Abstract
L’Escherichia coli entéropathogène (EPEC) est une cause courante de diarrhée aqueuse chez les enfants dans les pays en développement et une cause peu fréquente de diarrhée significative chez les patients adultes. La diarrhée à EPEC, bien que peu fréquente chez les patients cancéreux, peut provoquer une détresse importante chez les patients, et le choix des antimicrobiens pour cette condition dans cette population de patients n’est pas clairement défini dans la littérature. Nous rapportons 3 cas de diarrhée à EPEC chez des patients cancéreux et discutons de l’utilisation de l’azithromycine pour le traitement réussi de ces patients. Des résultats positifs ont été observés tout en utilisant l’azithromycine chez nos deux premiers patients et la ciprofloxacine chez notre troisième patient.
1. Introduction
Escherichia coli est la bactérie coliforme prototypique : un bâtonnet Gram-négatif, anaérobie facultatif et fermentant le lactose. L’Escherichia coli entéropathogène (EPEC) est une souche d’E. coli qui ne produit pas de toxine de Shiga et qui provoque des diarrhées par un mécanisme de « fixation et d’effacement » à la surface des entérocytes. L’EPEC est traditionnellement associée à la cause de diarrhées aqueuses sévères (et souvent mortelles) chez les nourrissons des pays en développement ainsi que chez les adultes qui voyagent dans des régions où la diarrhée bactérienne est endémique. Chez les adultes, la diarrhée à EPEC se présente sous la forme d’une diarrhée aqueuse (parfois accompagnée de vomissements) associée à une faible fièvre. Cette maladie, si elle n’est pas traitée, peut persister jusqu’à 120 jours. Nous rapportons 3 cas de diarrhée EPEC chez des patients adultes atteints de cancer dans un hôpital universitaire spécialisé dans le cancer et discutons des médicaments antimicrobiens utilisés pour traiter ces patients.
2. Série de cas
2.1. Cas 1
Le premier patient était une femme de 55 ans atteinte d’un myélome multiple (état post-chimiothérapie, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques et radiothérapie). La patiente a également été inscrite à un essai expérimental de thérapie antimyélomateuse après qu’il ait été déterminé que son myélome multiple progressait. Deux jours avant la présentation, elle a développé une diarrhée aqueuse. Elle a indiqué qu’elle avait récemment rendu visite à ses deux petits-enfants, âgés de 2 et 3 ans, mais qu’ils ne semblaient pas malades. Le lendemain, elle a eu une fièvre de 39,4°C (103°F) associée à des frissons. L’examen physique n’a révélé aucune anomalie. Les études de laboratoire demandées à l’admission comprenaient une numération sanguine complète (NFS) qui a révélé un nombre de neutrophiles de 1 220 cellules par microlitre (1,22 k/L). Un panel gastro-intestinal (GI) des selles a révélé la présence d’acide nucléique d’EPEC et d’astrovirus. Après consultation du service des maladies infectieuses de l’hôpital, la ciprofloxacine a été remplacée par un traitement de trois jours à l’azithromycine. La diarrhée aqueuse a persisté, mais le patient a signalé une nette amélioration subjective après la fin du traitement à l’azithromycine. La patiente est finalement sortie stable et afébrile sous lopéramide pour le contrôle de sa diarrhée résiduelle.
2.2. Cas 2
Le deuxième patient était un homme de 61 ans qui a été admis à l’hôpital pour une chimiothérapie d’induction suite à un diagnostic récent de leucémie myéloïde aiguë (LMA). Un hémogramme réalisé le quatrième jour d’hospitalisation a révélé une numération des neutrophiles de 1,21 k/L. Le lendemain, jour 5 de l’hôpital, il a développé une diarrhée aqueuse. Un examen physique n’a révélé aucune anomalie. Un panel GI des selles a révélé la présence d’EPEC. Un traitement de 3 jours à l’azithromycine a été instauré. La diarrhée a disparu et le patient a terminé un cycle supplémentaire de chimiothérapie pour sa LAM. Le parcours hospitalier du patient a été compliqué par une mucosite et une pancytopénie avec une fièvre neutropénique ultérieure, mais il a finalement été libéré stable, afébrile et sans diarrhée après 44 jours d’hospitalisation.
2.3. Cas 3
Le troisième patient était un homme de 70 ans avec des antécédents significatifs de gastrinome duodénal (avec syndrome de Zollinger-Ellison) qui s’est présenté pour une évaluation en raison de 6 mois d’épisodes de diarrhée aqueuse. Le diagnostic initial d’un gastrinome duodénal avait été posé plus de 20 ans avant sa présentation dans notre établissement. Il a été traité à l’époque par résection chirurgicale de la tumeur. Lors de la présentation, l’examen physique a révélé un patient sans détresse apparente avec un abdomen souple, non tendu et non distendu. Le patient présentait un taux élevé de gastrine sérique et un bilan de récidive de gastrinome a été effectué. Une série endoscopique supérieure a démontré une oesophagite érosive et un petit polype duodénal. La biopsie du polype duodénal a révélé une tumeur neuroendocrine bien différenciée qui a été déterminée comme étant un gastrinome. Le panel GI des selles a révélé la présence d’EPEC, et la ciprofloxacine a été commencée. Le patient a signalé la résolution de sa diarrhée plusieurs jours après l’initiation de la ciprofloxacine et a subi une ablation chirurgicale réussie du gastrinome duodénal.
3. Discussion
La gestion des infections causées par E. coli peut être un défi en raison de la résistance aux médicaments étendue et variée rapportée pour cet organisme. Il est bien établi que l’azithromycine a une excellente activité contre les E. coli entérotoxinogènes (ETEC) et les E. coli entéroagrégatifs (EAEC), mais les données cliniques soutenant l’utilisation de l’azithromycine contre les EPEC sont limitées . Les directives actuelles recommandent soit le triméthoprime/sulfaméthoxazole, soit la norfloxacine, soit la ciprofloxacine pour l’antibiothérapie définitive de la diarrhée à EPEC chez les adultes. Cependant, les données obtenues à partir d’études in vitro ont montré que l’azithromycine avait une concentration minimale inhibitrice (CMI) similaire contre les EPEC et contre les ETEC, les E. coli entéro-invasifs (EIEC), les E. coli entéro-hémorragiques (EHEC), les Salmonella spp. et les Shigella spp. En outre, il existe des tendances nationales troublantes d’augmentation de la résistance aux fluoroquinolones, en particulier parmi les E. coli de type de séquence 131 (ST131) dans la population générale des patients hospitalisés. Plus précisément, plus de 80 % des patients hospitalisés atteints d’hémopathies malignes reçoivent un traitement prophylactique à la fluoroquinolone. Pour cette raison, les patients cancéreux, en particulier ceux atteints d’hémopathies malignes, sont plus susceptibles d’avoir été exposés aux fluoroquinolones et donc d’être colonisés ou infectés par des E. coli résistants aux fluoroquinolones. Par conséquent, l’azithromycine peut avoir une utilité particulière pour la diarrhée à EPEC survenant chez les patients ayant été récemment exposés aux fluoroquinolones.
Il a également été démontré que l’azithromycine réduit l’excrétion bactérienne fécale au cours des épisodes diarrhéiques à E. coli entéroagrégatif (EAEC) . Il est plausible que cette propriété de réduction de l’excrétion bactérienne puisse également s’étendre aux EPEC. Cela peut être significatif d’un point de vue institutionnel pour prévenir la dissémination de la diarrhée EPEC parmi les patients du même service d’hospitalisation.
Une discussion sur la diarrhée bactérienne ne serait pas complète sans parler de la prolifération récente de « panels » GI complets qui sont capables de détecter un large éventail d’organismes auparavant non identifiables dans le cadre clinique. Bien que ces outils aient une utilité clinique indiscutable, des questions ont été soulevées dans les cas où ces panels sont positifs pour de multiples pathogènes. Comme ces tests ne sont pas quantifiés, il est souvent difficile de savoir si un traitement est indiqué lorsque plusieurs agents pathogènes sont détectés simultanément. En outre, la prolifération de ces méthodes indépendantes de la culture peut freiner les efforts de santé publique pour suivre les épidémies de maladies diarrhéiques et déterminer la sensibilité aux antimicrobiens .
En conclusion, nous rapportons 3 cas de diarrhée EPEC chez des patients atteints de cancer. Dans le cas 1 et le cas 2, l’azithromycine a permis de soulager efficacement les symptômes diarrhéiques. Il est à noter que nous pensons que notre première patiente n’a pas connu une résolution complète de sa diarrhée en raison de la coinfection par l’astrovirus. Dans le troisième cas, la ciprofloxacine a été utilisée (conformément aux recommandations actuelles) et la patiente a connu un soulagement symptomatique. En définitive, l’azithromycine devrait être considérée comme une alternative raisonnable aux fluoroquinolones dans le traitement de la diarrhée aqueuse non-Clostridium difficile chez les patients adultes atteints de cancer, en particulier dans les scénarios où le patient a été récemment exposé aux fluoroquinolones.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont participé de manière significative à la rédaction de ce manuscrit et approuvent son contenu. Le manuscrit final a été vu et approuvé par tous les auteurs.
