Surun poissulkeminen poistettiin DSM-5:stä kahdesta syystä: (1) ei ole koskaan tehty riittävästi kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että menehtymisen jälkeiset masennusoireet eroaisivat luonteeltaan, kulultaan tai lopputulokseltaan saman vaikeusasteen masennuksesta missä tahansa muussa yhteydessä – tai MDD:stä, joka ilmaantuu ”yllättäen ”2; ja (2) masennus on potentiaalisesti kuolemaan johtava häiriö, jonka yleinen itsemurhien osuus on noin 4 prosenttia.3 Jos potilas suljetaan pois suuren masennuksen diagnoosista vain siksi, että kliininen kuva ilmenee läheisen kuoleman jälkeen, on vaarana, että mahdollisesti hengenpelastavaa hoitoa ei voida antaa.
Totta, ”vanhoissa” DSM-IV:n kriteereissä oli mekanismi, jonka avulla voitiin ”ohittaa” kuolemantapauksen poissulkeminen, esimerkiksi jos masentunut potilas oli psykoottinen, itsemurhanhimoinen, arvottomuuden tunteen vallassa tai jos hänellä oli erittäin huono toimintakyky arkielämässä. Valitettavasti on monia surevia potilaita, joiden masennusoireet ovat vakavia, mutta jotka eivät ”kelpaa” DSM-IV:n ohituskriteerien piiriin; tällaisia ovat esimerkiksi potilaat, joiden keskittymiskyky on syvästi heikentynyt, jotka kärsivät merkittävästä laihtumisesta tai vakavasta unettomuudesta. DSM-IV:n ”sääntöjen” mukaan nämä surevat potilaat eivät todennäköisesti olisi saaneet MDD-diagnoosia eivätkä asianmukaista hoitoa. Uudet DSM-5:n kriteerit eivät enää aiheuta riskiä, että nämä potilaat syrjäytetään mielenterveyshoidon piiristä.
Varmasti tavallinen suru ei ole häiriö eikä vaadi ammatillista hoitoa – eikä surulle pitäisi asettaa mielivaltaisia aikarajoja, olipa kyse sitten läheisen kuolemasta tai muusta traagisesta menetyksestä. Toisin kuin monissa harhaanjohtavissa väitteissä väitetään, DSM-5:ssä ei aseteta aikarajaa ”surulle”, joka on yleismaailmallinen ja yleisesti sopeutuva reaktio menetykseen. DSM-5:ssä vain varmistetaan, että MDD:tä sairastavien henkilöiden tiettyä osajoukkoa – niitä, jotka täyttävät täydet oireiden keston kriteerit ensimmäisten viikkojen aikana läheisen kuoleman jälkeen – ei enää suljeta pois MDD-potilaiden joukosta kokonaisuutena.
MDD:n diagnosoimiseksi vaadittava kahden viikon vähimmäiskesto on siirretty DSM-IV:stä DSM-5:een. Tämä on toki joskus liian lyhyt aika, jotta MDD:n diagnoosi voitaisiin tehdä varmasti. Tämä pätee kuitenkin riippumatta siitä, missä ”kontekstissa” masennusoireet ilmenevät – olipa kyseessä läheisen kuolema, kodin ja kodin menettäminen tai minkään selkeän edeltävän tekijän puuttuminen. Epäselvissä tapauksissa potilaan aiempi MDD-tauti tai vahva suvussa esiintyvä masennus voi auttaa diagnoosin tekemisessä. Harkitsevalla lääkärillä on tietenkin aina mahdollisuus lykätä MDD-diagnoosin asettamista viikolla tai kahdella, jotta voidaan nähdä, millainen on surevan potilaan masennuksen ”kehityskaari”. Jotkut potilaat paranevat spontaanisti, kun taas toiset tarvitsevat vain lyhyen tukitoimen. Mikään DSM-5:n MDD:n kriteereissä ei myöskään kiellä surevilta potilailta perheen, ystävien tai papiston rakkautta ja tukea.
Lisäksi vastoin joidenkin sinnikkäitä hätähuutoja surun jälkeisen masennuksen ”hoidossa” ei tarvitse käyttää masennuslääkkeitä, paitsi kaikkein vakavimmissa tapauksissa. Pelkkä psykoterapia on tarkoituksenmukaista lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa, vaikka onkin totta, että tämä vaihtoehto ei ole helposti saatavilla huonosti toimivassa terveydenhuoltojärjestelmässämme – jos ”järjestelmä” ei ole liian hyväntahtoinen termi.4 Kyseessä on kuitenkin yhteiskunnallinen ongelma, joka edellyttää syvällisiä, rakenteellisia muutoksia terveydenhuollon järjestämistapoihimme; se ei ole ongelma, joka ratkeaa suurten masennustilojen diagnoosikriteerejä muuttelemalla.
DSM-5:n täyttä lopputekstiä ei ole vielä julkaistu. Kollegani ja minä toivomme, että se auttaa selittämään komplisoitumattoman (”normaalin”) surun ja vakavan masennuksen väliset tärkeät ja tunnistettavat erot. Esimerkiksi normaalista surusta kärsivät surevat henkilöt kokevat usein surun ja miellyttävämpien tunteiden sekoitusta, kun he muistelevat muistoja vainajasta. Ahdistus ja tuska koetaan yleensä ”aaltoina” tai ”kipuina” eikä jatkuvasti, kuten vakavassa masennuksessa.5 Sureva henkilö pysyy yleensä toiveikkaana siitä, että asiat paranevat, ja on ”lohdutettavissa” rakkaudella ja tuella. Sitä vastoin kliinisesti masentuneen potilaan mieliala on lähes tasaisesti synkkä, epätoivoinen ja toivoton – lähes koko päivän, lähes joka päivä – ja hän reagoi harvoin lohdutukseen.6
Henkilö, jolla on keskivaikea, mutkaton suru, ei todennäköisesti hae ammattiapua tai psykiatrista apua ensimmäisten viikkojen aikana läheisensä kuoleman jälkeen. Näin ollen paljon kohuttu väite, jonka mukaan DSM-5:tä käyttävät kliinikot julistavat normaalisti surevan henkilön ”mielisairaaksi” jo kahden viikon kuluttua, on liioiteltu ja harhaanjohtava. Sitä vastoin sureva henkilö, jolle MDD kehittyy, aistii usein, että jokin on mennyt pahasti pieleen, ja saattaa sen jälkeen hakea ammattiapua. Tehokkaan hoidon tarjoaminen surevan henkilön vakavaan masennukseen voi itse asiassa auttaa itse surun ”läpikäymisessä”. Kun suuren masennuksen oireet puuttuvat asiaan ja jäävät hoitamatta, surun läpikäyminen – ja sen integroiminen omaan elämään – vaikeutuu entisestään.5
Terveyden ja sairauden välinen raja ei ole aina selvä, ei psykiatriassa eikä yleisessä lääketieteessä. Todellisuudessa emme löydä luontoa ”nivelistään kaiverrettuna”, jossa sairaus ja terveys erotetaan siististi toisistaan. Meidän on päätettävä, kuinka laajasti tai suppeasti sairaus ja häiriö on määriteltävä, jotta voimme viime kädessä lievittää inhimillistä kärsimystä ja työkyvyttömyyttä.7 Diagnoosien tekemiseen liittyy aina myös kliinistä harkintaa, ja meidän on suhtauduttava diagnoosijärjestelmiimme nöyrästi. Lisäksi surun poisjättämisen poistaminen edellyttää parempaa viestintää psykiatrien ja perusterveydenhuollon lääkäreiden välillä, jotka nykyisin antavat suurimman osan masennuspotilaiden hoidosta (jos sellaista ylipäätään on).4 Meidän on varmistettava, että perusterveydenhuollon lääkärit ovat tietoisia siitä, että surun ja vakavan masennuksen välillä on perustavanlaatuisia eroja – ja että normaalia surua ei pidä ”lääkitä pois”. Meidän kaikkien on todellakin pidettävä mielessä Erich Frommin opetus: ”Säästyä surulta hinnalla millä hyvänsä voi saavuttaa vain täydellisen irrottautumisen hinnalla, joka sulkee pois kyvyn kokea onnellisuutta.”
1. Psykiatrit ottamaan uuden lähestymistavan suruun. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accessed December 11, 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Itsemurhan kliiniset ennustetekijät primaarisessa suuressa masennushäiriössä. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressants work, sort of-our system of care does not. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Accessed December 11, 2012.
6. Jamison KR. Mikään ei ollut ennallaan. New York: Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
Lisätietoa aiheesta:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
