Trouble de la coordination du développement et dysgraphie : signes et symptômes, diagnostic et rééducation

• Introduction
• Signes et symptômes
• Présentation
• Prévalence
• Signes d’alerte et expressions cliniques du TDC
• Dysgraphie dans les TDC
• Diagnostic
• Pourquoi ?
• Par qui ?
• Quand et comment ?
• Quels outils d’évaluation ?
• Diagnostic de la dysgraphie
• Réhabilitation
• Quelles stratégies ?
• Efficacité de ces stratégies
• Entraînement à l’imagerie motrice
• Réhabilitation de la dysgraphie
• But, évaluation et ajustement
• Conclusion intermédiaire
• Conclusion générale
• Remerciements
• Disclosure

Introduction

Trouble de la coordination du développement (DCD) ou dyspraxie ? Un mauvais écrivain ou un enfant atteint de dysgraphie développementale ? La variété des appellations avancées, avec parfois des critères diagnostiques différents, souligne le flou et l’imprécision qui entourent ces troubles à travers les différentes disciplines et professionnels (médecins, psychologues, chercheurs cliniques et expérimentaux, etc). Quelles sont les caractéristiques des enfants atteints de ces troubles ? Quelle est la fréquence de ces derniers et quels traitements peut-on préconiser ? Bien que certaines études aient tenté de délimiter ces deux troubles moteurs étroitement liés, les considérant comme des images miroir l’un de l’autre, à notre connaissance, aucune n’a rapporté simultanément et comparativement leur diagnostic et leur rééducation. Dans la présente revue, nous nous sommes donc attachés à rapporter les signes et symptômes, le diagnostic et la rééducation du DCD, ainsi que de la dysgraphie, qui continue à recevoir beaucoup trop peu d’attention en tant que telle de la part des chercheurs et des cliniciens.

Signes et symptômes

Présentation

Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5), le TDC fait partie de la rubrique des troubles neurodéveloppementaux, avec la déficience intellectuelle, les troubles de la communication, le trouble du spectre autistique, le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH), le trouble spécifique de l’apprentissage, le trouble moteur et d’autres troubles neurodéveloppementaux1. Il est classé parmi les troubles moteurs, au même titre que le trouble des mouvements stéréotypés et les troubles tiques. Le TDC se caractérise par une altération marquée du développement psychomoteur et des capacités perceptivo-motrices chez des enfants aux capacités intellectuelles préservées, en l’absence de toute anomalie physique, sensorielle ou neurologique. Néanmoins, ces perturbations du développement psychomoteur entraînent des déficits dans l’apprentissage et l’exécution de la motricité coordonnée (globale et fine) qui ont des répercussions négatives sur les activités de la vie quotidienne (AVQ), notamment sur l’apprentissage scolaire.

Prévalence

La prévalence estimée du TDC varie selon les études (en fonction de la définition, du score seuil et de la population étudiée). Lingam et al ont trouvé une prévalence de 1,8% dans leur étude parmi 6 990 enfants âgés de 7 à 8 ans au Royaume-Uni, mais ce chiffre est passé à 4,9% (n=341) lorsqu’ils ont également considéré les enfants présentant un TDC probable (score entre le 5e et le 15e percentiles).2 D’autres études ont rapporté des taux de prévalence similaires de 6,9% ou 4,3%.3,4 Des études longitudinales montrent que le TDC persiste à l’âge adulte.5 Geuze a rapporté une prévalence de 2,8% dans une cohorte de 468 étudiants âgés de 19 à 23 ans en Allemagne.6 Il y a une prédominance masculine allant de 2:1 à 3:1.2,7

Signes d’alerte et expressions cliniques du TDC

Le début du TDC survient tôt dans l’enfance (avant que l’enfant n’entre à l’école primaire). L’éventail des déficits développementaux varie de limitations très spécifiques à une déficience générale des capacités motrices.

Les signes moteurs rencontrés dans le TDC incluent des difficultés à exécuter des actions motrices coordonnées, et des troubles de la motricité fine et globale, se traduisant par une maladresse, une lenteur et des performances motrices imprécises. Les individus atteints de TDC peuvent donc présenter des déficits du contrôle postural (hypotonie ou hypertonie, contrôle distal immature, mauvais équilibre statique et dynamique, etc), de la coordination sensorimotrice et de l’apprentissage moteur (planification motrice, apprentissage de nouveaux mouvements, adaptation au changement, etc).

Diverses AVQ peuvent être affectées par ce trouble, selon l’âge de l’individu. Les enfants entrant à l’école maternelle présentent une démarche étrange, ont des difficultés à s’habiller (boutons, lacets) et à utiliser les couverts et la vaisselle (cuillère, tasse), une mauvaise aptitude au dessin ou à la peinture, une utilisation maladroite des ciseaux et des difficultés à monter sur un tricycle ou un vélo. À l’école primaire, ils ont des difficultés à écrire, à dessiner et à utiliser des ciseaux, et font preuve de maladresse dans les jeux de ballon.8,9 À l’école secondaire, ils continuent d’avoir des problèmes d’écriture manuscrite ou de dactylographie.10,11 En raison de ces difficultés scolaires, ils choisissent souvent des cours conçus pour les élèves à faible capacité.12,13 Ils perdent progressivement leur motivation et connaissent des échecs répétés, ce qui rend considérablement plus difficile l’accès à l’enseignement supérieur et aux professions prestigieuses14.-Par conséquent, ils présentent un risque accru de problèmes de santé tels que le surpoids, l’obésité et les maladies cardiovasculaires.18-21

Un large éventail de problèmes peut persister chez les adultes atteints de TDC, affectant leurs mouvements, leur mobilité, leurs capacités visuomotrices et leur écriture. Ils présentent de moins bonnes performances motrices (en matière de dextérité manuelle, d’équilibre, de double tâche, d’aptitudes à la balle, de temps de réaction, etc.) et sont généralement plus lents et plus variables que leurs pairs,16,22-24 ce qui rend plus difficile l’acquisition des compétences sociales essentielles.14

Enfin, les enfants et les adultes peuvent présenter des problèmes comportementaux associés. Ils peuvent avoir des difficultés émotionnelles, sociales et affectives et courir un risque accru de problèmes de santé mentale : symptomatologie anxieuse ou dépressive, mauvaise estime de soi, intimidation et solitude.11,25-30 L’expérience scolaire des enfants atteints de TDC joue un rôle majeur dans le développement de ces problèmes de santé mentale30.-32

Ensemble, ces symptômes ont un impact majeur sur la vie quotidienne des enfants et des adultes, car ils ont tendance à avoir une qualité de vie liée à la santé, une autonomie, un bien-être physique et psychologique plus faibles, etc.33-35

Dysgraphie dans les TDC

Au delà des déficits moteurs hétérogènes, environ la moitié des enfants atteints de TDC éprouvent des difficultés à apprendre à écrire.36 Les compétences en matière d’écriture manuscrite sont une condition sociale préalable à la communication. Lorsque les enfants ne parviennent pas à développer une écriture manuscrite efficace, leur réussite scolaire peut être gravement affectée. Par conséquent, le diagnostic de la dysgraphie est essentiel pour deux raisons : 1) les difficultés d’écriture ne peuvent être résolues sans intervention et 2) l’intervention semble être efficace pour la rééducation de la dysgraphie.37

Selon la définition claire et concise proposée par Hamstra-Bletz et Blöte, la dysgraphie est une perturbation de la production du langage écrit, liée à la mécanique de l’écriture36. La symptomatologie de la dysgraphie est assez hétérogène, dépendant à la fois de facteurs biologiques (maturation motrice avec l’âge et le sexe, type de déficits moteurs liés au TDC, et comorbidité potentielle avec la dyslexie et/ou le TDAH) et sociaux (habitudes d’écriture). Les troubles de l’écriture peuvent apparaître dès le début de la scolarité et avoir un impact sur la formation des lettres, empêchant par la suite les enfants d’écrire des mots rapidement et sans trop de variabilité entre et dans les lettres.38

Les variables de l’écriture manuscrite impactées par la dysgraphie peuvent concerner le produit (ie, la lisibilité de la trace écrite), le processus (ie, le mouvement qui génère la trace), ou les deux.39 De nombreuses méthodes ont été développées pour évaluer l’écriture manuscrite, les principales portant sur la lisibilité et la vitesse. Il faut noter que la relation entre le produit et le processus n’est pas directe : une trace lisible peut être écrite au détriment de gestes rapides et fluides, alors que dans le même temps, un mouvement rapide et fluide peut produire une trace illisible. Un équilibre vitesse-précision est donc nécessaire pour maîtriser l’écriture manuscrite.

Concernant le produit, plusieurs variables spatiales peuvent affecter la lisibilité. Premièrement, l’identification d’une lettre peut être impactée par le non-respect de la taille relative des traits qui la composent, un nombre de traits incorrect (traits manquants ou supplémentaires) ou une orientation ou une courbure incorrecte de ces traits. Deuxièmement, la lisibilité des mots peut être affectée par des difficultés liées à l’espacement entre les lettres (trop éloignées ou superposées) ou à la hauteur des lettres. Troisièmement, la production des phrases peut être impactée par un problème d’espacement entre les mots et un défaut d’écriture en ligne droite ou de respect de la marge.

Concernant le processus, un mauvais contrôle des variables cinématiques et dynamiques peut perturber les mouvements de l’écriture manuscrite. Premièrement, au niveau du scripteur, la posture de la main, la force de préhension du stylo et l’inclinaison du stylo doivent toutes être prises en compte. Ensuite, au niveau du stylo, l’écriture dysgraphique peut résulter d’une pression inadaptée du stylo, d’une vitesse moyenne incorrecte (trop rapide/lente), de fluctuations anormales de la vitesse et/ou des arrêts, de levées trop nombreuses/longues, ou de mouvements surdimensionnés correspondant à la macrographie40.-Il convient de noter que la tendance de certains enfants dysgraphiques à écrire moins de mots dans un laps de temps donné peut être mieux expliquée par la macrographie que par une vitesse de production plus faible en soi.43,44 Toutes les difficultés susmentionnées ont un impact non seulement sur la performance de l’écriture mais aussi sur le scripteur, pour qui cette activité reste un combat et peut parfois être une source de douleur physique, en raison de crampes. Il n’est donc pas surprenant que les troubles de l’écriture aient des répercussions sur la motivation et l’estime de soi.

Diagnostic

Pourquoi ?

Avant d’aborder les tenants et aboutissants du diagnostic du TDC, il est important de discuter de l’utilité de le faire. Même sans diagnostic, les parents, les membres de la famille, les amis proches ou les enseignants se rendent vite compte que quelque chose ne va pas dans le développement de l’enfant et n’ont pas besoin de savoir que les difficultés motrices résultent d’un TDC pour faire les ajustements nécessaires. Cependant, le diagnostic du TDC peut donner accès à des stratégies éducatives. Les enfants qui ont reçu un diagnostic formel et précis ont plus de chances de réussir à la maison et à l’école si ces environnements ont été adaptés en conséquence. Les conséquences secondaires du TDC (anxiété, dépression, retrait social, perte de confiance ou d’estime de soi) peuvent ainsi être évitées. En outre, l’établissement d’un diagnostic peut rassurer à la fois les enfants et leurs parents sur leur absence de responsabilité et leur donner quelque chose de tangible à gérer.

Par qui ?

Le diagnostic du TDC nécessite généralement plusieurs professionnels. Dans la plupart des pays, seul un médecin (pédiatre) est autorisé à poser le diagnostic de TDC. Un enfant suspecté d’être atteint du TDC doit être vu par un pédiatre ou un neuropédiatre, afin de réaliser un diagnostic différentiel et de s’assurer que la déficience motrice n’est pas due à d’autres troubles physiques, neurologiques ou comportementaux.

L’enfant doit également être évalué par un psychomotricien ou un ergothérapeute, afin d’identifier et de quantifier les compétences déficientes. Le diagnostic du TDC doit être centré sur l’enfant, la famille et l’environnement immédiat, de sorte que toute contribution des enseignants, des parents et des enfants peut être extrêmement utile.

Enfin, étant donné que les enfants atteints de TDC présentent souvent d’autres troubles de l’apprentissage (troubles de la parole et du langage, dyslexie, dyscalculie, TDAH), le neuropédiatre doit également déterminer si plus d’un trouble est présent. Pour les enfants présentant un trouble comorbide (problèmes de langage, d’attention ou d’apprentissage), l’implication et l’avis d’autres praticiens de santé (ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue et orthoptiste) sont importants, et si plus d’un trouble est présent, plus d’un diagnostic doit être posé. De même, l’apport éducatif (possibilités d’apprentissage, qualité de la stimulation) doit être évalué afin d’exclure la possibilité que les déficiences motrices de l’enfant soient dues à des facteurs environnementaux.

Quand et comment ?

Les difficultés motrices se manifestent généralement à un âge précoce (avant que l’enfant n’entre à l’école primaire), et les caractéristiques des enfants atteints de TDC sont d’abord remarquées par les adultes proches (parents, grands-parents, personnel de garderie, enseignants). Même si les enfants atteints de TDC atteignent généralement assez facilement les premières étapes du développement moteur (s’asseoir sans aide, marcher, etc.), ils peuvent avoir des difficultés à acquérir de nouvelles compétences motrices par la suite. Par conséquent, le TDC est généralement diagnostiqué après l’âge de 5 ans, lorsque les problèmes moteurs deviennent de plus en plus apparents (mis en évidence par les exigences structurées de l’environnement de l’enfant) et ne peuvent plus être attribués à un retard de développement.

Le diagnostic est principalement basé sur les critères du DSM-5 (voir encadré 1), qui sont complétés par des recommandations formulées dans des études récentes. En particulier, Smits-Engelsman et al ont conseillé aux chercheurs et aux cliniciens de poser le diagnostic de TDC chez les enfants sur la base (1) de problèmes moteurs qui interfèrent avec les AVQ (attestés par les parents et les enseignants), (2) de l’absence de troubles neurologiques, (3) de l’absence de déficit intellectuel et (4) d’un score inférieur à la moyenne à un test standardisé d’habiletés motrices45.

Boîte 1 Critères diagnostiques du DSM-5 pour le trouble de la coordination du développement1

Les auteurs ont surtout recommandé une terminologie plus fine par rapport aux scores seuils (sujet très débattu) : DDC sévère ou DCD lorsque le score à un test moteur validé est <5ème percentile ; DCD modéré lorsque le score se situe entre le 5ème et le 15ème percentile ; DCD probable lorsque le score est <15ème percentile mais qu’un ou plusieurs critères du DSM-5 n’ont pu être évalués, et à risque de DCD lorsqu’un enfant de moins de 5 ans répond à tous les critères du DSM-5 (le développement de l’enfant avant 5 ans étant très variable, le diagnostic de DCD ne peut être posé qu’au-delà de cet âge, ou après une seconde évaluation 6 mois plus tard).

Quels outils d’évaluation ?

D’abord, les pédiatres effectuent un examen médical, afin de réaliser un diagnostic différentiel et d’écarter les troubles moteurs acquis ou secondaires du développement. La maladresse et le manque de coordination motrice sont des caractéristiques clés de plusieurs tableaux cliniques neurologiques différents (pathologies d’origine cérébrale, médullaire ou neuromusculaire). L’association d’une maladresse, de troubles de l’équilibre et d’une dysmétrie ou d’une dysarthrie correspond à un syndrome cérébelleux (par exemple, l’ataxie de Friedreich). De même, une histoire périnatale évocatrice et l’observation de signes pyramidaux ou extrapyramidaux lors de l’examen clinique sont révélateurs d’un trouble d’origine centrale (ex : infirmité motrice cérébrale). Enfin, des pathologies du système neuromusculaire périphérique (ex : myopathies) sont à envisager devant des signes de faiblesse musculaire ou des réflexes d’étirement anormaux.

Dans un second temps, le psychomotricien (ou l’ergothérapeute) peut utiliser plusieurs outils d’évaluation pour déterminer plus précisément les capacités de l’enfant, notamment en ce qui concerne l’activité et le niveau d’implication de l’enfant dans les situations de la vie réelle. Des évaluations dans une variété de domaines fonctionnels sont nécessaires à la fois pour établir le diagnostic et pour concevoir une intervention appropriée, et par la suite pour mesurer l’efficacité de l’ensemble des soins proposés. Les outils utilisés dépendront bien sûr de l’âge de l’enfant, et pourront inclure une ou plusieurs des mesures détaillées plus loin (voir la section Réadaptation).

Le diagnostic du TDC repose sur l’évaluation des déficiences psychomotrices et de leurs répercussions sur les AVQ. Cette évaluation nécessite l’utilisation de batteries et d’échelles de développement psychomoteur standardisées (les directives d’administration doivent être suivies, pour assurer la fiabilité) conçues pour explorer les fonctions qui sous-tendent les habiletés motrices volontaires. Plusieurs outils d’évaluation standardisés, utilisés dans des contextes cliniques et de recherche, servent à évaluer le développement de la motricité globale des enfants. Les résultats des tests fournissent des informations utiles sur la nature des difficultés de mouvement, des informations essentielles sur les performances de l’enfant par rapport à ses pairs et une indication de la gravité de ses difficultés motrices. Il est important d’évaluer la motricité globale à un âge précoce (préscolaire, puis école primaire), afin d’identifier les retards (ou les déficits) du développement moteur, de quantifier les difficultés, de poser un diagnostic approprié, d’établir une base de référence pour les comparaisons futures, de concevoir un programme d’intervention, de suivre les changements et les progrès, et d’évaluer l’efficacité du traitement.

L’outil le plus largement utilisé pour évaluer les critères du TDC est la batterie d’évaluation du mouvement pour les enfants-2ème édition (MABC-2), une version révisée de la MABC46,47. C’est une référence à la fois pour les cliniciens et les chercheurs.8,45 Il se compose de 8 items adaptés à trois tranches d’âge (3-6 ans, 7-10 ans, 11-16 ans), et dure 40-50 min. Ces items sont divisés en trois domaines : la dextérité manuelle (vitesse et précision de chaque main séparément, coordination bimanuelle, coordination œil-main), l’adresse au ballon (attraper un objet en mouvement, viser le but) et l’équilibre (équilibre statique, équilibre dynamique en mouvement rapide ou lent). Le MABC-2 peut fournir des détails supplémentaires et essentiels sur le comportement des enfants pendant l’exécution de la tâche, ainsi que sur leur tonus musculaire, le contrôle postural, la vitesse de traitement, la coordination uni- et bilatérale, l’utilisation des mains, les modèles de préhension, l’attention, etc.

Le Test de développement de la motricité globale, 2e édition (TGMD-2), une révision majeure du Test de développement de la motricité globale, est également largement utilisé48,49. Le TGMD-2 est une mesure normalisée des habiletés de motricité globale communes conçue pour aider les thérapeutes à identifier les enfants âgés de 3 à 10-11 ans qui accusent un retard considérable par rapport à leurs pairs en termes de développement de la motricité globale. Le TGMD-2 est composé de 2 subtests sondant 12 aptitudes (six aptitudes pour chaque subtest) : Le contrôle locomoteur (course, galop, saut à cloche-pied, bond, saut horizontal et glissade) et le contrôle des objets (frappe d’un ballon stationnaire, dribble stationnaire, coup de pied, réception, lancer au-dessus de la tête et roulade en dessous de la tête). Le TGMD-2 peut être utilisé de manière fiable pour identifier les enfants atteints de TDC, en combinant des activités ludiques avec une procédure qui dure 15-20 minutes. Le test donne des scores standard, des scores percentiles, des équivalents d’âge et un quotient de motricité globale, si les deux subtests sont complétés.

Ces deux tests peuvent être complétés par le test des figures complexes de Rey-Osterreith50 ainsi que par des évaluations de différentes formes de praxis (ex : test d’imitation de gestes), du tonus musculaire, des fonctions cognitives, de la mémoire, de l’attention et des fonctions exécutives (ex : NEPSY) et des signes mous neurologiques (ex : NES).

Les observations des spécialistes, ainsi que les informations recueillies lors d’entretiens ou de questionnaires remplis par les parents ou les enseignants, peuvent décrire l’impact des retards d’habileté motrice et des déficiences de coordination, car un autre élément très important du processus de diagnostic consiste à décrire comment les difficultés motrices des enfants affectent leur performance quotidienne et entravent les AVQ d’auto-soins, de loisirs, sociales et scolaires (ou professionnelles). Ces informations sont essentielles pour planifier les interventions, fixer des objectifs, développer des stratégies et assurer la prise en charge continue des personnes atteintes du TDC, tant dans l’enfance qu’à l’âge adulte. Le Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) est l’outil le plus approprié et le plus utilisé ici. Ce bref questionnaire parental est utilisé pour dépister les difficultés de coordination motrice chez les enfants âgés de 5 à 15 ans. Le MABC-2 contient une liste de contrôle comportementale, qui fournit des marqueurs de l’effet de la motivation des enfants sur les résultats de l’évaluation (et donc, dans une certaine mesure, de la conformité globale au test). Il contient également une liste de contrôle de l’enseignant qui porte sur le contexte environnemental. Pour les enfants plus jeunes, le Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ) est requis. Il s’agit d’une mesure du rapport parental qui permet de dépister les troubles de la coordination (motricité globale et fine) chez les enfants de 3 et 4 ans. Il est conçu pour mesurer les compétences fonctionnelles dans plusieurs domaines contextuels (maison, environnements préscolaires, aire de jeux pour enfants, etc.).

Enfin, une évaluation psychométrique du quotient intellectuel est administrée pour exclure une déficience intellectuelle. Elle fournit des marqueurs diagnostiques utiles et peut également mettre en évidence les déficits attentionnels (observés chez la moitié des personnes atteintes du TDC).51 Comme déjà signalé, le TDC coexiste fréquemment avec d’autres troubles neurodéveloppementaux, en particulier, le trouble du spectre autistique, la dyslexie et le trouble spécifique de l’apprentissage. D’autres évaluations destinées à mesurer les comorbidités, en particulier les troubles neurodéveloppementaux, peuvent être envisagées (pour tester le langage oral/écrit, l’orthographe ou les compétences en mathématiques). Enfin, si des signes oculomoteurs sont présents, des examens ophtalmologiques et orthoptiques peuvent s’avérer nécessaires. L’ensemble des tests psychomoteurs, complétés par ces tests plus facultatifs, permet d’évaluer l’enfant dans sa globalité.

Diagnostic de la dysgraphie

Selon l’ancienne version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR), la dysgraphie peut être diagnostiquée en cas d' »aptitudes à l’écriture qui tombent sensiblement en dessous de celles attendues compte tenu de l’âge chronologique de l’individu, de son intelligence mesurée et d’une éducation adaptée à son âge ».52

Comme pour le TDC, il n’y a pas d’étalon-or pour diagnostiquer la dysgraphie – probablement parce que les systèmes d’écriture diffèrent souvent de manière substantielle entre les pays et les langues. En outre, il existe une hétérogénéité considérable parmi les thérapeutes chargés de diagnostiquer la dysgraphie, puisqu’il peut s’agir d’ergothérapeutes, de psychomotriciens, d’ergonomes, voire d’orthophonistes dans certains pays. Par conséquent, un certain nombre de tests ont été développés pour le diagnostic de la dysgraphie. Nombre d’entre eux sont répertoriés dans la revue de Rosenblum et al.39 Le point commun de ces tests est qu’ils évaluent tous la lisibilité de la trace écrite pour établir un score de qualité et qu’ils évaluent l’efficacité du processus d’écriture manuscrite en comptant le nombre de lettres écrites dans un temps donné. Voici un résumé des tests les plus récents – ou les plus utilisés – dans le système alphabétique latin.

Dans de nombreux pays européens (ex : France, Portugal), la dysgraphie est généralement diagnostiquée à l’aide du Concise Evaluation Scale for Children’s Handwriting (BHK).53 Ce test a été standardisé sur 837 enfants âgés de 6 à 11 ans, correspondant aux classes 1 à 5. Dans le BHK, les participants doivent copier un texte pendant 5 minutes sur une feuille de papier non lignée. Deux scores sont déterminés par le thérapeute, le premier résultant de 13 critères évaluant la lisibilité du produit, le second résultant de la vitesse du processus d’écriture (nombre de lettres écrites dans les 5 mins). Le seuil de diagnostic est fixé à deux écarts-types par rapport à la performance moyenne standardisée pour chaque année scolaire. Il arrive parfois qu’un seul des scores soit inférieur au seuil de diagnostic. Dans ce cas, l’évaluation clinique effectuée par le professionnel devient particulièrement importante, et est parfois complétée par l’utilisation d’autres tests.

Le Minnesota Handwriting Assessment a été développé par Reisman pour les enfants âgés de 5 à 7 ans.54,55 Il leur demande de copier un pangramme (c’est-à-dire une phrase dans laquelle toutes les lettres de l’alphabet sont utilisées au moins une fois) dans l’ordre correct et dans un ordre incluant des inversions de mots en écriture manuscrite. Ce test correspond à la version clinique des Minnesota Handwriting Tests qui avaient été précédemment développés par le même auteur à des fins d’études scientifiques. Comme pour le BHK, le thérapeute détermine un score de vitesse correspondant au nombre de lettres écrites en 150 s, et un score de qualité basé sur cinq critères : la lisibilité, la forme, l’alignement, la taille et l’espacement.

L’outil d’évaluation de l’écriture des enfants (ETCH) a été développé par Amundson.56 Cet outil critérié est conçu pour évaluer les compétences en écriture manuscrite imprimée et cursive des enfants de la première à la sixième année. L’ETCH dure environ 15 minutes et comprend 6 subtests : écrire de mémoire les lettres de l’alphabet et les chiffres de 1 à 12, copier 5 phrases à partir d’un modèle distant (affiché sur un tableau noir ou équivalent), écrire deux pseudo-mots de 5 lettres sous la dictée et 3 pseudo-mots sous l’orthographe, et écrire une phrase contenant au moins 5 mots. Comme dans le BHK, l’évaluation de l’écriture manuscrite est basée sur trois scores de qualité (pour les lettres, les mots et les chiffres) et un score de vitesse (nombre total d’éléments produits).

Enfin, d’autres tests ont été développés pour évaluer la qualité des lettres écrites par les jeunes enfants (par exemple, Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 ou la vitesse d’écriture des enfants plus âgés (par exemple, Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH ; version pour les adultes âgés de 17 à 25 ans : DASH 17+).58-60 Des outils moins spécifiques ont parfois également été utilisés pour évaluer les aptitudes manuelles des enfants atteints de dysgraphie, afin de déterminer si ce trouble résulte d’un déficit dans des aptitudes plus générales d’intégration visuomotrice ou de coordination motrice.61

Réhabilitation

Quelles stratégies ?

Dans le cadre du TDC, les interventions soutenant la participation et l’activité sont essentielles pour remédier aux déficiences motrices et aux problèmes associés.62 De nombreuses années de recherche ont donné lieu à diverses méthodes d’intervention. Celles-ci peuvent être divisées en deux catégories principales.63

La catégorie ascendante contient des approches orientées vers le processus (ou vers le déficit), telles que la formation kinesthésique et l’intégration sensorielle. L’approche orientée vers le processus suppose qu’un déficit dans une fonction ou une partie spécifique du corps (en particulier une structure neuronale) ou un processus sensoriel (vision ou proprioception) est responsable de l’altération des capacités motrices (par exemple, intégration sensorielle, force musculaire) des enfants atteints de TDC. Son objectif est de remédier à ce déficit du processus sous-jacent, améliorant ainsi les performances motrices.

La catégorie descendante contient des approches orientées vers les tâches (compétences fonctionnelles), telles que l’entraînement aux tâches neuromotrices et l’orientation cognitive vers les performances professionnelles quotidiennes (CO-OP). Ces approches consistent à enseigner aux enfants les AVQ qu’ils doivent être capables d’effectuer efficacement, en se concentrant sur l’interaction constante entre l’activité, l’enfant et l’environnement immédiat, afin de promouvoir la participation. Les interventions peuvent impliquer l’enseignement de compétences spécifiques, mais aussi des exercices de résolution de problèmes ou l’enchaînement de groupes d’activités pour favoriser la généralisation. Les enfants restent les acteurs et sont encouragés à réfléchir à la nature des difficultés qu’ils rencontrent et à la manière de trouver des solutions pour résoudre ces difficultés. Les adultes les aident à explorer les processus pertinents et à valider leurs stratégies.

Efficacité de ces stratégies

La première méta-analyse des études publiées entre 1983 et 1993 sur les thérapies orientées vers les processus a montré qu’elles étaient largement inefficaces, malgré leur popularité.64 Une deuxième grande méta-analyse de l’efficacité de ce type d’intervention a trouvé une taille d’effet faible (0,12),65 un résultat confirmé par Preston et al.66. Les approches orientées vers le processus n’ont donc été incluses ni dans les recommandations de l’Académie européenne des handicaps de l’enfant sur la définition, le diagnostic et le traitement du TDC, ni dans la déclaration de principe de 2012 de l’Académie américaine de pédiatrie.67 En revanche, les revues indiquent que l’approche orientée vers la tâche est efficace pour améliorer les performances motrices.65,66,68,69

D’autres méta-analyses et revues systématiques ont récemment été publiées. Par exemple, Yu et al ont examiné 66 études, pour la plupart menées entre 2008 et 2017, dont 18 étaient éligibles pour une méta-analyse.70 Les auteurs ont cherché à déterminer les caractéristiques et l’efficacité des interventions sur les habiletés motrices chez les enfants atteints de TDC, à évaluer les effets immédiats et durables de ces interventions et à identifier les modérateurs potentiels des effets des interventions. Ils ont constaté que les interventions sur les habiletés motrices étaient efficaces pour améliorer non seulement les habiletés motrices mais aussi les performances cognitives, émotionnelles et autres performances psychologiques des enfants atteints de TDC. Des effets positifs des interventions motrices ont été rapportés dans 85% des études (10/66 interventions (15%) étaient basées sur une approche orientée vers le processus, 29/66 (44%) sur une approche orientée vers la tâche, et 12/66 (21%) sur une combinaison des deux). Quinze (88%) des 17 études qui ont effectué des tests de suivi ont constaté des effets durables sur la performance motrice. Les auteurs ont également montré que l’approche orientée vers la tâche et une approche combinée orientée vers la tâche et le processus apportaient des améliorations, ce qui soutient l’utilisation d’une approche à plusieurs niveaux pour les enfants atteints de TDC. La durée (en minutes) et la fréquence (par exemple, 4 à 5 fois par semaine) des interventions ont influencé l’ampleur des effets immédiats de l’entraînement (la dose d’intervention a expliqué 7 % de la variance des effets du traitement sur la performance motrice, les traitements plus longs étant associés à une plus grande efficacité). Les interventions qui duraient au moins 9 semaines avaient tendance à être plus efficaces pour améliorer les capacités motrices des enfants atteints de TDC. Des effets positifs à court terme sur les facteurs psychologiques ou émotionnels ont été rapportés dans 12 des 13 études évaluant les fonctions cognitives, émotionnelles et psychologiques – des preuves encourageantes que de tels problèmes peuvent être corrigés par des interventions sur les habiletés motrices. De plus, des effets positifs des interventions ont été signalés dans les 10 études portant sur la condition physique (capacité anaérobie, force, tolérance à l’effort, etc.). En revanche, seules trois études sur sept ont fait état de changements positifs en matière d’activité physique et de participation.

L’examen par Smits-Engelsman et al de 30 études (couvrant 25 ensembles de données) publiées entre 2012 et 2017 a confirmé que les interventions d’une durée relativement courte (à la fois axées sur les activités et sur les fonctions corporelles combinées à des activités), ainsi que les jeux vidéo actifs (AVG) et les programmes en petits groupes ont un impact immédiat et positif sur les performances.62 Les auteurs ont divisé les études (19 incluses dans une synthèse quantitative et les 30 dans une synthèse qualitative) en trois catégories : 1) les interventions axées sur les fonctions/structures corporelles conçues pour améliorer des fonctions corporelles ciblées, l’activation musculaire sélective (biofeedback) ou l’entraînement visuel/oculomoteur ; 2) les interventions axées sur l’activité conçues pour améliorer les performances dans une activité particulière par le biais d’interventions axées sur les tâches telles que l’entraînement aux tâches neuromotrices (NTT) et le CO-OP, l’entraînement aux compétences générales, l’entraînement aux compétences liées au sport/au jeu ou l’entraînement à la réalité virtuelle ; et 3) les interventions axées sur la participation conçues pour améliorer la participation à une activité donnée dans une situation de la vie quotidienne. Il convient de garder à l’esprit que le transfert des interventions à des situations de la vie réelle nécessite la participation active des enfants, de leurs parents et/ou de leurs enseignants.

La plupart des études (5/5 orientées vers les fonctions corporelles, 11/12 orientées vers l’activité, 5/7 AVG) ont rapporté des effets positifs du traitement, non seulement en termes d’activité mais aussi en termes de déficience (balancement du corps, force, fonction cardiorespiratoire). Les thérapies orientées vers les fonctions corporelles sont désormais couramment combinées à d’autres formes de thérapies basées sur l’activité (tâches plus fonctionnelles) qui améliorent le niveau de transfert. Cependant, l’efficacité des approches orientées vers les fonctions corporelles varie considérablement d’une étude à l’autre. L’effet positif des interventions axées sur l’activité (par exemple, NTT) était cohérent pour toute une série de variables de résultats, avec des améliorations non seulement de l’activité mais aussi de la fonction corporelle, conformément à d’autres examens.63,66,71,72 Il a été constaté que les interventions sur les habiletés motrices entraînaient des améliorations à court terme des habiletés motrices des enfants, ainsi que dans les domaines cognitif, émotionnel et psychologique. En outre, la revue de Smits-Engelsman et al a fourni des preuves cohérentes que toutes les formes d’entraînement orienté vers l’activité (NTT, entraînement aux compétences liées au sport/au jeu, entraînement à la réalité virtuelle, exergames, c’est-à-dire des jeux vidéo favorisant l’exercice physique) peuvent améliorer la condition physique de base et la force fonctionnelle.62 L’entraînement basé sur les AVG a été évalué dans sept études. Dans la plupart des cas, ces programmes ont été mis en œuvre sous supervision, soit dans un cadre scolaire, soit lors d’interventions en petits groupes. Six études ont montré des effets positifs des AVG (mais quatre ont rapporté des tailles d’effet faibles). Une étude comparant les NTT et les AVG a montré que ces derniers entraînaient une amélioration plus importante.73 De plus, les AVG ont eu des effets bénéfiques sur la condition physique anaérobie, ainsi que sur les évaluations de la qualité et de la satisfaction. En raison des différences de protocoles, l’interprétation des résultats des interventions en groupe est loin d’être simple. Cependant, tant les interventions en groupe que les entraînements individuels ont eu des effets importants sur la performance motrice. Les protocoles d’entraînement varient considérablement en termes de fréquence et de durée selon les études. Cependant, l’examen a montré que des périodes d’entraînement relativement courtes (environ 9 semaines, bien que la motricité fine puisse nécessiter plus longtemps) peuvent avoir un effet positif si l’enfant est entraîné à des tâches pertinentes au quotidien.

Entraînement à l’imagerie motrice

L’imagerie motrice (IM) fait référence à la représentation mentale d’actions en l’absence de mouvements corporels concomitants. De manière cruciale, alors que la pratique réelle offre au système l’opportunité de comparer le feedback prédit avec le feedback sensoriel réel et – si nécessaire – d’effectuer des corrections en ligne, l’IM permet simplement au système d’anticiper les conséquences d’une action. Cependant, même en l’absence de mouvement réel, et donc de retour sensoriel, les preuves suggèrent que cet entraînement optimise le contrôle moteur, probablement en façonnant des modèles internes, même s’ils sont ici exécutés hors ligne.74,75,76 L’entraînement MI (observation vidéo d’actions réalisées par des pairs compétents, reproduction mentale du mouvement observé et simulation/imitation interne) semble être un moyen prometteur d’améliorer le contrôle moteur prédictif (c’est-à-dire la précision du modèle interne) et a des effets positifs.77,78 Certaines études sur la réadaptation des TDC soutiennent l’inclusion de l’entraînement MI dans les programmes thérapeutiques. Par exemple, Wilson et al ont constaté que les scores MABC des enfants qui ont reçu une formation à l’IM ont connu la même amélioration significative que ceux des enfants d’un autre groupe d’intervention qui ont reçu une rééducation perceptivo-motrice.77,78 De plus, les enfants qui présentaient les déficits moteurs les plus sévères lors de l’évaluation initiale (scores <1er percentile) étaient ceux qui bénéficiaient le plus de la formation à l’IM. Dans une étude pilote, Adams et al ont comparé un nouveau protocole d’entraînement à l’IM avec le CO-OP.79 Chaque groupe a suivi neuf séances, avec des exercices à faire à la maison. Les résultats ont démontré la  » faisabilité d’un protocole de traitement fondé sur des principes théoriques pour la formation à l’EM chez les enfants atteints de TDC  » (p. 1271). Pris ensemble, ces résultats convaincants indiquent que l’entraînement MI est l’une des techniques les plus précieuses actuellement disponibles pour améliorer les performances motrices dans le cadre du TDC.67

Réhabilitation de la dysgraphie

Il existe plusieurs difficultés inhérentes à la réhabilitation de la dysgraphie, liées à l’absence de méthode clairement établie, aux origines diverses de la dysgraphie (trouble primaire ou secondaire, comorbidité), et à la diversité des enfants dysgraphiques (âge, sexe, etc). Bien qu’il n’existe pas de méthode de référence, plusieurs stratégies ont été étudiées et validées scientifiquement. La grande majorité des stratégies de rééducation se concentrent sur la composante graphomotrice de l’écriture manuscrite. Les enfants atteints de dysgraphie ont une forte aversion pour l’écriture. Par conséquent, les thérapeutes doivent leur proposer des exercices très simples, axés sur les primitives de l’écriture (boucles, ponts, etc.). Ces exercices graphomoteurs peuvent progressivement devenir plus complexes, en fonction du niveau de performance et de la motivation de l’enfant, pour aboutir finalement à un entraînement à l’écriture proprement dite.80

Plusieurs pistes peuvent être suivies pour améliorer la rééducation de la dysgraphie. En ce qui concerne la question de savoir s’il existe une manière optimale de présenter le modèle dans une tâche de copie, Berninger et al ont montré qu’un modèle contenant des informations supplémentaires sur le ductus (c’est-à-dire l’ordre et la direction corrects des modèles à copier) est plus efficace qu’un modèle statique de la trace écrite81. Dans le même ordre d’idée, Vinter et Chartrel ont rapporté que montrer une vidéo d’un scripteur en train d’écrire est plus efficace qu’un modèle statique sans aucune indication.82 En revanche, joindre des points pour dessiner des lettres semble préjudiciable, car le contrôle visuel étroit de la trajectoire du stylo nécessaire pour rester sur la ligne pointillée empêche le scripteur d’augmenter la vitesse du mouvement et la fluidité. Il est également possible de concentrer l’attention du scripteur sur le mouvement plutôt que sur la trace écrite elle-même. À cette fin, la meilleure stratégie consiste à modifier la perception que le scripteur a de son écriture. Par exemple, l’utilisation d’un faux stylo (c’est-à-dire sans encre) supprime la trace visuelle (mais préserve la vision du stylo et des repères spatiaux utiles) et permet ainsi au scripteur de se concentrer sur son mouvement. Comme le suggèrent Danna et Velay, cela pourrait être un bon moyen d’empêcher le scripteur de porter une attention exclusive à la trace visuelle.83 Il est également possible d’augmenter la perception des informations tactiles et kinesthésiques liées aux mouvements de l’écriture manuscrite par l’exploration numérique de lettres en relief.84 L’utilisation d’une musique de fond pendant la rééducation semble également efficace.85 Cette stratégie est soutenue par une précédente découverte rapportée par Ben-Pazi et al, qui ont observé qu’une mauvaise écriture chez les enfants est corrélée à des tapotements rythmiques anormaux, ce qui suggère une large déficience fonctionnelle temporelle chez les enfants dysgraphiques.86 Cependant, le thérapeute doit vérifier que la musique ne distrait pas trop l’enfant, surtout si celui-ci présente des troubles de l’attention. Enfin, l’utilisation des nouvelles technologies, telles que les tablettes graphiques ou de numérisation, semble une piste prometteuse pour la rééducation de la dysgraphie. Au-delà de l’appétence des enfants pour les nouvelles technologies, l’écriture numérique permet de modifier la perception que le scripteur a de son écriture en réduisant la quantité d’informations visuelles sur le produit de l’écriture87 ou en augmentant la quantité d’informations sensorielles sur le processus d’écriture, avec des retours auditifs supplémentaires88 ou des changements en temps réel de la couleur de l’encre en fonction d’une variable cinématique donnée89

Aujourd’hui, tant le diagnostic que la rééducation de la dysgraphie continuent de reposer sur des outils de type stylo et papier. Des dispositifs numériques pourraient être utilisés pour compléter les tests au stylo et au papier. De nombreux logiciels ont été développés depuis l’avènement des tablettes graphiques (par exemple, OASIS par De Jong en 1996 ; MovAlyzeR par Teulings dans les années 1990). Une méta-analyse sur les troubles de l’écriture a indiqué que trois variables fournies par les tablettes graphiques seraient particulièrement pertinentes pour évaluer le processus d’écriture : la vitesse du mouvement, la fluidité du mouvement et, dans une moindre mesure, la pression du stylo.40 Il faut noter que la pression exercée par les doigts sur le stylo est probablement plus informative que celle exercée par le stylo sur la tablette, mais cette variable ne peut être enregistrée avec les tablettes actuellement disponibles. Si l’utilisation d’outils numériques pour favoriser le diagnostic et la rééducation de la dysgraphie a été pleinement étudiée au niveau scientifique, ces nouvelles technologies sont encore peu utilisées par les thérapeutes.90

But, évaluation et ajustement

Quelle que soit la forme de l’intervention choisie, la graduation de l’atteinte des buts semble être un moyen prometteur pour devenir pleinement efficace. Elle prend la forme d’un guide de suivi écrit entre le clinicien/thérapeute et le patient, permettant de surveiller l’amélioration du patient et l’efficacité de l’intervention.

Lors d’entretiens semi-structurés, le thérapeute peut fixer des objectifs et des mesures de résultats. Avant l’intervention, l’enfant et les parents identifient les domaines de difficultés fonctionnelles, que ce soit dans un cadre familial ou scolaire. Après l’intervention, le thérapeute, l’enfant et les parents évaluent les performances actuelles (et la satisfaction) pour chaque tâche. Cette méthode aide à la planification d’objectifs appropriés et à la mesure de la performance et de la satisfaction à l’égard des tâches choisies après l’intervention.

L’évaluation de la fonction scolaire, la mesure de la performance professionnelle canadienne (avec les enfants de plus de 8-9 ans) et le système d’efficacité perçue et de fixation d’objectifs (pour les enfants plus jeunes) peuvent être des outils de fixation d’objectifs appropriés.

Conclusion intermédiaire

Les interventions conçues pour améliorer la performance motrice des personnes atteintes de TDC varient en termes de type, d’intensité, de durée et de fréquence/répétition. Elles sont plus efficaces lorsqu’elles sont commencées chez de jeunes enfants (avant 5 ans), qu’elles sont administrées en groupe ou à domicile, au moins 3 à 5 fois par semaine, et pour une durée d’au moins 9 semaines (il faut cependant noter que si les interventions de haute intensité et de haute fréquence semblent être les plus efficaces, de nouvelles données suggèrent que même des interventions relativement courtes peuvent avoir des bénéfices immédiats). Il est également nécessaire de s’assurer le soutien des parents et des enseignants (et des personnes significatives : thérapeutes, membres de la famille, etc.), afin de tirer parti de toutes les occasions de pratiquer et de généraliser les compétences, et de maximiser l’effet potentiel de la formation62. De manière générale, les interventions doivent être :

• adaptées aux caractéristiques de chaque enfant;
• débutées et mises en œuvre après un examen complet et approprié pour établir la nature exacte des déficits (profil cognitif, gravité du trouble, comorbidités, etc.);
• liées aux difficultés des AVQ ;
• adaptés aux difficultés de l’enfant et conçus pour les atténuer;
• réalisés en concertation avec (et avec la participation de) l’enfant, ses parents, ses enseignants et d’autres thérapeutes, afin de maximiser l’effet d’entraînement potentiel.65

Combinées avec des tâches fonctionnelles, des interventions orientées vers l’activité et vers les fonctions corporelles peuvent être proposées.

L’entraînement basé sur l’AVG semble prometteur, bien que des données supplémentaires soient nécessaires pour le TDC (peu d’études, méthodologies hétérogènes, petits échantillons). Il commence à être inclus dans les thérapies motrices, car il présente de nombreux avantages (rééducation à travers un éventail de conditions, lutte contre l’ennui, promotion de l’engagement et de la motivation, etc). Cependant, les questions de transfert dans le monde réel n’ont pas encore été abordées.

Des interventions en petits groupes (4-6 enfants) ont commencé à être proposées et sont utiles pour réduire l’anxiété de performance, améliorer la capacité à traiter avec les pairs et renforcer l’adhésion et l’engagement.73,91,92

Conclusion générale

Le TDC est un trouble moteur développemental spécifique courant qui partage plusieurs caractéristiques avec d’autres troubles neurodéveloppementaux, notamment une prévalence élevée, une prédominance masculine, un début pendant l’enfance (le plus souvent révélé avant l’entrée à l’école), une sévérité variable, une persistance tout au long de la vie, des répercussions scolaires et des conséquences socio-émotionnelles à long terme. La prévalence varie de 1,8 % à 6,9 %, et un enfant sur deux atteint du TDC présente une dysgraphie. La confirmation d’une suspicion de TDC nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des pédiatres et/ou des neuropédiatres afin d’établir le diagnostic différentiel avec des pathologies neurologiques centrales ou périphériques, un spécialiste de la motricité (psychomotricien et/ou ergothérapeute) pour l’évaluation du développement moteur et des fonctions motrices sur la base de tests validés, et d’autres spécialistes en fonction des comorbidités suspectées. Bien que l’étiologie du TDC reste inconnue, des bases étiopathogéniques communes avec d’autres troubles neurodéveloppementaux pourraient expliquer les fréquentes associations entre eux et contribuer à l’hétérogénéité du trouble. L’identification et le diagnostic précoces sont importants pour que les enfants reçoivent les soins appropriés et bénéficient des interventions éducatives dont l’efficacité a été démontrée par de récentes méta-analyses.