Der Ausschluss von Trauerfällen wurde aus zwei Hauptgründen aus dem DSM-5 gestrichen: (1) Es gibt keine ausreichend kontrollierten klinischen Studien, die zeigen, dass sich depressive Symptome nach einem Trauerfall in ihrer Art, ihrem Verlauf oder ihrem Ergebnis von Depressionen gleichen Schweregrades in anderen Kontexten unterscheiden – oder von einer MDD, die „aus heiterem Himmel“ auftritt2; und (2) eine Major Depression ist eine potenziell tödliche Erkrankung mit einer Gesamt-Suizidrate von etwa 4 %.3 Einen Patienten von der Diagnose einer Major Depression auszuschließen, nur weil das klinische Bild nach dem Tod eines geliebten Menschen auftritt, birgt das Risiko, dass eine potenziell lebensrettende Behandlung nicht möglich ist.
Zwar sahen die „alten“ DSM-IV-Kriterien einen Mechanismus vor, mit dem der Ausschluss der Trauerfälle „übergangen“ werden konnte, z. B. wenn der depressive, hinterbliebene Patient psychotisch oder suizidgefährdet war, sich mit Gefühlen der Wertlosigkeit beschäftigte oder im täglichen Leben sehr schlecht funktionierte. Leider gibt es viele trauernde Patienten, deren depressive Symptome schwerwiegend sind, die aber nicht für die DSM-IV-Kriterien in Frage kommen, z. B. Patienten mit starker Konzentrationsschwäche, erheblichem Gewichtsverlust oder schwerer Schlaflosigkeit. Nach den DSM-IV-„Regeln“ hätten diese trauernden Patienten wahrscheinlich keine MDD-Diagnose erhalten und wären nicht angemessen behandelt worden. Mit den neuen DSM-5-Kriterien besteht nicht mehr die Gefahr, dass diese Patienten aus der psychiatrischen Behandlung herausgedrängt werden.
Gewiss ist gewöhnliche Trauer keine Störung und erfordert keine professionelle Behandlung – und es sollte auch keine willkürliche zeitliche Begrenzung für Trauer gelten, weder nach dem Tod eines geliebten Menschen noch nach einem anderen tragischen Verlust. Im Gegensatz zu vielen irreführenden Behauptungen wird das DSM-5 keine zeitliche Begrenzung für „Trauer“ vorsehen – eine universelle und im Allgemeinen adaptive Reaktion auf Verlust. Das DSM-5 stellt lediglich sicher, dass eine bestimmte Untergruppe von Personen mit MDD – diejenigen, die innerhalb der ersten Wochen nach dem Tod eines geliebten Menschen die Kriterien für die volle Symptomdauer erfüllen – nicht mehr aus der Gesamtheit der MDD-Patienten ausgeschlossen wird.
Die Mindestdauer von zwei Wochen für die Diagnose einer MDD wurde vom DSM-IV in das DSM-5 übernommen. Sicherlich ist dies manchmal zu wenig Zeit, um eine sichere Diagnose von MDD zu stellen. Dies gilt jedoch unabhängig vom „Kontext“, in dem die depressiven Symptome auftreten – ob nach dem Tod eines geliebten Menschen, dem Verlust von Haus und Hof oder in Ermangelung eines eindeutigen Auslösers. In unklaren Fällen kann die Vorgeschichte eines Patienten mit MDD oder eine ausgeprägte familiäre Vorbelastung mit Depressionen dazu beitragen, die Diagnose zu sichern. Und natürlich hat der umsichtige Arzt immer die Möglichkeit, die Diagnose einer MDD für ein oder zwei Wochen aufzuschieben, um zu sehen, welche „Flugbahn“ die Depression des trauernden Patienten nimmt. Einige Patienten werden sich spontan verbessern, während andere nur eine kurze, unterstützende Intervention benötigen. Und nichts in den DSM-5-Kriterien für MDD wird trauernden Patienten die Liebe und Unterstützung von Familie, Freunden oder Geistlichen verwehren.
Außerdem muss die „Behandlung“ von Depressionen nach einem Trauerfall, entgegen den eindringlichen Alarmrufen einiger, keine antidepressive Medikation beinhalten, außer in den schwersten Fällen. In leichten bis mittelschweren Fällen ist allein die Psychotherapie angemessen, obwohl es stimmt, dass diese Option in unserem dysfunktionalen Gesundheitssystem nicht ohne weiteres verfügbar ist – wenn „System“ nicht ein zu wohlwollender Begriff ist.4 Aber dies ist ein gesellschaftliches Problem, das tiefgreifende, strukturelle Veränderungen in der Art und Weise erfordert, wie wir die Gesundheitsfürsorge bereitstellen; es ist kein Problem, das gelöst werden kann, indem man an unseren diagnostischen Kriterien für Major Depression herumspielt.
Der vollständige, endgültige Text des DSM-5 muss noch erscheinen. Meine Kollegen und ich hoffen, dass er dazu beitragen wird, die wichtigen und erkennbaren Unterschiede zwischen unkomplizierter („normaler“) Trauer und schwerer Depression zu erklären. Hinterbliebene mit normaler Trauer erleben zum Beispiel oft eine Mischung aus Traurigkeit und angenehmeren Gefühlen, wenn sie sich an den Verstorbenen erinnern. Angst und Schmerz werden in der Regel in „Wellen“ oder „Schüben“ erlebt und nicht kontinuierlich, wie es bei einer schweren Depression der Fall ist.5 Die trauernde Person bleibt in der Regel hoffnungsvoll, dass sich die Dinge bessern werden, und ist mit Liebe und Unterstützung „tröstbar“. Im Gegensatz dazu ist die Stimmung des klinisch depressiven Patienten fast durchgängig düster, verzweifelt und hoffnungslos – fast den ganzen Tag, fast jeden Tag – und er reagiert nur selten auf Trost.6
Eine Person mit mäßiger, unkomplizierter Trauer wird in den ersten Wochen nach dem Tod eines geliebten Menschen wahrscheinlich keine professionelle oder psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen. Daher ist die viel beschworene Behauptung, dass Kliniker, die das DSM-5 verwenden, eine normal trauernde Person bereits nach zwei Wochen für „psychisch krank“ erklären, übertrieben und irreführend. Im Gegensatz dazu spürt die trauernde Person, bei der sich eine MDD entwickelt, oft, dass etwas schrecklich schief gelaufen ist, und sucht dann möglicherweise professionelle Hilfe. Eine wirksame Behandlung der schweren Depression des Trauernden kann tatsächlich dabei helfen, die Trauer selbst zu „verarbeiten“. Wenn nämlich Symptome einer schweren Depression auftreten und unbehandelt bleiben, wird die Verarbeitung der Trauer – und ihre Integration in das eigene Leben – umso schwieriger.5
Die Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit ist nicht immer klar, weder in der Psychiatrie noch in der Allgemeinmedizin. In Wahrheit finden wir die Natur nicht „an ihren Fugen gemeißelt“, um Krankheit und Gesundheit sauber voneinander abzugrenzen. Wir sind es, die entscheiden müssen, wie weit oder eng wir Krankheit und Störung definieren, mit dem letztendlichen Ziel, menschliches Leiden und Unvermögen zu lindern.7 Bei der Erstellung unserer Diagnosen wird es immer ein Element des klinischen Urteils geben, und wir müssen unsere Diagnosesysteme mit Demut betrachten. Darüber hinaus erfordert die Abschaffung des Ausschlusses von Trauerfällen eine verbesserte Kommunikation zwischen Psychiatern und Hausärzten, die heute den größten Teil der Behandlung von depressiven Patienten übernehmen.4 Wir müssen sicherstellen, dass Hausärzte wissen, dass es grundlegende Unterschiede zwischen Trauer und schweren Depressionen gibt – und dass normale Trauer nicht „wegmedikamentiert“ werden darf. In der Tat müssen wir uns alle an Erich Fromms Lehre halten: „Sich um jeden Preis von der Trauer zu befreien, kann nur um den Preis einer totalen Loslösung erreicht werden, die die Fähigkeit, Glück zu erleben, ausschließt.“
1. Psychiater verfolgen einen neuen Ansatz in der Trauerarbeit. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accessed December 11, 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Klinische Prädiktoren für Suizid bei primärer depressiver Störung (Major Depression). J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressants work, sort of-our system of care does not. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Accessed December 11, 2012.
6. Jamison KR. Nothing Was the Same. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
Für mehr zu diesem Thema, siehe:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
