- Martin A Makary, professori1 ,
- Michael Daniel, tutkija1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Correspondence to: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Lääketieteellistä virhettä ei ole merkitty kuolintodistuksiin eikä kuolinsyyluetteloihin. Martin Makary ja Michael Daniel arvioivat sen osuutta kuolleisuuteen ja vaativat parempaa raportointia
Tautienvalvonta- ja ehkäisykeskuksen (CDC) vuosittain laatima luettelo Yhdysvaltojen yleisimmistä kuolinsyistä antaa vuosittain tietoa yleiseen tietoisuuteen ja kansallisiin tutkimuspainotuksiin. Luettelo laaditaan lääkäreiden, hautausurakoitsijoiden, oikeuslääkäreiden ja kuolinsyyntutkijoiden täyttämien kuolintodistusten perusteella. Kuolintodistuksen merkittävä rajoitus on kuitenkin se, että se perustuu kansainvälisen tautiluokituksen (International Classification of Disease, ICD) koodin antamiseen kuolinsyylle.1 Tämän seurauksena kuolinsyitä, joihin ei liity ICD-koodia, kuten inhimillisiä ja systeemisiä tekijöitä, ei oteta huomioon. Turvallisuustiede on kehittynyt kuvaamaan sitä, miten kommunikaatiohäiriöt, diagnoosivirheet, huono arvostelukyky ja riittämättömät taidot voivat johtaa suoraan potilasvahinkoihin ja kuolemaan. Analysoimme hoitovirheitä koskevaa tieteellistä kirjallisuutta selvittääksemme niiden osuuden Yhdysvaltojen kuolemantapauksissa suhteessa CDC:n luettelemiin syihin.2
Kuolema itse lääketieteellisestä hoidosta
Lääketieteellinen virhe on määritelty tahattomaksi teoksi (joko laiminlyönti tai teko) tai teoksi, jolla ei saavuteta aiottua lopputulosta,3 suunnitellun toimen epäonnistuminen aiotulla tavalla (toteutusvirhe), väärän suunnitelman käyttäminen päämäärän saavuttamiseksi (suunnitteluvirhe)4 tai poikkeama hoitoprosessista, joka voi aiheuttaa tai olla aiheuttamatta haittaa potilaalle.5 Lääketieteellisestä virheestä johtuvat potilasvahingot voivat tapahtua yksilö- tai systeemitasolla. Virheiden taksonomia laajenee, jotta vältettävissä olevat tekijät ja tapahtumat voidaan luokitella paremmin.6 Keskitymme vältettävissä oleviin kuolemaan johtaviin tapahtumiin, jotta voimme korostaa parannusmahdollisuuksien laajuutta.
Virheen rooli voi olla monimutkainen. Vaikka …
