Abstract
Enteropathogene Escherichia coli (EPEC) sind eine häufige Ursache für wässrigen Durchfall bei Kindern in den Entwicklungsländern und eine seltene Ursache für schwere Durchfälle bei erwachsenen Patienten. EPEC-Diarrhöe tritt bei Krebspatienten zwar nicht häufig auf, kann aber für die Patienten sehr belastend sein, und die Wahl der antimikrobiellen Therapie für diese Patientengruppe ist in der Literatur nicht eindeutig geklärt. Wir berichten über drei Fälle von EPEC-Diarrhöe bei Krebspatienten und erörtern den Einsatz von Azithromycin zur erfolgreichen Behandlung dieser Patienten. Positive Ergebnisse wurden bei der Verwendung von Azithromycin bei unseren ersten beiden Patienten und von Ciprofloxacin bei unserem dritten Patienten beobachtet.
1. Einleitung
Escherichia coli ist das prototypische coliforme Bakterium: ein gramnegatives, fakultativ anaerobes, laktosefermentierendes Stäbchen. Enteropathogene Escherichia coli (EPEC) ist ein nicht Shiga-Toxin-produzierender E. coli-Stamm, der über einen „Attachment and Effacing“-Mechanismus auf der Oberfläche von Enterozyten Durchfall verursacht. EPEC wird traditionell mit der Verursachung schwerer (und oft tödlicher) wässriger Durchfälle bei Kleinkindern in den Entwicklungsländern sowie bei Erwachsenen in Verbindung gebracht, die in Regionen reisen, in denen bakterielle Diarrhöe endemisch ist. Bei Erwachsenen äußert sich EPEC-Durchfall als wässriger Durchfall (manchmal in Verbindung mit Erbrechen) in Verbindung mit leichtem Fieber. Unbehandelt kann diese Erkrankung bis zu 120 Tage andauern. Wir berichten über 3 Fälle von EPEC-Diarrhoe bei erwachsenen Krebspatienten in einem akademischen Krebskrankenhaus und erörtern die zur Behandlung dieser Patienten eingesetzten antimikrobiellen Medikamente.
2. Fallserie
2.1. Fall 1
Der erste Patient war eine 55-jährige Frau mit multiplem Myelom (Status nach Chemotherapie, autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation und Strahlentherapie). Die Patientin wurde auch in eine experimentelle Studie zur Antimyelomtherapie aufgenommen, nachdem festgestellt worden war, dass ihr multiples Myelom fortschritt. Zwei Tage vor ihrer Vorstellung entwickelte sie wässrigen Durchfall. Sie berichtete, dass sie kürzlich ihre beiden Enkelkinder im Alter von 2 und 3 Jahren besucht hatte, die jedoch nicht krank erschienen. Am nächsten Tag bekam sie Fieber von bis zu 39,4°C (103°F), verbunden mit Schüttelfrost. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Zu den bei der Aufnahme angeordneten Laboruntersuchungen gehörte ein vollständiges Blutbild, das eine Neutrophilenzahl von 1.220 Zellen pro Mikroliter (1,22 k/L) ergab. Eine gastrointestinale (GI) Untersuchung des Stuhls ergab das Vorhandensein von EPEC- und Astrovirus-Nukleinsäure. Nach Rücksprache mit dem Infektionsdienst des Krankenhauses wurde Ciprofloxacin durch eine dreitägige Behandlung mit Azithromycin ersetzt. Der wässrige Durchfall blieb bestehen, aber der Patient berichtete über eine deutliche subjektive Besserung nach Abschluss der Azithromycin-Kur. Die Patientin wurde schließlich stabil und fieberfrei mit Loperamid zur Kontrolle des verbleibenden Durchfalls entlassen.
2.2. Fall 2
Der zweite Patient war ein 61-jähriger Mann, der nach einer kürzlich gestellten Diagnose einer akuten myeloischen Leukämie (AML) zur Induktion einer Chemotherapie ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Ein großes Blutbild am 4. Krankenhaustag ergab eine Neutrophilenzahl von 1,21 k/L. Am nächsten Tag, dem 5. Krankenhaustag, entwickelte er wässrigen Durchfall. Die körperliche Untersuchung ergab keine Abnormitäten. Ein GI-Panel des Stuhls ergab EPEC. Es wurde eine 3-tägige Behandlung mit Azithromycin eingeleitet. Der Durchfall klang ab, und der Patient beendete eine weitere Runde der Chemotherapie für seine AML. Der Krankenhausaufenthalt des Patienten wurde durch Mukositis und Panzytopenie mit anschließendem neutropenischem Fieber erschwert, aber er wurde schließlich nach 44 Krankenhaustagen stabil, fieberfrei und ohne Durchfall entlassen.
2.3. Fall 3
Der dritte Patient war ein 70-jähriger Mann mit einem Duodenalgastrinom in der Anamnese (mit Zollinger-Ellison-Syndrom), der sich wegen 6 Monate andauernder wässriger Durchfälle zur Untersuchung vorstellte. Ursprünglich wurde bei ihm über 20 Jahre vor seiner Vorstellung in unserer Einrichtung ein duodenales Gastrinom diagnostiziert. Damals wurde er mit einer chirurgischen Resektion des Tumors behandelt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich ein Patient ohne offensichtliche Beschwerden mit einem weichen, nicht geschwollenen und nicht eingefallenen Abdomen. Bei dem Patienten wurde ein erhöhter Serumgastrinspiegel festgestellt, und es wurde eine Untersuchung auf ein Gastrinom-Rezidiv durchgeführt. Die obere endoskopische Untersuchung ergab eine erosive Ösophagitis und einen kleinen Duodenalpolypen. Die Biopsie des Zwölffingerdarmpolypen ergab einen gut differenzierten neuroendokrinen Tumor, der als Gastrinom identifiziert wurde. Das GI-Stuhlpanel ergab EPEC, und es wurde mit Ciprofloxacin begonnen. Der Patient berichtete, dass sein Durchfall einige Tage nach Beginn der Behandlung mit Ciprofloxacin verschwunden war und das Gastrinom im Zwölffingerdarm erfolgreich operativ entfernt werden konnte.
3. Diskussion
Die Behandlung von Infektionen, die durch E. coli verursacht werden, kann aufgrund der umfangreichen und vielfältigen Resistenzen dieses Organismus eine Herausforderung darstellen. Es ist bekannt, dass Azithromycin eine ausgezeichnete Wirksamkeit gegen enterotoxigene E. coli (ETEC) und enteroaggregative E. coli (EAEC) besitzt, aber es gibt nur wenige klinische Daten, die den Einsatz von Azithromycin gegen EPEC unterstützen. In den aktuellen Leitlinien werden für die endgültige Antibiotikatherapie von EPEC-Diarrhöe bei Erwachsenen entweder Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Norfloxacin oder Ciprofloxacin empfohlen. Daten aus In-vitro-Studien ergaben jedoch, dass Azithromycin eine ähnliche minimale Hemmkonzentration (MHK) gegen EPEC wie gegen ETEC, enteroinvasive E. coli (EIEC), enterohämorrhagische E. coli (EHEC), Salmonella spp. und Shigella spp. aufweist. Darüber hinaus gibt es besorgniserregende nationale Trends einer zunehmenden Fluorchinolon-Resistenz, insbesondere bei E. coli des Sequenztyps 131 (ST131) in der allgemeinen stationären Krankenhausbevölkerung. Insbesondere erhalten mehr als 80 % der hospitalisierten Patienten mit hämatologischen Malignomen eine prophylaktische Fluorchinolontherapie. Aus diesem Grund ist bei Krebspatienten, insbesondere bei Patienten mit hämatologischen Malignomen, die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie Fluorchinolonen ausgesetzt waren und daher mit fluorchinolonresistenten E. coli kolonisiert oder infiziert sind. Daher könnte Azithromycin bei EPEC-Durchfallerkrankungen, die bei Patienten auftreten, die erst kürzlich Fluorchinolonen ausgesetzt waren, von besonderem Nutzen sein.
Azithromycin reduziert außerdem nachweislich die fäkale Bakterienausscheidung bei Durchfallerkrankungen mit enteroaggregativen E. coli (EAEC). Es ist plausibel, dass diese Eigenschaft der verringerten bakteriellen Ausscheidung auch für EPEC gelten könnte. Dies könnte aus institutioneller Sicht von Bedeutung sein, um die Verbreitung von EPEC-Diarrhöe unter Patienten auf derselben Station zu verhindern.
Eine Diskussion über bakterielle Diarrhöe wäre nicht vollständig, ohne auf die jüngste Verbreitung umfassender GI-„Panels“ einzugehen, die in der Lage sind, eine breite Palette von Organismen nachzuweisen, die zuvor im klinischen Umfeld nicht identifizierbar waren. Obwohl der klinische Nutzen dieser Instrumente unbestreitbar ist, wurden in Fällen, in denen diese Panels einen positiven Befund für mehrere Krankheitserreger ergaben, Fragen aufgeworfen. Da diese Tests derzeit nicht quantifiziert werden können, ist oft unklar, ob in Fällen, in denen mehrere Erreger gleichzeitig nachgewiesen werden, eine Behandlung angezeigt ist. Darüber hinaus kann die Verbreitung solcher kulturunabhängigen Methoden die Bemühungen des öffentlichen Gesundheitswesens zur Verfolgung von Ausbrüchen von Durchfallerkrankungen und zur Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln beeinträchtigen.
Zusammenfassend berichten wir über drei Fälle von EPEC-Diarrhö bei Krebspatienten. Sowohl in Fall 1 als auch in Fall 2 führte Azithromycin zu einer wirksamen Linderung der Durchfallerscheinungen. Wir gehen davon aus, dass bei unserer ersten Patientin die Diarrhöe aufgrund der Astrovirus-Koinfektion nicht vollständig verschwunden ist. In Fall 3 wurde Ciprofloxacin eingesetzt (gemäß den aktuellen Empfehlungen), und die Patientin erfuhr eine symptomatische Linderung. Letztendlich sollte Azithromycin als vernünftige Alternative zu den Fluorchinolonen bei der Behandlung von wässrigem Durchfall ohne Clostridium difficile bei erwachsenen Krebspatienten in Betracht gezogen werden, insbesondere in Fällen, in denen der Patient vor kurzem Fluorchinolonen ausgesetzt war.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Beiträge der Autoren
Alle Autoren haben maßgeblich an der Erstellung dieses Manuskripts mitgewirkt und stimmen seinem Inhalt zu. Das endgültige Manuskript wurde von allen Autoren eingesehen und genehmigt.
