diagnostiske tærskel. I så fald bliver den kliniske vurdering, der foretages af den professionelle, særlig vigtig og suppleres undertiden ved brug af andre test.

The Minnesota Handwriting Assessment blev udviklet af Reisman til børn i alderen 5-7 år.54,55 Den kræver, at de skal kopiere et pangram (dvs. en sætning, hvor alle bogstaver i alfabetet bruges mindst én gang) i den korrekte rækkefølge og i en rækkefølge, der omfatter ordomvendinger i trykt håndskrift. Denne test svarer til den kliniske version af Minnesota Handwriting Tests, som tidligere var blevet udviklet af den samme forfatter med henblik på videnskabelige undersøgelser. Som med BHK bestemmer terapeuten en hastighedsscore svarende til antallet af bogstaver skrevet på 150 s og en kvalitetsscore baseret på fem kriterier: læsbarhed, form, tilpasning, størrelse og afstand.

The Evaluation Tool of Children’s Handwriting (ETCH) blev udviklet af Amundson.56 Dette kriterie-refererede værktøj er designet til at evaluere de trykte og kursive håndskriftfærdigheder hos børn i 1.-6. klasse. ETCH tager ca. 15 minutter og omfatter 6 delprøver: skrivning af alfabetets bogstaver og tallene 1-12 fra hukommelsen, kopiering af 5 sætninger fra en fjern model (vist på en tavle eller tilsvarende), skrivning af to pseudovord på 5 bogstaver efter diktat og 3 pseudovord efter stavning og skrivning af en sætning med mindst 5 ord. Som i BHK er vurderingen af håndskrift baseret på tre kvalitetsscorer (for bogstaver, ord og tal) og en hastighedsscore (samlet antal producerede elementer).

Endelig er der udviklet andre test til at vurdere kvaliteten af bogstaver skrevet af yngre børn (f.eks. Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 eller skrivehastigheden hos ældre børn (f.eks. Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH; version for voksne i alderen 17-25 år: DASH 17+).58-60 Mindre specifikke værktøjer er undertiden også blevet anvendt til at vurdere de manuelle færdigheder hos børn med dysgrafi for at afgøre, om denne lidelse skyldes et underskud i mere generelle visuomotoriske integrations- eller motoriske koordineringsfærdigheder.61

Rehabilitering

Hvilke strategier?

I DCD er interventioner, der støtter deltagelse og aktivitet, nøglen til at afhjælpe motoriske funktionsnedsættelser og tilknyttede problemer.62 Mange års forskning har givet anledning til forskellige interventionsmetoder. Disse kan opdeles i to hovedkategorier.63

Den bottom-up-kategori indeholder procesorienterede (eller underskudsorienterede) tilgange, såsom kinæstetisk træning og sensorisk integration. Den procesorienterede tilgang antager, at et underskud i en specifik kropsfunktion eller del af kroppen (især en neuronal struktur) eller en sensorisk proces (syn eller proprioception) er ansvarlig for de nedsatte motoriske færdigheder (f.eks. sensorisk integration, muskelstyrke) hos børn med DCD. Formålet er at afhjælpe dette underliggende procesunderskud og derved forbedre den motoriske præstation.

Top-down-kategorien indeholder opgaveorienterede (funktionelle færdigheder) tilgange, såsom neuromotorisk opgavetræning og kognitiv orientering mod daglig erhvervsmæssig præstation (CO-OP). Disse tilgange omfatter undervisning af børn i de ADL’er, som de skal kunne udføre effektivt, med fokus på deres konstante interaktion mellem aktiviteten, barnet og det umiddelbare miljø for at fremme deltagelse. Interventionerne kan omfatte undervisning i specifikke færdigheder, men også problemløsningsøvelser eller sammenkædning af grupper af aktiviteter for at fremme generalisering. Børnene forbliver aktører og opfordres til at tænke over arten af de vanskeligheder, de støder på, og hvordan de kan finde løsninger til at løse disse vanskeligheder. Voksne hjælper dem med at udforske de relevante processer og validere deres strategier.

Effektivitet af disse strategier

Den første metaanalyse af undersøgelser offentliggjort mellem 1983 og 1993 om procesorienterede terapier viste, at de stort set var ineffektive, på trods af deres popularitet.64 En anden større metaanalyse af effektiviteten af denne type intervention fandt en svag (0,12) effektstørrelse,65 et resultat, der blev bekræftet af Preston et al.66 Procesorienterede tilgange blev derfor hverken medtaget i anbefalingerne fra European Academy of Childhood Disabilities om definition, diagnose og behandling af DCD eller i den politiske erklæring fra 2012 fra American Academy of Pediatrics.67 Derimod viser oversigter, at den opgaveorienterede tilgang er effektiv med hensyn til at forbedre den motoriske præstation.65,66,68,69

Der er for nylig blevet offentliggjort andre systematiske metaanalyser og oversigter. For eksempel gennemgik Yu et al. 66 undersøgelser, der for det meste blev gennemført mellem 2008 og 2017, hvoraf 18 var berettiget til metaanalyse.70 Forfatterne søgte at bestemme karakteristika og effektivitet af motoriske færdighedsinterventioner hos børn med DCD, vurdere både de umiddelbare og vedvarende virkninger af disse interventioner og identificere potentielle moderatorer af interventionseffekter. De fandt, at motoriske færdighedsinterventioner var effektive til at forbedre ikke kun de motoriske færdigheder, men også de kognitive, følelsesmæssige og andre psykologiske præstationer hos børn med DCD. Positive virkninger af motoriske interventioner blev rapporteret i 85 % af undersøgelserne (10/66 interventioner (15 %) var baseret på en procesorienteret tilgang, 29/66 (44 %) på en opgaveorienteret tilgang og 12/66 (21 %) på en kombination af de to). Femten (88 %) af de 17 undersøgelser, der foretog opfølgende test, fandt vedvarende virkninger på den motoriske præstation. Forfatterne viste også, at både den opgaveorienterede tilgang og en kombineret opgave- og procesorienteret tilgang medførte forbedringer, hvilket understøtter brugen af en tilgang på flere niveauer til børn med DCD. Både varigheden (i minutter) og hyppigheden (f.eks. 4-5 gange om ugen) af interventionerne havde indflydelse på størrelsen af de umiddelbare træningseffekter (interventionsdosis forklarede 7 % af variansen af behandlingseffekterne på motorisk ydeevne, idet længere behandlinger var forbundet med større effektivitet). Interventioner, der varede i mindst 9 uger, havde en tendens til at være mere effektive med hensyn til at forbedre de motoriske færdigheder hos børn med DCD. Der blev rapporteret om kortvarige positive virkninger på psykologiske eller følelsesmæssige faktorer i 12 af de 13 undersøgelser, der vurderede kognitive, følelsesmæssige og psykologiske funktioner – et opmuntrende bevis på, at sådanne problemer kan afhjælpes gennem motoriske færdighedsinterventioner. Desuden blev der rapporteret positive interventionseffekter i alle 10 undersøgelser, der undersøgte fysisk form (anaerob kapacitet, styrke, træningstolerance osv.). Derimod rapporterede kun tre ud af syv positive ændringer i fysisk aktivitet og deltagelse.

Smits-Engelsman et al’s gennemgang af 30 undersøgelser (der dækker 25 datasæt) offentliggjort mellem 2012 og 2017 bekræftede, at interventioner med relativt kort varighed (både aktivitetsorienterede og kropsfunktionsorienterede kombineret med aktiviteter) sammen med aktive videospil (AVG’er) og små gruppeprogrammer har en umiddelbar og positiv indvirkning på præstationerne.62 Forfatterne inddelte undersøgelserne (19 i en kvantitativ syntese og alle 30 i en kvalitativ syntese) i tre kategorier: 1) kropsfunktion/strukturorienterede interventioner, der er designet til at forbedre målrettede kropsfunktioner, selektiv muskelaktivering (biofeedback) eller visuel/okulomotorisk træning; 2) aktivitetsorienterede interventioner, der er designet til at forbedre præstationen i en bestemt aktivitet via opgaveorienterede interventioner såsom neuromotorisk opgavetræning (NTT) og CO-OP, generel færdighedstræning, sport/leg-relateret færdighedstræning eller virtual reality-træning; og 3) deltagelsesorienterede interventioner, der er designet til at forbedre deltagelsen i en given aktivitet i en hverdagssituation. Det er værd at huske på, at overførsel af interventioner til situationer i det virkelige liv kræver aktiv inddragelse af børnene, deres forældre og/eller deres lærere.

De fleste af undersøgelserne (5/5 kropsfunktionsorienterede, 11/12 aktivitetsorienterede, 5/7 AVG’er) rapporterede om positive virkninger af behandlingen, ikke kun med hensyn til aktivitet, men også med hensyn til funktionsnedsættelse (kropssvingning, styrke, kardiorespiratorisk funktion). Kropsfunktionsorienterede behandlinger kombineres nu almindeligvis med andre former for aktivitetsbaseret terapi (mere funktionelle opgaver), der forbedrer overførselsniveauet. Effektiviteten af kropsfunktionsorienterede tilgange varierer imidlertid betydeligt fra den ene undersøgelse til den anden. Den positive effekt af aktivitetsorienterede interventioner (f.eks. NTT) var konsistent på tværs af en række resultatvariabler med forbedringer ikke kun i aktivitet, men også i kropsfunktion, hvilket er i overensstemmelse med andre undersøgelser.63,66,71,72 Motorikinterventioner viste sig at medføre kortsigtede forbedringer i børns motoriske færdigheder samt i kognitive, følelsesmæssige og psykologiske domæner. Desuden gav Smits-Engelsman et al’s gennemgang konsistente beviser for, at alle former for aktivitetsorienteret træning (NTT, sport/lege-relateret færdighedstræning, virtual reality-træning, exergames, dvs. videospil, der fremmer fysisk træning) kan forbedre grundlæggende fysisk kondition og funktionel styrke.62 AVG-baseret træning blev evalueret i syv undersøgelser. I de fleste tilfælde blev disse programmer gennemført under supervision, enten i et skolemiljø eller under interventioner i små grupper. Seks undersøgelser viste positive virkninger af AVG’er (men fire rapporterede små effektstørrelser). En undersøgelse, der sammenlignede NTT og AVG’er, viste, at sidstnævnte medførte en større forbedring.73 Desuden havde AVG’er gavnlige virkninger på anaerob kondition samt på kvalitets- og tilfredshedsvurderinger. På grund af forskelle i protokollerne er det langt fra ligetil at fortolke resultaterne for gruppebaserede interventioner. Både gruppebaserede interventioner og individuelt baseret træning havde dog store effekter på den motoriske præstation. Træningsprotokollerne varierede betydeligt i hyppighed og varighed på tværs af undersøgelserne. Gennemgangen viste imidlertid, at relativt korte træningsperioder (ca. 9 uger, selv om finmotorikken kan kræve længere tid) kan have en positiv effekt, hvis barnet trænes i opgaver af dagligdags relevans.

Motorisk billeddannelsestræning

Motorisk billeddannelse (MI) henviser til den mentale repræsentation af handlinger i fravær af samtidige kropsbevægelser. Det er afgørende, at mens reel praksis giver systemet mulighed for at sammenligne forudsagt feedback med faktisk sensorisk feedback og – om nødvendigt – foretage online-korrektioner, giver MI systemet blot mulighed for at forudse konsekvenserne af en handling. Selv i fravær af reel bevægelse og dermed af sensorisk feedback tyder beviser imidlertid på, at denne træning optimerer motorisk kontrol, sandsynligvis ved at forme interne modeller, om end de kører offline her.74,75,76 MI-træning (videoobservation af handlinger udført af dygtige jævnaldrende, mental reproduktion af den observerede bevægelse og intern simulering/imitation) ser ud til at være et lovende middel til at forbedre den forudsigende motoriske kontrol (dvs. den interne models nøjagtighed) og har positive virkninger.77,78 Nogle undersøgelser af DCD-rehabilitering støtter inddragelse af MI-træning i terapeutiske programmer. F.eks. fandt Wilson et al. at MABC-scorerne hos børn, der modtog MI-træning, undergik den samme signifikante forbedring som hos børn i en anden interventionsgruppe, der fik percept-motorisk rehabilitering.77,78 Desuden var de børn, der udviste de alvorligste motoriske underskud i den indledende vurdering (scoringer <1. percentil), dem, der havde størst gavn af MI-træning. I en pilotundersøgelse sammenlignede Adams et al. en ny MI-træningsprotokol med CO-OP.79 Hver gruppe gennemgik ni sessioner med øvelser, der skulle udføres derhjemme. Resultaterne viste “gennemførligheden af en teoretisk principiel behandlingsprotokol for MI-træning hos børn med DCD” (s. 1271). Samlet set viser disse overbevisende resultater, at MI-træning er en af de mest værdifulde teknikker, der i øjeblikket er tilgængelige til forbedring af motoriske præstationer i forbindelse med DCD.67

Dysgrafi-rehabilitering

Der er flere vanskeligheder forbundet med rehabilitering af dysgrafi, relateret til manglen på en klart etableret metode, de forskellige oprindelser af dysgrafi (primær eller sekundær lidelse, komorbiditet) og mangfoldigheden af børn med dysgrafi (alder, køn osv.). Selv om der ikke findes nogen guldstandardmetode, er flere strategier blevet undersøgt og videnskabeligt valideret. Langt de fleste rehabiliteringsstrategier fokuserer på den grafomotoriske komponent af håndskriften. Børn med dysgrafi har en stærk aversion mod at skrive. Derfor er terapeuterne nødt til at give dem meget enkle øvelser, der fokuserer på skrivningens primitiviteter (sløjfer, broer osv.). Disse grafomotoriske øvelser kan gradvist blive mere komplekse, afhængigt af barnets præstationsniveau og motivation, og i sidste ende føre til træning i egentlig håndskrift.80

Der kan følges flere veje for at forbedre rehabiliteringen af dysgrafi. Med hensyn til spørgsmålet om, hvorvidt der findes en optimal måde at præsentere modellen på i en kopieringsopgave, viste Berninger et al. at en model med yderligere oplysninger om ductus (dvs. korrekt rækkefølge og retning af de modeller, der skal kopieres) er mere effektiv end en statisk model af den skriftlige sporing81 . På samme måde rapporterede Vinter og Chartrel, at det at vise en video af en skribent, der skriver, er mere effektivt end en statisk model uden indikationer.82 Derimod synes det at sammenføje prikker for at tegne bogstaver at være skadeligt, da den tætte visuelle kontrol af pennebanen, der er nødvendig for at holde sig på den stiplede linje, forhindrer skribenten i at øge bevægelseshastigheden og fluency. Det er også muligt at fokusere skribentens opmærksomhed på bevægelsen i stedet for på selve det skrevne spor. Til dette formål er den bedste strategi at ændre skribentens opfattelse af sin håndskrift. F.eks. kan man ved at bruge en falsk pen (dvs. uden blæk) fjerne det visuelle spor (men bevare synet af pennen og af nyttige rumlige signaler) og dermed lade skribenten fokusere på sin bevægelse. Som foreslået af Danna og Velay kan dette være en god måde at forhindre, at skribenten udelukkende er opmærksom på det visuelle spor.83 Det er også muligt at øge opfattelsen af taktile og kinæstetiske oplysninger i forbindelse med håndskriftsbevægelser gennem digital udforskning af bogstaver i relief.84 Det synes også at være effektivt at bruge baggrundsmusik under rehabilitering.85 Denne strategi understøttes af et tidligere fund rapporteret af Ben-Pazi et al, som observerede, at dårlig skriftlighed hos børn korrelerer med unormal rytmisk tapping, hvilket tyder på en bred funktionel temporal forringelse hos børn med dysgrafi.86 Terapeuten skal dog kontrollere, at musikken ikke distraherer barnet for meget, især hvis barnet har opmærksomhedsforstyrrelser. Endelig synes brugen af nye teknologier, som f.eks. grafiske eller digitaliserende tablets, at være en lovende mulighed for rehabilitering af dysgrafi. Ud over børns appetit på nye teknologier gør digital skrivning det muligt at ændre skribentens opfattelse af sin skrift ved at reducere mængden af visuelle oplysninger om skriveproduktet87 eller øge mængden af sensoriske oplysninger om skriveprocessen med supplerende auditiv feedback88 eller ændringer i realtid af blækkets farve i henhold til en given kinematisk variabel89

I dag er både diagnosticering og rehabilitering af dysgrafi fortsat baseret på pen-og-papir-redskaber. Digitale apparater kunne anvendes som supplement til pen-og-papir-tests. Der er blevet udviklet mange softwareprogrammer siden fremkomsten af grafiske tavler (f.eks. OASIS af De Jong i 1996; MovAlyzeR af Teulings i 1990’erne). En metaanalyse om håndskriftsforstyrrelser viste, at tre variabler, der leveres af grafiske tavler, ville være særligt relevante for vurderingen af skriveprocessen: bevægelseshastighed, bevægelsesfluency og i mindre grad pennetryk.40 Det skal bemærkes, at det tryk, som fingrene udøver på pennen, sandsynligvis er mere informativt end det tryk, som pennen udøver på tavlen, men denne variabel kan ikke registreres med de tavler, der er tilgængelige på nuværende tidspunkt. Selv om brugen af digitale værktøjer til fremme af diagnosticering og rehabilitering af dysgrafi er blevet undersøgt til bunds på videnskabeligt plan, anvendes disse nye teknologier stadig sjældent af terapeuterne.90

Mål, evaluering og justering

Uanset hvilken form den valgte intervention antager, synes målopnåelsesskalering at være en lovende måde at blive fuldt effektiv på. Dette tager form af en skriftlig opfølgningsvejledning mellem klinikeren/terapeuten og patienten, der overvåger patientens forbedring og interventionens effektivitet.

Under semistrukturerede samtaler kan terapeuten opstille mål og resultatmålinger. Forud for interventionen identificerer barnet og forældrene områder med funktionelle vanskeligheder, uanset om disse befinder sig i hjemmet eller i skolen. Efter interventionen vurderer terapeuten, barnet og forældrene den aktuelle præstation (og tilfredshed) for hver opgave. Denne metode hjælper med at planlægge passende mål og måle præstation og tilfredshed med de valgte opgaver efter interventionen.

Skolens funktionsvurdering, Canadian Occupational Performance Measure (med børn over 8-9 år) og Perceived Efficacy and Goal Setting System (for yngre børn) kan være passende målfastsættelsesværktøjer.

Mellemkonklusion

Interventioner, der er designet til at forbedre motorisk præstation hos personer med DCD, varierer i type, intensitet, varighed og hyppighed/gennemgang. De er mere effektive, når de påbegyndes hos små børn (før 5 år), gives i en gruppe eller i hjemmet, mindst 3-5 gange om ugen og i en periode på mindst 9 uger (det skal dog bemærkes, at selv om interventioner med høj intensitet og høj frekvens synes at være de mest effektive, tyder nye beviser på, at selv relativt kortvarige interventioner kan have umiddelbare fordele). Det er også nødvendigt at indhente støtte fra forældre og lærere (og andre betydningsfulde personer: terapeuter, familiemedlemmer osv.) for at udnytte alle muligheder for at øve og generalisere færdigheder og maksimere den potentielle træningseffekt62 . Generelt set skal interventioner være:

tilpasset til det enkelte barns karakteristika;
påbegyndt og gennemført efter en fuldstændig og hensigtsmæssig undersøgelse for at fastslå den nøjagtige karakter af manglerne (kognitiv profil, forstyrrelsens sværhedsgrad, komorbiditeter osv.);
tilknyttet vanskeligheder med ADL’er;
tilpasset til barnets vanskeligheder og udformet med henblik på at afhjælpe dem;
udrullet i samråd med (og med deltagelse af) barnet, dets forældre, lærere og andre terapeuter for at maksimere den potentielle træningseffekt.65

Kombineret med funktionelle opgaver kan der tilbydes både aktivitetsorienterede og kropsfunktionsorienterede interventioner.

AVG-baseret træning synes lovende, selv om der er behov for yderligere data for DCD (få undersøgelser, heterogene metodologier, små stikprøver). Det er begyndt at blive inkluderet i motorisk terapi, da det har mange fordele (rehabilitering på tværs af en række tilstande, bekæmpelse af kedsomhed, fremme af engagement og motivation osv). Spørgsmålene om overførsel til den virkelige verden er dog endnu ikke blevet behandlet.

Små gruppebaserede interventioner (4-6 børn) er begyndt at blive tilbudt og er nyttige til at reducere præstationsangst, forbedre evnen til at håndtere jævnaldrende og øge tilslutning og engagement.73,91,92

Generel konklusion

DCD er en almindelig specifik udviklingsmotorisk forstyrrelse, der deler flere træk med andre neuroudviklingsforstyrrelser, herunder høj prævalens, mandlig dominans, debut i barndommen (oftest afsløret før skolestart), variabel sværhedsgrad, livslang vedholdenhed, akademiske konsekvenser og langsigtede socio-emotionelle konsekvenser. Prævalensen varierer fra 1,8 % til 6,9 %, og 1 ud af 2 børn med DCD udviser dysgrafi. Bekræftelse af mistanke om DCD kræver en tværfaglig tilgang, der involverer børnelæger og/eller neuropædiatere for at fastslå differentialdiagnosen med centrale eller perifere neurologiske patologier, en specialist i motoriske færdigheder (psykomotorik og/eller ergoterapeut) til evaluering af motorisk udvikling og motoriske funktioner baseret på validerede test og andre specialister i henhold til formodede komorbiditeter. Selv om ætiologien for DCD fortsat er ukendt, kan fælles etiopatogenetiske grundlag med andre neuroudviklingsforstyrrelser forklare de hyppige associationer mellem dem og bidrage til forstyrrelsens heterogenitet. Tidlig identifikation og diagnose er vigtig, hvis børnene skal modtage den rette behandling og drage fordel af pædagogiske interventioner, hvis effektivitet er blevet påvist af nyere metaanalyser.

Akknowledgments

Forfatterne takker Elizabeth Portier for hendes omhyggelige kontrol af det engelske sprog og reviewerne for deres konstruktive kommentarer. Denne undersøgelse blev støttet af det franske nationale forskningsagentur (bevilling nr. ANR-13-APPR-0010-01). Vores forskning blev støttet af tre yderligere bevillinger: ANR-16-CONV-0002 (ILCB), ANR-11-LABX-0036 (BLRI) og ANR-11-IDEX-0001-02 (A*MIDEX).

Oplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i forbindelse med dette arbejde.

1. American Psychiatric Association. DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser). 5th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2013.

2. Lingam R, Hunt L, Golding J, Jongmans M, Emond A. Prævalens af udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse ved hjælp af DSM-IV i en alder af 7 år: en britisk befolkningsbaseret undersøgelse. Pediatrics. 2009;123:e693-e700. doi:10.1542/peds.2008-1770

3. Asonitou K, Koutsouki D, Kourtessis T, Charitou S. Motoriske og kognitive præstationsforskelle mellem børn med og uden udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse (DCD). Res Dev Disabil. 2012;33;33:996-1005. doi:10.1016/j.ridd.2012.01.008

4. Cardoso AA, Magalhães LC, Rezende MB. Motoriske færdigheder hos brasilianske børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse i forhold til børn med motorisk typisk udvikling. Occup Ther Int. 2014;21;21:176-185. doi:10.1002/oti.1376

5. Kirby A, Sugden D, Beveridge S, et al. Developmental coordination disorder (DCD) in adolescents and adults in further and higher education (udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse (DCD) hos unge og voksne på videregående og højere uddannelser). Jorsen. 2008;8:120-131.

6. Geuze RH. Motorisk svækkelse ved DCD og aktiviteter i den daglige tilværelse. In: Sugden D, Chambers M, redaktører. Børn med udviklingskoordinationsforstyrrelse. London (UK): Whurr; 2005: 19-46.

7. Foebo Larsen R, Mortensen LH, Martinussen T, et al. Determinanter af udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse hos 7-årige børn: en undersøgelse af børn i den danske nationale fødselskohorte. Dev Med Child Neurol. 2013;55;55:1016-1022.

8. Geuze RH, Jongmans MJ, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Kliniske og forskningsmæssige diagnostiske kriterier for udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse: en gennemgang og diskussion. Hum Mov Sci. 2001;20;20:7-47. doi:10.1016/S0167-9457(01)00027-6

9. Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013;55:217–228. doi:10.1111/dmcn.2013.55.issue-3

10. Kirby A, Edwards L, Sugden D, Rosenblum S. Udvikling og standardisering af tjeklisten for udviklingsmæssige koordineringsforstyrrelser/dyspraxi hos voksne (ADC). Res Dev Disabil. 2010;31:131–139. doi:10.1016/j.ridd.2009.08.010

11. Kirby A, Williams N, Thomas M, Hill EL. Selvrapporteret humør, generelt helbred, velbefindende og beskæftigelsesstatus hos voksne med mistanke om DCD. Res Dev Disabil. 2013;34:1357–1364. doi:10.1016/j.ridd.2013.01.003

12. Chen HF, Cohn ES. Social deltagelse for børn med udviklingskoordinationsforstyrrelse: konceptuelle, evaluerings- og interventionsovervejelser. Phys Occup Ther Pediatr. 2003;23;23:61-78.

13. Smyth MM, Anderson HI. Coping with clumansiness in the school playground: social and physical play in children with coordination impairments. Br J Dev Psychol. 2000;18:389-413. doi:10.1348/026151000165760

14. de Oliveira RF, Wann JP. Kørefærdigheder hos unge voksne med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse: regulering af hastighed og håndtering af distraktion. Res Dev Disabil. 2011;32:1301–1308. doi:10.1016/j.ridd.2010.12.021

15. Purcell C, Scott-Roberts S, Kirby A. Implikationer af DSM-5 for anerkendelse af voksne med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse (DCD). Brit J Occup Ther. 2015;78:295-302. doi:10.1177/03080802261456565113

16. Tal-Saban M, Ornoy A, Parush S. Executive function and attention in young adults with and without developmental coordination disorder: a comparative study. Res Dev Disabil. 2014;35:2644–2650. doi:10.1016/j.ridd.2014.07.002

17. Magalhães LC, Cardoso AA, Missiuna C. Activities and participation in children with developmental coordination disorder: a systematic review. Res Dev Disabil. 2011;32:1309–1316. doi:10.1016/j.ridd.2011.01.029

18. Cairney J, Kwan MYW, Hay JA, Faught BE. Udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse, køn og kropsvægt: undersøgelse af virkningen af deltagelse i aktiv leg. Res Dev Disabil. 2012;33:1566–1573. doi:10.1016/j.ridd.2012.02.026

19. Cantell M, Crawford SG, Doyle-Baker PK. Fysisk fitness og sundhedsindeks hos børn, unge og voksne med høj eller lav motorisk kompetence. Hum Mov Sci. 2008;27;27:344-362. doi:10.1016/j.humov.2008.02.007

20. Faught BE, Hay JA, Cairney J, et al. Øget risiko for koronar vaskulær sygdom hos børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse. J Adolesc Health. 2005;37:376–380. doi:10.1016/j.jadohealth.2004.08.025

21. Wagner MO, Kastner J, Petermann F, Jekauc D, Worth A, Bös K. Overvægtens indvirkning på udviklingsmæssige koordineringsforstyrrelser i ungdomsårene. Res Dev Disabil. 2011;32:1970–1976. doi:10.1016/j.ridd.2011.04.004

22. Cousins M, Smyth MM. Udviklingsmæssige koordineringsforstyrrelser i voksenalderen. Hum Mov Sci. 2003;22;22:433-459. doi:10.1016/j.humov.2003.09.003

23. Du W, Wilmut K, Barnett AL. Niveaugang hos voksne med og uden udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse: en analyse af bevægelsesvariabilitet. Hum Mov Sci. 2015;43;43:9-14. doi:10.1016/j.humov.2015.06.010

24. Noda W, Ito H, Fujita C, et al. Undersøgelse af forholdet mellem symptomer på opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse og udviklingskoordinationsforstyrrelse og skrivepræstationer hos japanske elever i anden klasse. Res Dev Disabil. 2013;34:2909–2916. doi:10.1016/j.ridd.2013.05.023

25. Emck C, Bosscher R, Beek P, Doreleijers T. Grovmotorisk præstation og selvopfattet motorisk kompetence hos børn med følelsesmæssige, adfærdsmæssige og gennemgribende udviklingsforstyrrelser: en gennemgang. Dev Med Child Neurol. 2009;51:501–517. doi:10.1111/dmcn.2009.51.issue-7

26. Green D, Baird G, Sugden D. En pilotundersøgelse af psykopatologi i forbindelse med udviklingskoordinationsforstyrrelser. Child Care Health Dev. 2006;32:741–750. doi:10.1111/j.1365-2214.2006.00575.x

27. Hill EL, Brown D. Humørforstyrrelser hos voksne, der tidligere er diagnosticeret med udviklingskoordinationsforstyrrelse. J Ment Health. 2013;22:334–340. doi:10.3109/09638237.2012.745187

28. Poulsen AA, Ziviani JM, Johnson H, Cuskelly M. Loneliness and life satisfaction of boys with developmental coordination disorder: the impact of leisure participation and perceived freedom in leisure. Hum Mov Sci. 2008;27;27:325-343. doi:10.1016/j.humov.2008.02.004

29. Pratt ML, Hill EL. Angstprofiler hos børn med og uden udviklingskoordinationsforstyrrelse. Res Dev Disabil. 2011;32:1253–1259. doi:10.1016/j.ridd.2011.02.006

30. Zwicker JG, Suto M, Harris SR, Vlasakova N, Missiuna C. Udviklingskoordinationsforstyrrelse er mere end et motorisk problem: Børn beskriver virkningen af daglige kampe på deres livskvalitet. Brit J Occup Ther. 2018;81:65-73. doi:10.1177/030808022617735046

31. Mandich AD, Polatajko HJ, Rodger S. Rites of passage: forståelse af deltagelse af børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse. Hum Mov Sci. 2003;22:583-595.

32. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. Mysterier og labyrinter: Forældrenes erfaringer med børn med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse. Can J Occup Ther. 2006;73:7-17. doi:10.2182/cjot.05.0010

33. Caçola P, Killian M. Sundhedsrelateret livskvalitet hos børn med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse: sammenhæng mellem PedsQL- og KIDSCREEN-instrumenterne og sammenligning med deres normative prøver. Res Dev Disabil. 2018;75;75:32-39. doi:10.1016/j.ridd.2018.02.009

34. Karras HC, Morin DN, Morin DN, Gill K, Izadi-Najafabadi S, Zwicker JG. Sundhedsrelateret livskvalitet hos børn med udviklingskoordinationsforstyrrelse. Res Dev Disabil. 2019;84;84:85-95. doi:10.1016/j.ridd.2018.05.012

35. Zwicker JG, Harris SR, Harris SR, Klassen AF. Livskvalitetsdomæner, der påvirkes hos børn med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse: en systematisk gennemgang. Child Care Health Dev. 2013;39;39:562-580. doi:10.1111/cch.12045

36. Hamstra-Bletz L, Blöte AW. En longitudinel undersøgelse af dysgrafisk håndskrift i grundskolen. J Learn Disabil. 1993;26:689–699. doi:10.1177/002221949302601007

37. Feder KP, Majnemer A. Håndskriftsudvikling, kompetence og intervention. Dev Med Child Neurol. 2007;49:312–317. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.00312.x

38. Karlsdottir R, Stefansson T. Problemer med at udvikle funktionel håndskrift. Percept Mot Skills. 2002;94:623–662.

39. Rosenblum S, Weiss PL, Parush S. Produkt- og procesevaluering af håndskriftsvanskeligheder: en gennemgang. Educ Psychol Rev. 2003;15:41-81. doi:10.1023/A:1021371425220

40. Danna J, Paz-Villagrán V, Velay JL. Signal-til-støj-hastighedsspidsforskel: en ny metode til evaluering af håndskriftsbevægelsesfluency hos børn med dysgrafi. Res Dev Disabil. 2013;34;34:4375-4384. doi:10.1016/j.ridd.2013.09.012

41. van Galen GP, Portier SJ, Bcm S-E, et al. Neuromotorisk støj og dårlig håndskrift hos børn. Acta Psychol. 1993;82:161–178. doi:10.1016/0001-6918(93)90010-O

42. Paz-Villagrán V, Danna J, Velay JL. Løft og stop i dygtig og dysgrafisk håndskrift. Hum Mov Sci. 2014;33;33:381-394. doi:10.1016/j.humov.2013.11.005

43. Feder K, Majnemer A, Synnes A. Håndskrift: aktuelle tendenser i ergoterapeutisk praksis. Can J Occup Ther. 2000;67:197–204. doi:10.1177/000841740006700313

44. Kushki A, Schwellnus H, Ilyas F, Chau T. Changes in kinetics and kinematics of handwriting during a prolonged writing task in children with and without dysgraphia. Res Dev Disabil. 2011;32:1058–1064. doi:10.1016/j.ridd.2011.01.026

45. Smits-Engelsman B, Schoemaker M, Delabastita T, Hoskens J, Geuze R. Diagnostiske kriterier for DCD: fortid og fremtid. Hum Mov Sci. 2015;42;42:293-306. doi:10.1016/j.humov.2015.03.010

46. Henderson SE, Sugden DA, Barnett AL. Movement Assessment Battery for Children – 2nd Edition (MABC-2), Examiner’s Manual (Manual til eksaminator). London: Harcourt Assessment; 2007.

47. Henderson SE, Sugden DA. The Movement Assessment Battery for Children. London: The Psychological Corporation; 1992.

48. Ulrich DA. Test of Gross Motor Development: Examiner’s Manual, 2nd ed. Austin (TX): Pro-Ed; 2000.

49. Ulrich DA. Test of Gross Motor Development. Austin (TX): PRO-ED; 1985.

50. Knight JA, Kapland E, Ireland LD. Undersøgelsesresultater af brugen af Rey-Osterrieth Complex Figure. In: Knight JA, Kaplan EF, editors. Handbook of Rey-Osterrieth Complex Figure Usage: Clinical and Research Applications. Odessa (FL): Psychological Assessment Resources; 2003:45-56.

51. Kaiser ML, Schoemaker MM, Albaret JM, et al. Hvad er beviserne for nedsatte motoriske færdigheder og motorisk kontrol blandt børn med ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)? Systematisk gennemgang af litteraturen. Res Dev Disabil. 2015;36:338–357. doi:10.1016/j.ridd.2014.09.023

52. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (4th Ed., Text Revision). Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000.

53. Hamstra-Bletz E, Bie JD, Brinker BPLMD. Beknopte Beoordelingsmethode Voor Kinderhandschriften . Lisse: Swets & Zeitlinger; 1987.

54. Reisman J. Udvikling og pålidelighed af forskningsversionen af Minnesota Handwriting Test. Phys Occup Ther Pediatr. 1993;13(2):41-55. doi:10.1080/J006v13n02_03

55. Reisman J. Minnesota Handwriting Test: Research Edition. Minneapolis: University of Minneapolis; 1995.

56. Amundson SJ. Evaluation Tool of Children’s Handwriting. Homer (AK): OT KIDS; 1995.

57. Weil JM, Cunningham-Amundson SJ. Forholdet mellem visuomotoriske og håndskriftlige færdigheder hos børn i børnehaveklassen. Am J Occup Ther. 1994;48;48:982-988. doi:10.5014/ajot.48.11.982

58. Barnett A, Henderson SE, Scheib B, et al. Detailed Assessment of Speed of Handwriting (DASH). London: Pearson Assessment; 2007.

59. Barnett AL, Henderson SE, Scheib B, Schulz J. Handwriting difficulties and their assessment in young adults with DCD: extension of the DASH for 17-to 25-year-olds. J Adult Dev. 2011;18:114–121. doi:10.1007/s10804-011-9121-3

60. Barnett AL, Henderson SE, Scheib B, Schulz J. Udvikling og standardisering af en ny test for håndskriftshastighed: DASH. Br J Educ Psychol Monogr Series II. 2009;6:137-157. doi:10.1348/00070709909X421937

61. Chiappedi M, De Bernardi E, Togni R, et al. Developmental writing disorders: assess to rehabilitate. Minerva Pediatr. 2018;70:141-144. doi:10.23736/S0026-4946.16.04364-4

62. Smits-Engelsman B, Vinçon S, Blank R, et al. Evaluering af evidensen for motorisk baserede interventioner i forbindelse med udviklingsmæssige koordineringsforstyrrelser: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Res Dev Disabil. 2018;74:72–102. doi:10.1016/j.ridd.2018.01.002

63. Miyahara M, Hillier SL, Pridham L, et al. Opgaveorienterede interventioner for børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD010914. doi:10.1002/14651858.CD003881.pub4

64. Pless M, Carlsson M. Effekter af motorisk færdighedsintervention på udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse: en meta-analyse. Adapt Phys Activ Q. 2000;17:381-401.

65. Smits-Engelsman B, Blank R, Van Der Kaay AC, et al. Efficacy of interventions to improve motor performance in children with developmental coordination disorder: a combined systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2013;55;55:229-237. doi:10.1111/dmcn.12008

66. Preston N, Magallon S, Hill LJ, et al. A systematic review of high quality randomized controlled trials investigating motor skill programmes for children with developmental coordination disorder. Clin Rehabil. 2017;31:857-870. doi:10.1177/0269215516661014

67. Blank R, Smits-Engelsman B, Polatajko H, et al. European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version). Dev Med Child Neurol. 2012;54:54–93. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.04171.x

68. Polatajko HJ, Cantin N. Developmental coordination disorder (dyspraxia): an overview of the state of the art. Semin Pediatr Neurol. 2005;12:250–258. doi:10.1016/j.spen.2005.12.007

69. Revie G, Larkin D. Opgavespecifik intervention med børn reducerer bevægelsesproblemer. Adapt Phys Activ Q. 1993;10:29-41. doi:10.1123/apaq.10.1.29

70. Yu JJ, Burnett AF, Sit CH. Motoriske færdighedsinterventioner hos børn med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:2076–2099. doi:10.1016/j.apmr.2017.12.009

71. Lucas BR, Elliott EJ, Coggan S, et al. Interventioner til forbedring af grovmotoriske præstationer hos børn med neuroudviklingsforstyrrelser: en metaanalyse. BMC Pediatr. 2016;16:193. doi:10.1186/s12887-016-0731-6

72. Offor N, Williamson PO, Caçola P. Effectiveness of interventions for children with developmental coordination disorder in physical therapy contexts: a systematic literature review and meta-analysis. J Mot Learn Dev. 2016;4:169-196. doi:10.1123/jmld.2015-0018

73. Ferguson GD, Jelsma D, Jelsma D, Jelsma J, Smits-Engelsman BCM. Effektiviteten af to opgaveorienterede interventioner for børn med udviklingsmæssig koordineringsforstyrrelse: neuromotorisk opgavetræning og Nintendo wii fit-træning. Res Dev Disabil. 2013;34:2449–2461. doi:10.1016/j.ridd.2013.05.007

74. Adams ILJ, Lust JM, Wilson PH, Steenbergen B. Kompromitteret motorisk kontrol hos børn med DCD: et underskud i den interne model? – en systematisk gennemgang. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:225-244. doi:10.1016/j.neubiorev.2014.08.011

75. Guillot A, Collet C, An Nguyen V, Malouin F, Richards C, Doyon J. Funktionelle neuroanatomiske netværk forbundet med ekspertise i motorisk billeddannelse. NeuroImage. 2008;41:1471–1483. doi:10.1016/j.neuroimage.2008.03.042

76. Guillot A, Collet C. Konstruktion af den integrerende model for motorisk billeddannelse inden for sport: en gennemgang og teoretisk undersøgelse af brugen af motorisk billeddannelse. Int Rev Sport Exerc Psychol. 2008;1:31-44. doi:10.1080/17509840701823139

77. Wilson PH, Thomas TR, Maruff P. Motor imagery training ameliorates motorisk klodsethed hos børn. J Child Neurol. 2002;17:491–498. doi:10.1177/088307380201700506

78. Wilson PH, Adams ILJ, Caeyenberghs K, Thomas P, Smits-Engelsman B, Steenbergen B. Motor imagery training enhances motorisk skill in children with DCD: a replication study. Res Dev Disabil. 2016;57;57:54-62. doi:10.1016/j.ridd.2016.06.014

79. Adams ILJ, Smits-Engelsman B, Lust JM, Wilson PH, Steenbergen B. Feasibility of motor imagery training for children with developmental coordination disorder – a pilot study. Front Psychol. 2017;8:1271. doi:10.3389/fpsyg.2017.01271

80. Danna J, Velay JL, Albaret JM. Dysgrafi. In: Pinto S, Sato M, editors. Traité De Neurolinguistique. Bruxelles: De Boeck; 2016:337-346.

81. Berninger VW, Vaughan KB, Graham S, et al. Behandling af håndskriftsproblemer hos begyndende skribenter: overførsel fra håndskrift til komposition. J Educ Psychol. 1997;89:652–666. doi:10.1037/0022-0663.89.4.652

82. Vinter A, Chartrel E. Effekter af forskellige typer læring på håndskriftsbevægelser hos små børn. Learn Instr. 2010;20:476–486. doi:10.1016/j.learninstruc.2009.07.001

83. Danna J, Velay JL. Grundlæggende og supplerende sensorisk feedback i håndskrift. Front Psychol. 2015;6:169. doi:10.3389/fpsyg.2015.00169

84. Bara F, Gentaz E. Haptics in teaching handwriting: the role of perceptual and visuo-motor skills. Hum Mov Sci. 2011;30;30:745-759. doi:10.1016/j.humov.2010.05.015

85. Véron-Delor L, Velay J-L, Braibant I, et al. Qu’apporte la musique à l’apprentissage de l’écriture? Étude de cas auprès d’un enfant en grande difficulté d’écriture. ANAE. 2017;151:719–727.

86. Ben-Pazi H, Kukke S, Sanger TD. Dårlig skrivefærdighed hos børn korrelerer med unormal rytmisk tapning: en bred funktionel tidsmæssig forringelse. J Child Neurol. 2007;22:543-549. doi:10.1177/0883073807302610

87. Søvik N, Teulings HL. Feedback i realtid af håndskrift i et undervisningsprogram. Acta Psychol. 1983;54:285–291. doi:10.1016/0001-6918(83)90040-9

88. Danna J, Velay JL. Sonificering af håndskriftsbevægelser: hvorfor og hvordan? IEEE Trans Human-Mach Syst. 2017;47:299–303. doi:10.1109/THMS.2016.2641397

89. Loup-Escande E, Frenoy R, Poplimont R, et al. Bidrag fra blandet virkelighed i en kalligrafiindlæringsopgave: virkninger af supplerende visuel feedback og ekspertise på kognitiv belastning, brugeroplevelse og gestikulær præstation. Comput Human Behav. 2017;75;75:42-49. doi:10.1016/j.chb.2017.05.006

90. Asselborn T, Gargot T, Kidziński Ł, et al. Automatiseret diagnose af dysgrafi på menneskeligt niveau ved hjælp af en forbrugertablet. NPJ Digitl Med. 2018;1:42. doi:10.1038/s41746-018-0049-x

91. Caçola P, Romero M, Ibana M, et al. Effekter af to forskellige gruppemotoriske færdighedsinterventioner på psykologiske og motoriske færdigheder hos børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse: en pilotundersøgelse. Disabil Health J. 2016;9;9:172-178. doi:10.1016/j.dhjo.2015.07.007

92. Zwicker JG, Rehal H, Sodhi S, et al. Effektivitet af en sommerlejrintervention for børn med udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse. Phys Occup Ther Pedi. 2015;35:163-177.

Wzrost

Udviklingsmæssig koordinationsforstyrrelse og dysgrafi: tegn og symptomer, diagnose og rehabilitering