Entwicklungsbedingte Koordinationsstörung und Dysgraphie: Anzeichen und Symptome, Diagnose und Rehabilitation

• Einführung
• Anzeichen und Symptome
• Vorstellung
• Prävalenz
• Warnzeichen und klinische Ausprägungen von DCD
• Dysgraphie bei DCD
• Diagnose
• Warum?
• Von wem?
• Wann und wie?
• Welche Beurteilungsinstrumente?
• Diagnose der Dysgraphie
• Rehabilitation
• Welche Strategien?
• Wirksamkeit dieser Strategien
• Motorisches Vorstellungsvermögen
• Rehabilitation von Dysgraphie
• Ziel, Bewertung und Anpassung
• Zwischenfazit
• Allgemeine Schlussfolgerung
• Danksagung
• Disclosure

Einführung

Entwicklungsbedingte Koordinationsstörung (DCD) oder Dyspraxie? Eine Schreibschwäche oder ein Kind mit Entwicklungsdysgraphie? Die Vielzahl der Bezeichnungen, die mitunter mit unterschiedlichen diagnostischen Kriterien verwendet werden, verdeutlicht die Unklarheit und Ungenauigkeit, mit der diese Störungen von verschiedenen Disziplinen und Fachleuten (Ärzten, Psychologen, klinischen und experimentellen Forschern usw.) behandelt werden. Was sind die Merkmale von Kindern mit diesen Störungen? Wie häufig sind diese Störungen und welche Behandlungen können empfohlen werden? Obwohl in einigen Studien versucht wurde, diese beiden eng verwandten motorischen Störungen abzugrenzen und sie als Spiegelbilder voneinander zu betrachten, hat unseres Wissens keine Studie gleichzeitig und vergleichend über ihre Diagnose und Rehabilitation berichtet. In der vorliegenden Übersichtsarbeit wollen wir daher über die Anzeichen und Symptome, die Diagnose und die Rehabilitation von DCD sowie von Dysgraphie berichten, die als eigenständige Störung nach wie vor viel zu wenig Aufmerksamkeit von Forschern und Klinikern erhält.

Anzeichen und Symptome

Vorstellung

Im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), wird DCD unter der Überschrift Neurodevelopmental Disorders (Neuroentwicklungsstörungen) geführt, zusammen mit geistigen Behinderungen, Kommunikationsstörungen, Autismus-Spektrum-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), spezifischen Lernstörungen, motorischen Störungen und anderen Neuroentwicklungsstörungen.1 Sie wird neben stereotypen Bewegungsstörungen und Tic-Störungen zu den motorischen Störungen gezählt. DCD ist durch eine ausgeprägte Beeinträchtigung der psychomotorischen Entwicklung und der perzeptiv-motorischen Fähigkeiten bei Kindern mit intellektuellen Fähigkeiten gekennzeichnet, ohne dass körperliche, sensorische oder neurologische Anomalien vorliegen. Dennoch führen diese Störungen in der psychomotorischen Entwicklung zu Defiziten beim Erlernen und Ausführen koordinierter motorischer Fähigkeiten (sowohl grob- als auch feinmotorisch), die sich negativ auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) und insbesondere auf das Lernen in der Schule auswirken.

Prävalenz

Die geschätzte Prävalenz von DCD variiert je nach Studie (je nach Definition, Cut-off-Score und untersuchter Population). Lingam et al. fanden in ihrer Studie unter 6 990 Kindern im Alter von 7 bis 8 Jahren im Vereinigten Königreich eine Prävalenz von 1,8 %, die jedoch auf 4,9 % (n=341) anstieg, wenn sie auch Kinder mit wahrscheinlicher DCD (Werte zwischen der 5. und 15. Perzentile) berücksichtigten.2 In anderen Studien wurden ähnliche Prävalenzraten von 6,9 % bzw. 4,3 % ermittelt.3,4 Längsschnittstudien zeigen, dass DCD bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt.5 Geuze berichtete über eine Prävalenz von 2,8 % in einer Kohorte von 468 Studenten im Alter von 19 bis 23 Jahren in Deutschland.6 Es gibt eine männliche Dominanz, die zwischen 2:1 und 3:1 liegt.2,7

Warnzeichen und klinische Ausprägungen von DCD

Die DCD beginnt früh in der Kindheit (bevor das Kind in die Grundschule kommt). Die Bandbreite der Entwicklungsdefizite reicht von sehr spezifischen Einschränkungen bis hin zu allgemeinen Beeinträchtigungen der motorischen Fähigkeiten.

Zu den motorischen Anzeichen, die bei DCD auftreten, gehören Schwierigkeiten bei der Ausführung koordinierter motorischer Handlungen sowie Störungen der Fein- und Grobmotorik, die sich in Ungeschicklichkeit, Langsamkeit und ungenauen motorischen Leistungen äußern. Personen mit DCD können daher Defizite bei der Haltungskontrolle (Hypotonie oder Hypertonie, unreife distale Kontrolle, schlechtes statisches und dynamisches Gleichgewicht usw.), der sensomotorischen Koordination und dem motorischen Lernen (motorische Planung, Erlernen neuer Bewegungen, Anpassung an Veränderungen usw.) aufweisen.

Abhängig vom Alter der Person können verschiedene ADLs von dieser Störung betroffen sein. Kinder, die in den Kindergarten kommen, zeigen einen seltsamen Gang, haben Probleme beim Anziehen (Knöpfe, Schnürsenkel) und beim Gebrauch von Besteck und Geschirr (Löffel, Tasse), können schlecht zeichnen oder malen, ungeschickt mit der Schere umgehen und haben Schwierigkeiten beim Dreirad- oder Fahrradfahren. In der Grundschule haben sie Schwierigkeiten beim Schreiben, Zeichnen und im Umgang mit der Schere und zeigen Ungeschicklichkeit bei Ballspielen.8,9 In der weiterführenden Schule haben sie weiterhin Probleme mit der Handschrift oder dem Tippen.10,11 Aufgrund dieser Schwierigkeiten in der Schule wählen sie häufig Kurse, die für Schüler mit geringeren Fähigkeiten konzipiert sind.12,13 Sie verlieren allmählich die Motivation und erleben wiederholte Misserfolge, was ihnen den Zugang zu höherer Bildung und prestigeträchtigen Berufen erheblich erschwert.1416

Außerdem sind sie im Allgemeinen schlecht im Sport und neigen dazu, sportliche Aktivitäten und andere Formen der körperlichen Betätigung zu meiden.17 Infolgedessen haben sie ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Probleme wie Übergewicht, Fettleibigkeit und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.18-21

Eine Vielzahl von Problemen kann bei Erwachsenen mit DCD fortbestehen und ihre Bewegung, Mobilität, visuomotorischen Fähigkeiten und Handschrift beeinträchtigen. Sie zeigen schlechtere motorische Leistungen (in Bezug auf manuelle Geschicklichkeit, Gleichgewicht, Dual-Tasking, Ballfertigkeit, Reaktionszeit usw.) und sind in der Regel langsamer und variabler als Gleichaltrige,16,22-24 was es ihnen erschwert, wesentliche soziale Fähigkeiten zu erwerben.14

Schließlich können sowohl Kinder als auch Erwachsene damit verbundene Verhaltensprobleme aufweisen. Sie können emotionale, soziale und affektive Schwierigkeiten haben und haben ein erhöhtes Risiko für psychische Probleme: ängstliche oder depressive Symptomatik, geringes Selbstwertgefühl, Mobbing und Einsamkeit.11,25-30 Die schulischen Erfahrungen von Kindern mit DCD spielen eine große Rolle bei der Entwicklung solcher psychischen Probleme.30-32

Zusammengenommen haben diese Symptome einen großen Einfluss auf das tägliche Leben von Kindern und Erwachsenen, da sie tendenziell eine geringere gesundheitsbezogene Lebensqualität, Autonomie, physisches und psychisches Wohlbefinden usw. haben.33-35

Dysgraphie bei DCD

Neben den heterogenen motorischen Defiziten hat etwa die Hälfte aller Kinder mit DCD Schwierigkeiten beim Erlernen des Schreibens.36 Handschriftliche Fähigkeiten sind eine soziale Voraussetzung für Kommunikation. Wenn es Kindern nicht gelingt, eine effiziente Handschrift zu entwickeln, kann ihr schulischer Erfolg stark beeinträchtigt werden. Daher ist die Diagnose der Dysgraphie aus zwei Gründen wichtig: 1) Handschriftschwierigkeiten können nicht ohne Intervention behoben werden und 2) eine Intervention scheint bei der Rehabilitation von Dysgraphie wirksam zu sein.37

Nach der klaren und präzisen Definition von Hamstra-Bletz und Blöte ist Dysgraphie eine Störung in der Produktion von Schriftsprache, die mit der Mechanik des Schreibens zusammenhängt.36 Die Symptomatik der Dysgraphie ist recht heterogen und hängt sowohl von biologischen (motorische Reifung mit Alter und Geschlecht, Art der motorischen Defizite im Zusammenhang mit DCD und möglicher Komorbidität mit Legasthenie und/oder ADHS) als auch von sozialen Faktoren (Schreibgewohnheiten) ab. Störungen der Handschrift können zu Beginn der Schulzeit auftreten und die Buchstabenbildung beeinträchtigen, so dass die Kinder nicht in der Lage sind, Wörter schnell und ohne zu große Abweichungen zwischen und innerhalb der Buchstaben zu schreiben.38

Die von Dysgraphie betroffenen Variablen der Handschrift können das Produkt (d. h. die Lesbarkeit der Schriftspur), den Prozess (d. h. die Bewegung, die die Spur erzeugt) oder beides betreffen.39 Es wurden viele Methoden zur Bewertung der Handschrift entwickelt, wobei sich die wichtigsten auf Lesbarkeit und Geschwindigkeit konzentrieren. Es ist zu beachten, dass die Beziehung zwischen Produkt und Prozess nicht direkt ist: Eine lesbare Spur kann zum Nachteil schneller und flüssiger Gesten geschrieben werden, während umgekehrt eine schnelle und flüssige Bewegung eine unleserliche Spur erzeugen kann. Für die Beherrschung der Handschrift ist also ein Gleichgewicht zwischen Geschwindigkeit und Genauigkeit erforderlich.

Bezüglich des Produkts können mehrere räumliche Variablen die Lesbarkeit beeinflussen. Erstens kann die Erkennung eines Buchstabens dadurch beeinträchtigt werden, dass die relative Größe der einzelnen Striche nicht beachtet wird, dass die Anzahl der Striche nicht stimmt (fehlende oder zusätzliche Striche) oder dass die Ausrichtung oder Krümmung der Striche nicht stimmt. Zweitens kann die Lesbarkeit von Wörtern durch Schwierigkeiten mit den Buchstabenabständen (zu weit auseinander oder übereinander) oder der Buchstabenhöhe beeinträchtigt werden. Drittens kann die Satzproduktion durch ein Problem mit den Wortabständen und durch das Versäumnis, in einer geraden Linie zu schreiben oder den Rand einzuhalten, beeinträchtigt werden.

Bezüglich des Prozesses kann eine schlechte Kontrolle der kinematischen und dynamischen Variablen die Handschriftbewegungen stören. Erstens müssen auf der Ebene des Schreibers die Haltung der Hand, die Griffkraft und die Neigung des Stifts berücksichtigt werden. Zweitens kann auf der Stiftebene eine Schreibstörung durch einen unangemessenen Stiftdruck, eine falsche mittlere Geschwindigkeit (zu schnell/langsam), anormale Schwankungen der Geschwindigkeit und/oder der Stopps, zu viele/lange Hebungen oder übergroße Bewegungen, die einer Makrographie entsprechen, entstehen.40-42 Es ist anzumerken, dass die Tendenz mancher Kinder mit Dysgraphie, weniger Wörter in einer bestimmten Zeit zu schreiben, besser durch Makrographie als durch eine geringere Produktionsgeschwindigkeit an sich erklärt werden kann.43,44 Alle oben genannten Schwierigkeiten wirken sich nicht nur auf die handschriftliche Leistung aus, sondern auch auf den Schreiber, für den diese Tätigkeit ein Kampf bleibt und manchmal eine Quelle körperlicher Schmerzen sein kann, da er verkrampft. Es überrascht daher nicht, dass sich Schreibstörungen auf die Motivation und das Selbstwertgefühl auswirken.

Diagnose

Warum?

Bevor wir uns mit den Einzelheiten der Diagnose von DCD befassen, ist es wichtig, den Nutzen einer solchen Diagnose zu erörtern. Auch ohne Diagnose erkennen Eltern, Familienmitglieder, enge Freunde oder Lehrer bald, dass etwas in der Entwicklung des Kindes nicht stimmt, und müssen nicht wissen, dass die motorischen Schwierigkeiten auf DCD zurückzuführen sind, um die notwendigen Anpassungen vorzunehmen. Die Diagnose von DCD kann jedoch den Zugang zu pädagogischen Strategien ermöglichen. Kinder, die eine formale und genaue Diagnose erhalten haben, werden sich zu Hause und in der Schule mit größerer Wahrscheinlichkeit gut entwickeln, wenn diese Umgebungen entsprechend angepasst wurden. Die sekundären Folgen von DCD (Angst, Depression, sozialer Rückzug, Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls) können so vermieden werden. Darüber hinaus kann eine Diagnose sowohl die Kinder als auch ihre Eltern beruhigen und ihnen etwas Konkretes an die Hand geben.

Von wem?

Die Diagnose von DCD erfordert in der Regel mehrere Fachleute. In den meisten Ländern darf nur ein Arzt (Kinderarzt) die DCD-Diagnose stellen. Ein Kind, bei dem der Verdacht auf DCD besteht, muss von einem Kinderarzt oder Neuropädiater untersucht werden, um eine Differenzialdiagnose zu stellen und sicherzustellen, dass die motorischen Beeinträchtigungen nicht auf andere körperliche, neurologische oder Verhaltensstörungen zurückzuführen sind.

Das Kind muss auch von einem Psychomotorik- oder Beschäftigungstherapeuten untersucht werden, um die defizitären Fähigkeiten zu ermitteln und zu quantifizieren. Die Diagnose von DCD muss sich auf das Kind, die Familie und das unmittelbare Umfeld konzentrieren, so dass jeder Beitrag von Lehrern, Eltern und den Kindern äußerst hilfreich sein kann.

Schließlich muss der Neuropädiater angesichts der Tatsache, dass Kinder mit DCD häufig auch andere Lernbehinderungen aufweisen (Sprach-/Sprachstörungen, Legasthenie, Dyskalkulie, ADHS), auch feststellen, ob mehr als eine Störung vorliegt. Bei Kindern mit einer komorbiden Störung (Sprach-, Aufmerksamkeits- oder Lernprobleme) sind die Einbeziehung und die Meinung anderer medizinischer Fachkräfte (Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen und Orthoptisten) wichtig, und wenn mehr als eine Störung vorliegt, sollte mehr als eine Diagnose gestellt werden. Ebenso muss der erzieherische Input (Lernmöglichkeiten, Qualität der Stimulation) bewertet werden, um auszuschließen, dass die motorischen Defizite des Kindes auf Umweltfaktoren zurückzuführen sind.

Wann und wie?

Die motorischen Schwierigkeiten manifestieren sich typischerweise in einem frühen Alter (bevor das Kind in die Grundschule kommt), und die Merkmale von Kindern mit DCD werden zuerst von nahestehenden Erwachsenen (Eltern, Großeltern, Kindertagesstättenpersonal, Lehrern) bemerkt. Auch wenn Kinder mit DCD in der Regel die frühen motorischen Entwicklungsschritte (aufrechtes Sitzen ohne Hilfe, Gehen usw.) relativ leicht erreichen, können sie danach Probleme beim Erlernen neuer motorischer Fähigkeiten haben. Daher wird DCD in der Regel nach dem fünften Lebensjahr diagnostiziert, wenn die motorischen Probleme immer offensichtlicher werden (was durch die strukturierten Anforderungen der Umgebung des Kindes hervorgehoben wird) und nicht mehr auf eine Entwicklungsverzögerung zurückgeführt werden können.

Die Diagnose stützt sich hauptsächlich auf die DSM-5-Kriterien (siehe Kasten 1), die durch Empfehlungen aus neueren Studien ergänzt werden. Insbesondere Smits-Engelsman et al. rieten Forschern und Klinikern, die Diagnose DCD bei Kindern auf der Grundlage von (1) motorischen Problemen, die ADLs beeinträchtigen (von Eltern und Lehrern bestätigt), (2) dem Fehlen neurologischer Störungen, (3) dem Fehlen eines intellektuellen Defizits und (4) einer Punktzahl unter dem Mittelwert bei einem standardisierten Test der motorischen Fähigkeiten zu stellen.45

Box 1 DSM-5-Diagnosekriterien für die Entwicklungskoordinationsstörung1

Die Autoren empfahlen hauptsächlich eine feinere Terminologie in Bezug auf die Cut-off-Scores (ein viel diskutiertes Thema): Schwere DCD oder DCD, wenn die Punktzahl in einem validierten motorischen Test <5. Perzentile ist; moderate DCD, wenn die Punktzahl zwischen der 5. und 15. Perzentile liegt; wahrscheinliche DCD, wenn die Punktzahl <15. Perzentile ist, aber eines oder mehrere DSM-5-Kriterien nicht bewertet werden konnten, und Risiko für DCD, wenn ein Kind unter 5 Jahren alle DSM-5-Kriterien erfüllt (da die kindliche Entwicklung vor 5 Jahren sehr variabel ist, kann die Diagnose von DCD erst über diesem Alter oder nach einer zweiten Bewertung 6 Monate später gestellt werden).

Welche Beurteilungsinstrumente?

Zunächst führt der Kinderarzt eine medizinische Untersuchung durch, um eine Differentialdiagnose zu stellen und erworbene oder sekundäre motorische Entwicklungsstörungen auszuschließen. Ungeschicklichkeit und mangelnde motorische Koordination sind Hauptmerkmale verschiedener neurologischer Krankheitsbilder (Pathologien zerebralen, medullären oder neuromuskulären Ursprungs). Die Verbindung von Ungeschicklichkeit, Gleichgewichtsstörungen und Dysmetrie oder Dysarthrie entspricht einem Kleinhirnsyndrom (z. B. Friedreich-Ataxie). Ebenso deuten eine suggestive perinatale Anamnese und die Beobachtung pyramidaler oder extrapyramidaler Zeichen bei der klinischen Untersuchung auf eine Störung zentralen Ursprungs hin (z. B. Zerebralparese). Schließlich sollten Pathologien des peripheren neuromuskulären Systems (z. B. Myopathien) in Betracht gezogen werden, wenn es Anzeichen von Muskelschwäche oder abnormalen Dehnungsreflexen gibt.

Zweitens kann ein Psychomotorik- (oder Beschäftigungs-) Therapeut verschiedene Beurteilungsinstrumente verwenden, um die Fähigkeiten des Kindes genauer zu bestimmen, insbesondere in Bezug auf die Aktivität und den Grad der Beteiligung des Kindes an realen Situationen. Beurteilungen in einer Vielzahl von Funktionsbereichen sind notwendig, um die Diagnose zu stellen und eine geeignete Intervention zu konzipieren und anschließend die Wirksamkeit des vorgeschlagenen Betreuungspakets zu messen. Die verwendeten Instrumente hängen natürlich vom Alter des Kindes ab und können eine oder mehrere der weiter unten beschriebenen Maßnahmen umfassen (siehe Abschnitt „Rehabilitation“).

Die Diagnose von DCD beruht auf der Beurteilung psychomotorischer Beeinträchtigungen und ihrer Auswirkungen auf ADLs. Diese Beurteilung erfordert den Einsatz standardisierter psychomotorischer Entwicklungsbatterien und -skalen (zur Gewährleistung der Zuverlässigkeit müssen die Richtlinien für die Anwendung befolgt werden), mit denen die Funktionen untersucht werden sollen, die den freiwilligen motorischen Fähigkeiten zugrunde liegen. Zur Beurteilung der grobmotorischen Entwicklung von Kindern werden mehrere standardisierte Bewertungsinstrumente verwendet, die sowohl im klinischen Bereich als auch in der Forschung zum Einsatz kommen. Die Testergebnisse liefern nützliche Informationen über die Art der Bewegungsschwierigkeiten, wichtige Informationen darüber, wie das Kind im Vergleich zu Gleichaltrigen abschneidet, und einen Hinweis auf den Schweregrad seiner motorischen Schwierigkeiten. Es ist wichtig, die grobmotorischen Fähigkeiten in einem frühen Alter (Vorschule, dann Grundschule) zu beurteilen, um Verzögerungen (oder Defizite) in der motorischen Entwicklung zu erkennen, Schwierigkeiten zu quantifizieren, eine angemessene Diagnose zu stellen, eine Ausgangsbasis für künftige Vergleiche zu schaffen, ein Interventionsprogramm zu entwerfen, Veränderungen und Fortschritte zu überwachen und die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen.

Das am häufigsten verwendete Instrument zur Beurteilung von DCD-Kriterien ist die Movement Assessment Battery for Children-2nd Edition (MABC-2), eine überarbeitete Version der MABC.46,47 Sie ist eine Referenz für Kliniker und Forscher.8,45 Sie besteht aus 8 Items, die auf drei Altersgruppen (3-6 Jahre, 7-10 Jahre, 11-16 Jahre) zugeschnitten sind, und dauert 40-50 Minuten. Diese Items sind in drei Bereiche unterteilt: manuelle Geschicklichkeit (Geschwindigkeit und Genauigkeit jeder Hand separat, bimanuelle Koordination, Auge-Hand-Koordination), Ballfertigkeit (Fangen eines sich bewegenden Objekts, Zielen auf ein Tor) und Gleichgewichtsfähigkeit (statisches Gleichgewicht, dynamisches Gleichgewicht bei schneller oder langsamer Bewegung). Der MABC-2 kann zusätzliche und wesentliche Details über das Verhalten der Kinder während der Aufgabenausführung sowie über ihren Muskeltonus, ihre Haltungskontrolle, ihre Verarbeitungsgeschwindigkeit, ihre ein- und beidseitige Koordination, ihren Handgebrauch, ihre Greifmuster, ihre Aufmerksamkeit usw. liefern.

Der Test of Gross Motor Development, 2nd Edition (TGMD-2), eine umfassende Überarbeitung des Tests der grobmotorischen Entwicklung, wird ebenfalls häufig verwendet.48,49 Der TGMD-2 ist ein normbezogenes Maß für allgemeine grobmotorische Fähigkeiten, das Therapeuten dabei helfen soll, Kinder im Alter von 3 bis 10-11 Jahren zu erkennen, die in der Entwicklung ihrer grobmotorischen Fähigkeiten erheblich hinter ihren Altersgenossen zurückbleiben. Der TGMD-2 besteht aus 2 Untertests, die 12 Fertigkeiten (sechs Fertigkeiten für jeden Untertest) erfassen: Lokomotorische Kontrolle (Laufen, Galoppieren, Hüpfen, Springen, horizontales Springen und Rutschen) und Objektkontrolle (Schlagen eines ruhenden Balls, ruhendes Dribbeln, Kicken, Fangen, Überhandwurf und Unterhandrolle). Der TGMD-2 kann zuverlässig zur Identifizierung von Kindern mit DCD eingesetzt werden, wobei spielerische Aktivitäten mit einem 15-20-minütigen Verfahren kombiniert werden. Der Test liefert Standardwerte, Perzentilwerte, Altersäquivalente und einen Grobmotorik-Quotienten, wenn beide Untertests absolviert werden.

Diese beiden Tests können durch den Rey-Osterreith-Komplex-Figurentest50 sowie durch Bewertungen verschiedener Formen der Praxis (z. B. Test zur Imitation von Gesten), des Muskeltonus, der kognitiven Funktionen, des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der exekutiven Funktionen (z. B. NEPSY) und der neurologischen weichen Zeichen (z. B. NES) ergänzt werden.

Die Beobachtungen der Fachleute können zusammen mit Informationen aus Interviews oder Fragebögen, die von Eltern oder Lehrern ausgefüllt werden, die Auswirkungen der Verzögerungen bei den motorischen Fähigkeiten und der Koordinationsstörungen beschreiben, da ein weiteres sehr wichtiges Element des diagnostischen Prozesses darin besteht, zu beschreiben, wie sich die motorischen Schwierigkeiten der Kinder auf ihre täglichen Leistungen auswirken und sie bei der Selbstversorgung, in der Freizeit, im sozialen Bereich und in der Schule (oder im Beruf) behindern. Diese Informationen sind entscheidend für die Planung von Interventionen, die Festlegung von Zielen, die Entwicklung von Strategien und die Sicherstellung der kontinuierlichen Betreuung von Menschen mit DCD, sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter. Der Fragebogen zur Entwicklungskoordinationsstörung (Developmental Coordination Disorder Questionnaire, DCDQ) ist hier das geeignetste und am häufigsten verwendete Instrument. Dieser kurze Fragebogen für Eltern wird zur Untersuchung von motorischen Koordinationsschwierigkeiten bei Kindern im Alter von 5-15 Jahren eingesetzt. Der MABC-2 enthält eine Verhaltenscheckliste, die Aufschluss darüber gibt, wie sich die Motivation der Kinder auf die Testergebnisse auswirkt (und damit bis zu einem gewissen Grad auch auf die allgemeine Einhaltung der Tests). Außerdem enthält er eine Checkliste für die Lehrkraft, die sich mit dem Umweltkontext befasst. Für jüngere Kinder ist der Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ) erforderlich. Dabei handelt es sich um einen Elternbericht, mit dem Koordinationsstörungen (Grob- und Feinmotorik) bei 3- und 4-jährigen Kindern erfasst werden. Er wurde entwickelt, um die funktionellen Fähigkeiten in verschiedenen Bereichen zu messen (zu Hause, in der Vorschule, auf dem Spielplatz usw.).

Schließlich wird eine psychometrische Bewertung des Intelligenzquotienten durchgeführt, um intellektuelle Defizite auszuschließen. Dies liefert nützliche diagnostische Marker und kann auch Aufmerksamkeitsdefizite aufzeigen (die bei der Hälfte aller Personen mit DCD beobachtet werden).51 Wie bereits berichtet, tritt DCD häufig zusammen mit anderen neurologischen Entwicklungsstörungen auf, insbesondere mit Autismus-Spektrum-Störungen, Legasthenie und spezifischen Lernstörungen. Andere Beurteilungen zur Messung von Komorbiditäten, insbesondere von neurologischen Entwicklungsstörungen, können in Betracht gezogen werden (um mündliche/schriftliche Sprache, Rechtschreibung oder mathematische Fähigkeiten zu testen). Wenn okulomotorische Anzeichen vorhanden sind, können augenärztliche und orthoptische Untersuchungen erforderlich sein. Zusammengenommen ermöglichen die psychomotorischen Tests, ergänzt durch diese fakultativen Tests, die Beurteilung des gesamten Kindes.

Diagnose der Dysgraphie

Nach der früheren Fassung des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen (DSM-IV-TR) kann Dysgraphie diagnostiziert werden, wenn „die Schreibfähigkeiten erheblich unter denjenigen liegen, die angesichts des chronologischen Alters, der gemessenen Intelligenz und der altersgemäßen Ausbildung der Person erwartet werden“.52

Im Gegensatz zu DCD gibt es keinen Goldstandard für die Diagnose von Dysgraphie – wahrscheinlich, weil sich die Schriftsysteme der einzelnen Länder und Sprachen oft erheblich unterscheiden. Außerdem sind die Therapeuten, die mit der Diagnose von Dysgraphie betraut sind, sehr unterschiedlich, da es sich in einigen Ländern um Arbeits-, Psychomotorik-, Ergonomie- oder sogar Sprachtherapeuten handeln kann. Infolgedessen wurde eine Reihe von Tests für die Diagnose von Dysgraphie entwickelt. Viele davon sind in der Übersichtsarbeit von Rosenblum et al.39 aufgelistet. Die Gemeinsamkeit dieser Tests besteht darin, dass sie alle die Lesbarkeit der Schriftspur bewerten, um einen Qualitätswert zu ermitteln, und die Effizienz des Schreibvorgangs durch Zählen der in einer bestimmten Zeit geschriebenen Buchstaben beurteilen. Hier eine Zusammenfassung der neuesten – oder am häufigsten verwendeten – Tests im lateinischen Alphabetsystem.

In vielen europäischen Ländern (z.B. Frankreich, Portugal) wird Dysgraphie im Allgemeinen mit Hilfe der Concise Evaluation Scale for Children’s Handwriting (BHK) diagnostiziert.53 Dieser Test wurde an 837 Kindern im Alter von 6-11 Jahren standardisiert, was den Klassenstufen 1-5 entspricht. Bei der BHK müssen die Teilnehmer 5 Minuten lang einen Text auf ein unliniertes Blatt Papier schreiben. Der Therapeut ermittelt zwei Punktzahlen, wobei die erste aus 13 Kriterien zur Bewertung der Lesbarkeit des Produkts und die zweite aus der Geschwindigkeit des Schreibvorgangs (Anzahl der Buchstaben, die innerhalb von fünf Minuten geschrieben wurden) resultiert. Der Schwellenwert für die Diagnose wird auf zwei Standardabweichungen vom standardisierten Mittelwert der Leistung für jede Schulklasse festgelegt. Es kann vorkommen, dass nur einer der Werte unter die Diagnoseschwelle fällt. In diesem Fall ist die klinische Bewertung durch die Fachkraft besonders wichtig und wird manchmal durch die Anwendung anderer Tests ergänzt.

Der Minnesota Handwriting Assessment wurde von Reisman für Kinder im Alter von 5-7 Jahren entwickelt.54,55 Er verlangt von ihnen, ein Pangramm (d.h. einen Satz, in dem alle Buchstaben des Alphabets mindestens einmal verwendet werden) in der richtigen Reihenfolge und in einer Reihenfolge mit Wortumkehrungen in Druckschrift abzuschreiben. Dieser Test entspricht der klinischen Version des Minnesota Handwriting Tests, der zuvor vom gleichen Autor für wissenschaftliche Studien entwickelt worden war. Wie beim BHK ermittelt der Therapeut einen Geschwindigkeitswert, der der Anzahl der in 150 s geschriebenen Buchstaben entspricht, und einen Qualitätswert, der auf fünf Kriterien beruht: Lesbarkeit, Form, Ausrichtung, Größe und Abstand.

Das Evaluation Tool of Children’s Handwriting (ETCH) wurde von Amundson entwickelt.56 Dieses kriterienbezogene Instrument dient zur Beurteilung der Druck- und Schreibschriftfähigkeiten von Kindern der Klassen 1-6. Der ETCH dauert etwa 15 Minuten und umfasst 6 Untertests: Schreiben der Buchstaben des Alphabets und der Zahlen 1-12 aus dem Gedächtnis, Abschreiben von 5 Sätzen von einem entfernten Modell (das an einer Tafel oder einem gleichwertigen Objekt angezeigt wird), Schreiben von zwei Pseudowörtern mit 5 Buchstaben nach Diktat und 3 Pseudowörtern nach Rechtschreibung sowie Schreiben eines Satzes mit mindestens 5 Wörtern. Wie beim BHK basiert die Bewertung der Handschrift auf drei Qualitätswerten (für Buchstaben, Wörter und Zahlen) und einem Geschwindigkeitswert (Gesamtzahl der produzierten Elemente).

Schließlich wurden weitere Tests entwickelt, um die Qualität der von jüngeren Kindern geschriebenen Buchstaben (z. B. Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 oder die Schreibgeschwindigkeit älterer Kinder zu bewerten (z. B. Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH; Version für Erwachsene im Alter von 17-25 Jahren: DASH 17+).58-60 Weniger spezifische Instrumente wurden manchmal auch verwendet, um die manuellen Fähigkeiten von Kindern mit Dysgraphie zu beurteilen, um festzustellen, ob diese Störung aus einem Defizit in der allgemeineren visuomotorischen Integration oder in den motorischen Koordinationsfähigkeiten resultiert.61

Rehabilitation

Welche Strategien?

Bei DCD sind Interventionen, die die Teilnahme und Aktivität fördern, der Schlüssel zur Behebung motorischer Beeinträchtigungen und damit verbundener Probleme.62 Viele Jahre der Forschung haben zu verschiedenen Interventionsmethoden geführt. Diese können in zwei Hauptkategorien eingeteilt werden.63

Die Bottom-up-Kategorie umfasst prozessorientierte (oder defizitorientierte) Ansätze, wie kinästhetisches Training und sensorische Integration. Der prozessorientierte Ansatz geht davon aus, dass ein Defizit in einer bestimmten Körperfunktion oder einem Körperteil (insbesondere einer neuronalen Struktur) oder einem sensorischen Prozess (Sehen oder Propriozeption) für die beeinträchtigten motorischen Fähigkeiten (z. B. sensorische Integration, Muskelkraft) von Kindern mit DCD verantwortlich ist. Ziel ist es, dieses zugrundeliegende Prozessdefizit zu beheben und dadurch die motorische Leistung zu verbessern.

Die Top-Down-Kategorie umfasst aufgabenorientierte (funktionelle Fähigkeiten) Ansätze, wie das neuromotorische Aufgabentraining und die kognitive Orientierung für die tägliche berufliche Leistung (CO-OP). Bei diesen Ansätzen geht es darum, Kindern die ADLs beizubringen, die sie benötigen, um sie effektiv ausführen zu können, wobei der Schwerpunkt auf der ständigen Interaktion zwischen der Aktivität, dem Kind und der unmittelbaren Umgebung liegt, um die Teilnahme zu fördern. Die Interventionen können die Vermittlung spezifischer Fähigkeiten, aber auch Problemlösungsübungen oder die Verknüpfung von Gruppen von Aktivitäten zur Förderung der Generalisierung beinhalten. Die Kinder bleiben die Akteure und werden ermutigt, über die Art der Schwierigkeiten nachzudenken, denen sie begegnen, und darüber, wie sie Lösungen für diese Schwierigkeiten finden können. Erwachsene helfen ihnen dabei, die relevanten Prozesse zu erforschen und ihre Strategien zu überprüfen.

Wirksamkeit dieser Strategien

Die erste Meta-Analyse von Studien, die zwischen 1983 und 1993 zu prozessorientierten Therapien veröffentlicht wurden, zeigte, dass sie trotz ihrer Beliebtheit weitgehend unwirksam waren.64 Eine zweite große Meta-Analyse zur Wirksamkeit dieser Art von Intervention ergab eine schwache (0,12) Effektgröße,65 ein Ergebnis, das von Preston et al.66 bestätigt wurde. Prozessorientierte Ansätze wurden daher weder in die Empfehlungen der European Academy of Childhood Disabilities zur Definition, Diagnose und Behandlung von DCD noch in die Grundsatzerklärung der American Academy of Pediatrics aus dem Jahr 2012 aufgenommen.67 Im Gegensatz dazu deuten Übersichtsarbeiten darauf hin, dass der aufgabenorientierte Ansatz bei der Verbesserung der motorischen Leistung wirksam ist.65,66,68,69

Andere systematische Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten wurden kürzlich veröffentlicht. Yu et al. beispielsweise überprüften 66 Studien, die größtenteils zwischen 2008 und 2017 durchgeführt wurden und von denen 18 für eine Metaanalyse in Frage kamen.70 Die Autoren versuchten, die Merkmale und die Wirksamkeit motorischer Interventionen bei Kindern mit DCD zu bestimmen, sowohl die unmittelbaren als auch die anhaltenden Effekte dieser Interventionen zu bewerten und potenzielle Moderatoren der Interventionseffekte zu identifizieren. Sie fanden heraus, dass motorische Interventionen nicht nur die motorischen Fähigkeiten, sondern auch die kognitiven, emotionalen und anderen psychologischen Leistungen von Kindern mit DCD wirksam verbessern. Positive Auswirkungen motorischer Interventionen wurden in 85 % der Studien berichtet (10/66 Interventionen (15 %) basierten auf einem prozessorientierten Ansatz, 29/66 (44 %) auf einem aufgabenorientierten Ansatz und 12/66 (21 %) auf einer Kombination aus beidem). In fünfzehn (88 %) der 17 Studien, in denen Follow-up-Tests durchgeführt wurden, wurden nachhaltige Auswirkungen auf die motorische Leistung festgestellt. Die Autoren zeigten auch, dass sowohl der aufgabenorientierte Ansatz als auch ein kombinierter aufgaben- und prozessorientierter Ansatz Verbesserungen brachten, was den Einsatz eines mehrstufigen Ansatzes für Kinder mit DCD unterstützt. Sowohl die Dauer (in Minuten) als auch die Häufigkeit (z. B. 4-5 Mal pro Woche) der Interventionen beeinflussten das Ausmaß der unmittelbaren Trainingseffekte (die Interventionsdosis erklärte 7 % der Varianz der Behandlungseffekte auf die motorische Leistung, wobei längere Behandlungen mit einer größeren Wirksamkeit verbunden waren). Interventionen, die mindestens 9 Wochen andauerten, waren tendenziell effektiver bei der Verbesserung der motorischen Fähigkeiten von Kindern mit DCD. Kurzfristige positive Auswirkungen auf psychologische oder emotionale Faktoren wurden in 12 der 13 Studien berichtet, in denen kognitive, emotionale und psychologische Funktionen bewertet wurden – ein ermutigender Beweis dafür, dass solche Probleme durch motorische Interventionen behoben werden können. Darüber hinaus wurden in allen 10 Studien, die sich mit der körperlichen Fitness (anaerobe Kapazität, Kraft, Belastungstoleranz usw.) befassten, positive Interventionseffekte festgestellt. Im Gegensatz dazu berichteten nur drei von sieben Studien über positive Veränderungen bei der körperlichen Aktivität und Beteiligung.

Smits-Engelsman et al. bestätigten in ihrer Überprüfung von 30 Studien (mit 25 Datensätzen), die zwischen 2012 und 2017 veröffentlicht wurden, dass Interventionen mit relativ kurzer Dauer (sowohl aktivitätsorientierte als auch körperfunktionsorientierte in Kombination mit Aktivitäten) sowie aktive Videospiele (AVGs) und Kleingruppenprogramme eine unmittelbare und positive Wirkung auf die Leistungen haben.62 Die Autoren unterteilten die Studien (19 in einer quantitativen Synthese und alle 30 in einer qualitativen Synthese) in drei Kategorien: 1) körperfunktions-/strukturorientierte Interventionen zur Verbesserung gezielter Körperfunktionen, selektive Muskelaktivierung (Biofeedback) oder visuelles/okulomotorisches Training; 2) aktivitätsorientierte Interventionen zur Verbesserung der Leistung bei einer bestimmten Aktivität durch aufgabenorientierte Interventionen wie neuromotorisches Aufgabentraining (NTT) und CO-OP, allgemeines Geschicklichkeitstraining, sport-/spielbezogenes Geschicklichkeitstraining oder Virtual-Reality-Training; und 3) beteiligungsorientierte Interventionen zur Verbesserung der Beteiligung an einer bestimmten Aktivität in einer Alltagssituation. Dabei ist zu bedenken, dass die Übertragung der Interventionen auf reale Situationen die aktive Beteiligung der Kinder, ihrer Eltern und/oder ihrer Lehrer erfordert.

Die meisten Studien (5/5 körperfunktionsorientiert, 11/12 aktivitätsorientiert, 5/7 AVGs) berichteten über positive Behandlungseffekte, nicht nur in Bezug auf die Aktivität, sondern auch in Bezug auf die Beeinträchtigung (Körperschwankung, Kraft, kardiorespiratorische Funktion). Körperfunktionsorientierte Therapien werden heute häufig mit anderen Formen der aktivitätsbasierten Therapie (funktionellere Aufgaben) kombiniert, die das Niveau der Übertragung verbessern. Die Wirksamkeit von körperfunktionsorientierten Ansätzen variiert jedoch von Studie zu Studie erheblich. Die positive Wirkung aktivitätsorientierter Interventionen (z. B. NTT) war über eine Reihe von Ergebnisvariablen hinweg konsistent, wobei sich nicht nur die Aktivität, sondern auch die Körperfunktionen verbesserten, was mit anderen Untersuchungen übereinstimmt.63,66,71,72 Es wurde festgestellt, dass motorische Interventionen kurzfristige Verbesserungen bei den motorischen Fähigkeiten der Kinder sowie in kognitiven, emotionalen und psychologischen Bereichen bewirken. Darüber hinaus lieferte die Übersichtsarbeit von Smits-Engelsman et al. konsistente Belege dafür, dass alle Formen des aktivitätsorientierten Trainings (NTT, sport- und spielbezogenes Geschicklichkeitstraining, Training in virtueller Realität, Exergames, d. h. Videospiele, die körperliche Bewegung fördern) die körperliche Grundkondition und die funktionelle Stärke verbessern können.62 AVG-basiertes Training wurde in sieben Studien evaluiert. In den meisten Fällen wurden diese Programme unter Aufsicht durchgeführt, entweder in einem schulischen Rahmen oder während Kleingruppeninterventionen. Sechs Studien zeigten positive Auswirkungen von AVGs (vier berichteten jedoch über geringe Effektstärken). Eine Studie, in der NTT und AVGs verglichen wurden, ergab, dass letztere eine größere Verbesserung bewirkten.73 Darüber hinaus hatten AVGs positive Auswirkungen auf die anaerobe Fitness sowie auf die Qualitäts- und Zufriedenheitsbewertungen. Aufgrund der unterschiedlichen Protokolle ist die Interpretation der Ergebnisse für gruppenbasierte Interventionen alles andere als einfach. Allerdings hatten sowohl gruppenbasierte Interventionen als auch individuelles Training große Auswirkungen auf die motorische Leistungsfähigkeit. Die Trainingsprotokolle unterschieden sich in den Studien erheblich in Bezug auf Häufigkeit und Dauer. Die Überprüfung zeigte jedoch, dass relativ kurze Trainingsperioden (etwa 9 Wochen, obwohl die Feinmotorik länger dauern kann) einen positiven Effekt haben können, wenn das Kind in alltagsrelevanten Aufgaben trainiert wird.

Motorisches Vorstellungsvermögen

Motorisches Vorstellungsvermögen (MI) bezieht sich auf die mentale Repräsentation von Handlungen in Abwesenheit von begleitenden Körperbewegungen. Während die reale Praxis dem System die Möglichkeit bietet, die vorhergesagte Rückmeldung mit der tatsächlichen sensorischen Rückmeldung zu vergleichen und – falls erforderlich – Online-Korrekturen vorzunehmen, ermöglicht MI dem System lediglich, die Folgen einer Handlung zu antizipieren. Selbst ohne reale Bewegung und damit ohne sensorisches Feedback gibt es jedoch Hinweise darauf, dass dieses Training die motorische Kontrolle optimiert, wahrscheinlich durch die Formung interner Modelle, auch wenn diese hier offline ablaufen.74,75,76 MI-Training (Videobeobachtung von Handlungen, die von erfahrenen Gleichaltrigen ausgeführt werden, mentale Reproduktion der beobachteten Bewegung und interne Simulation/Imitation) scheint ein vielversprechendes Mittel zur Verbesserung der prädiktiven motorischen Kontrolle (d. h. der Genauigkeit des internen Modells) zu sein und hat positive Auswirkungen.77,78 Einige Studien zur Rehabilitation von Menschen mit DCD unterstützen die Einbeziehung von MI-Training in therapeutische Programme. So fanden Wilson et al. heraus, dass sich die MABC-Werte von Kindern, die ein MI-Training erhielten, ebenso signifikant verbesserten wie die Werte von Kindern in einer anderen Interventionsgruppe, die eine perzeptiv-motorische Rehabilitation erhielten.77,78 Darüber hinaus profitierten die Kinder, die bei der anfänglichen Beurteilung die schwersten motorischen Defizite aufwiesen (Werte <1. Perzentil), am meisten vom MI-Training. In einer Pilotstudie verglichen Adams et al. ein neues MI-Trainingsprotokoll mit CO-OP.79 Jede Gruppe absolvierte neun Sitzungen mit Übungen, die sie zu Hause durchführen konnten. Die Ergebnisse zeigten die „Durchführbarkeit eines theoretisch fundierten Behandlungsprotokolls für MI-Training bei Kindern mit DCD“ (S. 1271). Zusammengenommen weisen diese überzeugenden Ergebnisse darauf hin, dass das MI-Training eine der wertvollsten Techniken ist, die derzeit zur Verbesserung der motorischen Leistungen bei DCD zur Verfügung stehen.67

Rehabilitation von Dysgraphie

Es gibt mehrere Schwierigkeiten bei der Rehabilitation von Dysgraphie, die mit dem Fehlen einer eindeutig etablierten Methode, den unterschiedlichen Ursachen der Dysgraphie (primäre oder sekundäre Störung, Komorbidität) und der Verschiedenheit der Kinder mit Dysgraphie (Alter, Geschlecht usw.) zusammenhängen. Obwohl es keine Goldstandard-Methode gibt, sind mehrere Strategien untersucht und wissenschaftlich validiert worden. Die überwiegende Mehrheit der Rehabilitationsstrategien konzentriert sich auf die graphomotorische Komponente der Handschrift. Kinder mit Dysgraphie haben eine starke Abneigung gegen das Schreiben. Daher müssen die Therapeuten ihnen sehr einfache Übungen geben, die sich auf die Grundelemente des Schreibens konzentrieren (Schleifen, Brücken usw.). Diese graphomotorischen Übungen können je nach Leistungsniveau und Motivation des Kindes allmählich komplexer werden und schließlich zum Training der eigentlichen Handschrift führen.80

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Rehabilitation der Dysgraphie zu verbessern. Hinsichtlich der Frage, ob es eine optimale Art der Präsentation des Modells in einer Kopieraufgabe gibt, haben Berninger et al. gezeigt, dass ein Modell mit zusätzlichen Informationen über den Duktus (d.h. die korrekte Reihenfolge und Richtung der zu kopierenden Modelle) effizienter ist als ein statisches Modell der Schriftspur.81 In gleicher Weise berichteten Vinter und Chartrel, dass das Zeigen eines Videos eines Schreibers, der schreibt, effizienter ist als ein statisches Modell ohne Hinweise.82 Dagegen scheint das Verbinden von Punkten zum Zeichnen von Buchstaben nachteilig zu sein, da die enge visuelle Kontrolle der Stiftbahn, die erforderlich ist, um auf der gepunkteten Linie zu bleiben, den Schreiber daran hindert, die Bewegungsgeschwindigkeit und die Geläufigkeit zu erhöhen. Es ist auch möglich, die Aufmerksamkeit des Schreibers auf die Bewegung zu lenken und nicht auf die geschriebene Spur selbst. Zu diesem Zweck ist es am besten, die Wahrnehmung der Handschrift durch den Schreiber zu verändern. Durch die Verwendung eines falschen Stifts (d. h. ohne Tinte) entfällt beispielsweise die visuelle Spur (die Sicht auf den Stift und nützliche räumliche Hinweise bleibt jedoch erhalten), so dass sich der Schreiber auf seine Bewegung konzentrieren kann. Wie von Danna und Velay vorgeschlagen, könnte dies ein guter Weg sein, um zu verhindern, dass der Schreiber seine Aufmerksamkeit ausschließlich auf die visuelle Spur richtet.83 Es ist auch möglich, die Wahrnehmung von taktilen und kinästhetischen Informationen im Zusammenhang mit Handschriftbewegungen durch die digitale Erkundung von Buchstaben im Relief zu erhöhen.84 Die Verwendung von Hintergrundmusik während der Rehabilitation scheint ebenfalls wirksam zu sein.85 Diese Strategie wird durch eine frühere Erkenntnis von Ben-Pazi et al. gestützt, die beobachteten, dass schlechtes Schreiben bei Kindern mit abnormalem rhythmischem Klopfen korreliert, was auf eine umfassende funktionelle zeitliche Beeinträchtigung bei Kindern mit Dysgraphie hindeutet.86 Allerdings muss der Therapeut darauf achten, dass die Musik das Kind nicht zu sehr ablenkt, insbesondere wenn das Kind Aufmerksamkeitsstörungen hat. Schließlich scheint der Einsatz neuer Technologien wie Grafik- oder Digitalisierungs-Tablets ein vielversprechender Weg für die Rehabilitation von Dysgraphie zu sein. Abgesehen von der Vorliebe der Kinder für neue Technologien ermöglicht es das digitale Schreiben, die Wahrnehmung des Schreibers von seiner Schrift zu verändern, indem die Menge an visuellen Informationen über das Schreibprodukt87 reduziert oder die Menge an sensorischen Informationen über den Schreibprozess erhöht wird, mit zusätzlichem auditivem Feedback88 oder Echtzeitveränderungen der Tintenfarbe entsprechend einer bestimmten kinematischen Variable.89

Heute basieren sowohl die Diagnose als auch die Rehabilitation von Dysgraphie weiterhin auf Stift und Papier. Digitale Geräte könnten als Ergänzung zu Stift- und Papiertests eingesetzt werden. Seit dem Aufkommen von Grafiktabletts wurden zahlreiche Softwareprogramme entwickelt (z. B. OASIS von De Jong im Jahr 1996; MovAlyzeR von Teulings in den 1990er Jahren). Eine Metaanalyse zu Handschriftstörungen ergab, dass drei von Grafiktabletts gelieferte Variablen für die Bewertung des Schreibprozesses besonders relevant sind: Bewegungsgeschwindigkeit, Bewegungsfluss und in geringerem Maße der Druck des Stifts.40 Es ist anzumerken, dass der von den Fingern auf den Stift ausgeübte Druck wahrscheinlich aussagekräftiger ist als der vom Stift auf das Tablett ausgeübte, aber diese Variable kann mit den derzeit verfügbaren Tablets nicht erfasst werden. Während der Einsatz digitaler Hilfsmittel zur Förderung der Diagnose und Rehabilitation von Dysgraphie auf wissenschaftlicher Ebene umfassend untersucht wurde, werden diese neuen Technologien von den Therapeuten noch selten eingesetzt.90

Ziel, Bewertung und Anpassung

Welche Form die gewählte Intervention auch immer annimmt, die Skalierung der Zielerreichung scheint ein vielversprechender Weg zu sein, um vollständig effizient zu werden. Dabei handelt es sich um einen schriftlichen Leitfaden für die Nachsorge zwischen dem Arzt/Therapeuten und dem Patienten, der die Verbesserung des Patienten und die Wirksamkeit der Intervention überwacht.

In halbstrukturierten Gesprächen kann der Therapeut Ziele und Ergebnismessungen festlegen. Vor der Intervention ermitteln das Kind und die Eltern Bereiche mit funktionellen Schwierigkeiten, unabhängig davon, ob diese im häuslichen oder schulischen Umfeld liegen. Nach der Intervention bewerten der Therapeut, das Kind und die Eltern die aktuelle Leistung (und Zufriedenheit) für jede Aufgabe. Diese Methode hilft bei der Planung geeigneter Ziele und der Messung der Leistung und Zufriedenheit mit den gewählten Aufgaben nach der Intervention.

Das School Function Assessment, der Canadian Occupational Performance Measure (bei Kindern über 8-9 Jahren) und das Perceived Efficacy and Goal Setting System (bei jüngeren Kindern) können geeignete Instrumente zur Zielsetzung sein.

Zwischenfazit

Interventionen zur Verbesserung der motorischen Leistung bei Menschen mit DCD variieren in Art, Intensität, Dauer und Häufigkeit/Wiederholung. Sie sind wirksamer, wenn sie bei Kleinkindern (vor dem 5. Lebensjahr) beginnen, in einer Gruppe oder zu Hause durchgeführt werden, mindestens 3 bis 5 Mal pro Woche stattfinden und mindestens 9 Wochen lang andauern (es ist jedoch anzumerken, dass Interventionen mit hoher Intensität und hoher Häufigkeit am wirksamsten zu sein scheinen, wobei neue Erkenntnisse darauf hindeuten, dass auch relativ kurzfristige Interventionen unmittelbare Vorteile haben können). Es ist auch notwendig, die Unterstützung von Eltern und Lehrern (und anderen wichtigen Personen: Therapeuten, Familienmitgliedern usw.) in Anspruch zu nehmen, um jede Gelegenheit zum Üben und Verallgemeinern von Fähigkeiten zu nutzen und den potenziellen Trainingseffekt zu maximieren.62 Allgemein gesagt, müssen die Interventionen sein:

• auf die Merkmale jedes einzelnen Kindes zugeschnitten sein;
• nach einer umfassenden und angemessenen Untersuchung begonnen und umgesetzt werden, um die genaue Art der Defizite (kognitives Profil, Schwere der Störung, Komorbiditäten usw.) festzustellen;
• mit den Schwierigkeiten bei ADLs verknüpft sein;
• angepasst an die Schwierigkeiten des Kindes und darauf ausgerichtet, diese zu lindern;
• in Abstimmung mit (und unter Beteiligung von) dem Kind, seinen Eltern, Lehrern und anderen Therapeuten durchgeführt, um den potenziellen Trainingseffekt zu maximieren.65

In Kombination mit funktionellen Aufgaben können sowohl aktivitätsorientierte als auch körperfunktionsorientierte Interventionen angeboten werden.

AVG-basiertes Training scheint vielversprechend zu sein, obwohl zusätzliche Daten für DCD erforderlich sind (wenige Studien, heterogene Methoden, kleine Stichproben). Es wird allmählich in die motorische Therapie einbezogen, da es viele Vorteile bietet (Rehabilitation bei einer Reihe von Erkrankungen, Bekämpfung von Langeweile, Förderung von Engagement und Motivation usw.). Die Frage des Transfers in die reale Welt muss jedoch noch geklärt werden.

Kleingruppenbasierte Interventionen (4-6 Kinder) werden inzwischen angeboten und sind nützlich, um die Leistungsangst zu verringern, die Fähigkeit zum Umgang mit Gleichaltrigen zu verbessern und die Adhärenz und das Engagement zu steigern.73,91,92

Allgemeine Schlussfolgerung

DCD ist eine weit verbreitete spezifische motorische Entwicklungsstörung, die mehrere Merkmale mit anderen neurologischen Entwicklungsstörungen gemeinsam hat: hohe Prävalenz, Überwiegen der Männer, Beginn in der Kindheit (meist vor der Einschulung), unterschiedlicher Schweregrad, lebenslange Persistenz, akademische Auswirkungen und langfristige sozio-emotionale Folgen. Die Prävalenz schwankt zwischen 1,8 % und 6,9 %, und 1 von 2 Kindern mit DCD weist eine Dysgraphie auf. Die Bestätigung des Verdachts auf DCD erfordert einen multidisziplinären Ansatz, an dem Kinderärzte und/oder Neuropädiater beteiligt sind, um die Differentialdiagnose zentraler oder peripherer neurologischer Pathologien zu stellen, sowie ein Spezialist für motorische Fähigkeiten (Psychomotorik- und/oder Ergotherapeuten) für die Bewertung der motorischen Entwicklung und der motorischen Funktionen auf der Grundlage validierter Tests und weitere Spezialisten je nach vermuteten Komorbiditäten. Obwohl die Ätiologie der DCD nach wie vor unbekannt ist, könnten gemeinsame ätiopathogene Grundlagen mit anderen neurologischen Entwicklungsstörungen die häufigen Assoziationen zwischen ihnen erklären und zur Heterogenität der Störung beitragen. Eine frühzeitige Erkennung und Diagnose ist wichtig, damit die Kinder eine angemessene Betreuung erhalten und von pädagogischen Maßnahmen profitieren können, deren Wirksamkeit in jüngsten Metaanalysen nachgewiesen wurde.