Vaginal Flora Alterations and Clinical Symptoms in Low-Risk Pregnant Women

Abstract

Háttér:A hüvelyflóra változásai és a klinikai tünetek közötti összefüggések értékelése alacsony kockázatú terhes nőknél. Módszerek: 245 terhes nő hüvelyi mintáit mikroszkópos vizsgálattal elemezték a hüvelyflóra szempontjából. A hüvelyi fertőzés jeleit és tüneteit beteginterjúk és nőgyógyászati vizsgálatok segítségével határozták meg. Eredmények: Az alanyok 45,7%-ánál azonosítottak kóros hüvelyflórát. A végső klinikai diagnózisok a következők voltak: bakteriális vaginosis (21,6%), vaginális candidosis (10,2%), köztes hüvelyflóra (5,2%), aerob vaginitis (2,9%), vegyes flóra (2,9%) és egyéb kóros lelet (2,9%). A klinikai tünetekkel vagy tünetekkel rendelkező, illetve azok nélküli nők aránya nem különbözött szignifikánsan e kategóriák között. A hüvelyszag vagy a hüvelyváladék jellemzőinek jelenléte nem volt diagnosztikus egyik specifikus flóraelváltozásra sem; a viszketés magasan társult a candidosishoz (p Következtetés: Az atipikus hüvelyflóra gyakorisága gyakori az alacsony kockázatú terhespopulációnkban, és nem mindig jár együtt kóros tünetekkel. A specifikus jelek vagy tünetek előfordulása nem mindig tesz különbséget a különböző típusú atipikus hüvelyflórával rendelkező nők, illetve a kóros és normális hüvelyflórával rendelkező nők között.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A nem tenyésztési génamplifikációs módszereket alkalmazó újabb vizsgálatok megkérdőjelezték azokat a régóta fennálló feltételezéseket, hogy a reproduktív korú nők hüvelyének mikrobiális flóráját mindig a laktobacillusok uralják . Nemcsak az egészséges, tünetmentes nők között vannak nagy különbségek a hüvelyi baktériumok összetételében, hanem a flóra összetételében etnikai különbségek is nyilvánvalóak . Továbbá bizonyíték van arra, hogy a hüvelyflóra összetétele sok nőnél nem statikus, hanem ciklusról ciklusra változik .

A másik ellentmondásos terület a hüvelyflóra különbségei és a specifikus klinikai tünetek közötti összefüggések meghatározása. Jó példa erre a bakteriális vaginózis (BV) néven ismert állapot. A BV-t a hüvelyflóra megváltozásaként határozzák meg, amely a laktobacillusok nagymértékű csökkenését vagy teljes elvesztését eredményezi, amit az anaerob és fakultatív anaerob baktériumok koncentrációjának masszív növekedése kísér . Sok BV-ben szenvedő nő azonban tünetmentes, és hosszú időn keresztül az is marad . Az egyes nők között a tünetek kialakulásában mutatkozó különbségek miatt számos tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a klinikai kritériumok nem képesek pontosan megjósolni a hüvelyflóra specifikus változásait .

Fontos kérdés, hogy a nőket a hüvelyflóra összetétele alapján kell-e kezelni, függetlenül a klinikai tünetek jelenlététől vagy hiányától. Számos tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a BV összefügg a koraszülésre való fokozott fogékonysággal, valamint más terhességi komplikációkkal . Mivel azonban egyes tanulmányok szerint nem volt hatékony a koraszülési arány csökkentése a BV-ben szenvedő nők kezelésével, a jelenlegi ajánlás szerint nem kell szűrni ezt a hüvelyflóra-változást, legalábbis azoknál a terhes nőknél, akiknek nincsenek további kockázati tényezői a koraszülésnek .

A jelen vizsgálat célja a hüvelyflóra-változások gyakoriságának megállapítása volt az alacsony kockázatú terhes nők körében, akik az alapellátási szolgáltatások család-egészségügyi stratégiájába járnak Botucatu-ban (São Paulo állam, Brazília). Továbbá arra törekedtünk, hogy felmérjük, hogy a specifikus hüvelyflóra-változások összefüggnek-e meghatározott tünetekkel.

Alanyok és módszerek

Alanyok

A vizsgálatot a brazíliai Botucatu, Brazília (Brazília egységes egészségügyi rendszere, Sistema SPACEnico de Saúde) alapellátási szolgálatainak 8 családegészségügyi stratégiai egységében végeztük. Ezek a klinikák a város lakosságának többségét szolgálják ki. Az egyes szolgálatok terhespopulációját kényelmi szempontok alapján választották ki, és nem törekedtek arra, hogy a résztvevőket valamilyen konkrét kritérium alapján válasszák ki. Botucatu egy 130 000 lakosú város São Paulo állam közepén. A lakosság alacsony jövedelmű, és tükrözi az ország etnikai megoszlását. Az UNESP – São Paulo Állami Egyetem Botucatu Orvosi Karának intézményi kutatási és etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálatot, és minden nő írásos beleegyezését adta. A vizsgálati helyszíneken rutinszerű terhesgondozásban részesülő, a terhesség 5. és 40. hete közötti terhes nőket 2006 szeptembere és 2007 februárja között vizsgálták meg, hogy alkalmasak-e a vizsgálatra. Összesen 245 terhes nőt vettek fel a vizsgálatba. A mintanagyságot 95%-os CI, 5%-os pontosság és a hüvelyflóra-változások 20%-ra becsült általános gyakoriságának figyelembevételével számították ki. Minden alanyról standardizált orvosi, szülészeti, szexuális és szociális anamnézist vettek fel. A vizsgálati alanyokat a következő okok miatt kizárták a vizsgálatból: hüvelyi vérzés; jelenlegi antibiotikum-használat vagy hüvelyi gyógyszeres kezelés a mintavételt megelőző 30 napban, illetve szexuális együttlét vagy hüvelyi beavatkozás a vizsgálatot megelőző 72 órában. Az etnikai hovatartozást önbevallás alapján határozták meg.

Mintagyűjtés

A hüvelybe tiszta, kenetlen spekulumot helyeztek, és feljegyezték a hüvelyváladék megjelenését és típusát. Steril vattapamacsot használtunk, hogy a felső oldalsó hüvelyboltozatból anyagot nyerjünk a hüvelyi pH meghatározásához, Gram-festett tárgylemezek készítéséhez, a hüvelytartalom közvetlen mikroszkópos vizsgálatához és az aminszag kimutatásához, miután a hüvelyváladékot 10%-os KOH-nak tettük ki. A protokollt mind a 8 Családi Egészségügyi Stratégiai egységre egységesítették.

Jelek és tünetek

Jeleknek és tüneteknek tekintették a hüvelyi folyás jellemzőit, a hüvelyi szag jelenlétét, a hüvelyi viszketést vagy a nemi szervek égő érzését, ahogyan azt az egyes nők és gondozóik meghatározzák. A betegek és a klinikusok között elsöprő konszenzus volt ezekkel a paraméterekkel kapcsolatban.

Diagnózisok

A hüvelyi candidosis diagnózisa az élesztő blasztospórák vagy pszeudohifák jelenlétén alapult a nedves lepedékben . A BV-t és az intermedier hüvelyflórát Gram-festéssel diagnosztizálták a Nugent et al. kritériumai alapján, az aerob vaginitist pedig akkor diagnosztizálták, ha a hüvelykenet laktobacillus-hiányos, kokkuszokra vagy durva bacilusokra pozitív, parabazális hámsejtekre pozitív és/vagy hüvelyi leukocitákra pozitív volt . A vegyes fertőzéseket úgy határozták meg, mint amelyek mind a BV, mind a vaginális candidosis tekintetében pozitívak voltak. A leukociták jelenléte a Gram-festésen trichomonádok, candidosis, leptothrix vagy az aerob vaginitis jellemzőinek hiányában “egyéb kóros flóra” megjelölést kapott. Megváltozott hüvelyflóra alatt vagy olyan flórát értettek, amelyben nem a laktobacillusok domináltak (pl. BV, köztes flóra, aerob vaginitis), vagy olyan flórát, amely mikroszkópos vizsgálattal Candida fajokra pozitív. Minden festett tárgylemezt a Botucatu Orvosi Iskola tapasztalt megfigyelői olvastak le, akik vakok voltak a klinikai adatokkal szemben. A Trichomonas vaginalis esetleges jelenlétét nedvesen rögzített mikroszkópiával értékelték; minden minta negatív volt. Minden alanyon rutinszerűen elvégezték a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae rutinszerű tenyésztési és antigén kimutatási technikákkal történő vizsgálatát, és azok negatívak voltak Chlamydia trachomatisra és Neisseria gonorrhoeae-re.

Mivel a vizsgálatban résztvevők 8 különböző helyszínről érkeztek, és különböző helyszíneken szültek, a terhesség kimenetelére vonatkozó adatok nem álltak rendelkezésre.

Statisztika

Az adatokat a vizsgált változók leíró táblázatain keresztül elemezték, megállapítva a flóratípusok prevalenciáját, majd adatbázisba vitték és SPSS programmal elemezték (12.0 verzió; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) és az R (2.4.1. verzió; R Development Core Team) statisztikai szoftverrel. Az osztályozott adatok elemzéséhez a Fisher-féle egzakt tesztet és a χ2-tesztet, a numerikus adatokhoz pedig a Mann-Whitney-tesztet használtuk. Az esélyhányadosokat (OR) és a 95%-os CI-t is meghatároztuk. p < 0,05 szignifikánsnak minősült.

Eredmények

A vizsgált populációban a nők 45,7%-a megfelelt az általunk definiált kóros hüvelyflórának. A hüvelyflóra-meghatározás és a demográfiai jellemzők közötti kapcsolatot az 1. táblázat mutatja. Nem volt jelentős különbség az életkor, az etnikai hovatartozás, a családi állapot, az iskolai végzettség, a paritás vagy a mintavétel időpontja tekintetében a normális vagy kóros flórájú nők között.

A hüvelyflóra jellemzésén alapuló specifikus klinikai diagnózist a 2. táblázat mutatja. A nők 21,6%-ánál BV-t diagnosztizáltak, 10,2%-nál hüvelyi candidosis volt jelen, 5,2% rendelkezett intermedier hüvelyflórával, 2,9%-nak pedig aerob vaginitis diagnózisának megfelelő flórával.

A klinikai diagnózis és a tünetek jelenléte vagy hiánya közötti összefüggést a 2. táblázat mutatja. Érdekes módon a normális hüvelyflórával rendelkező nők több mint felénél a hüvelyi tünetek pozitívak voltak (57,1%). A hüvelyi candidózisban szenvedő nők kivételével ez az arány hasonló volt a kóros hüvelyflórával rendelkező, de tüneteket is mutató nők arányához. A candidózisban szenvedő nők 92,0%-ának voltak tünetei (p = 0,0006 vs. normál flóra).

A specifikus tünetek és a hüvelyflóra jellemzői közötti összefüggést a 3. táblázat mutatja. A viszketés erősen összefüggött a hüvelyi candidosis diagnózisával (p < 0,0001 vs. normál flóra vagy BV flóra). A hüvelyszag gyakoribb volt a BV-ben szenvedő nőknél, mint a normál flórájúaknál (p = 0,0026); előfordulása azonban nem különbözött szignifikánsan a hüvelyi candidózisban szenvedő nőknél (p = 0,609). A szag sajátos jellemzőit nem rögzítették. A hüvelyváladék jelenléte, állaga vagy színe nem különbözött szignifikánsan a csoportok között, illetve a normális vagy kóros flórájú nők között.

Diszkusszió

A Brazília egyik vidéki kisvárosában élő, alacsony kockázatú terhespopulációnkban a 245 vizsgált nő közel felének a hüvelyflórája a jelenlegi normák szerint kórosnak tekinthető. Az abnormális flóra leggyakoribb típusa összhangban volt a BV klinikai diagnózisával, amelyet a hüvelyi candidózisra jellemző flóra követett. Bár néhány esetben kis mennyiségi eltérések voltak az egyes flóratípusok vagy a klinikai diagnózis és az egyes tünetek között, nyilvánvaló volt, hogy az egyes tünetek megjelenése változott az azonos flóramintázatú nők között, valamint a normális és az abnormális flórájú nők között. A megváltozott hüvelyi flóra 45,7%-os előfordulási gyakorisága, amelyet ebben a várandós nőkből álló populációban figyeltek meg az alapellátási szolgálatok családegészségügyi stratégiájában, hasonló volt ahhoz, amit egy másik brazil terhességi tanulmányban megfigyeltek. Vizsgálatunkban a BV volt a leggyakoribb fertőzés, amely a terhes nők 21,6%-ánál volt jelen. A BV kimutatási aránya a jelentések szerint 9 és 28% között változik. Egy nemrégiben az Egyesült Államokban végzett vizsgálat 13 357 terhes nő 16,2%-ánál állapított meg BV-t, ami hasonló gyakoriságot jelent, mint a mi populációnkban. A köztes hüvelyflóra előfordulása a mi vizsgálatunkban (5,2%) hasonló volt a brazil nőknél korábban leírtakhoz . Vizsgálatunkban a normális hüvelyflórával rendelkező, klinikai tünetekre vagy tünetekre pozitívnak bizonyult nők aránya (57,1%) nem különbözött a BV-ben (66,0%), a köztes flórában (69,2%) vagy az aerob vaginitisben (42,9%) szenvedő, tüneteket mutató nők arányától. Ez arra utal, hogy az egészséges terhes nők nagy százalékának vannak olyan hüvelyi jellemzői, amelyeket tévesen kórosnak lehet minősíteni. Így arra a következtetésre jutottunk, hogy ebben a populációban a hüvelyflóra eltérései és a hüvelyi tünetek jelenléte vagy hiánya nagy valószínűséggel normális eltérések, és valószínűleg nem kórosak. További, kifinomultabb génamplifikációs technikákat alkalmazó vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy teljesen kizárjuk a T. vaginalis alacsony szintjének vagy más potenciális kórokozók jelenlétét, amelyek egyes alanyok téves besorolásához vezethettek.

Az egyéb tényezők kétségtelenül befolyásolják, hogy a hüvelyi ökoszisztéma bizonyos változásai káros következményekkel járnak-e vagy sem. A genetikai eltérésekből adódó egyéni eltérések a gazdaszervezet specifikus mikroorganizmusokra adott immunválaszának mértékében és irányában nagymértékben meghatározzák a hüvelyben bekövetkező mikrobiális változások következményeit . Hasonlóképpen a BV csak a megváltozott immunjellemzőkkel rendelkező nők egy alcsoportja számára jelenthet problémát a terhesség alatt .

A megváltozott hüvelyflórával rendelkező nők százalékos aránya nem különbözött etnikai hovatartozás, családi állapot, iskolázottság, paritás vagy a minta gyűjtésének trimesztere szerint. Bár a nők többsége fehérnek vallotta magát, Brazíliában az emberek származása köztudottan nagyon heterogén. Ez, valamint a nem fehérek alacsony száma magyarázhatja a rendellenes flórával rendelkező nők százalékos arányában megfigyelt etnikai eltérés hiányát. A heterogenitás hiánya más változókkal azt sugallja, hogy a vizsgált populáció hüvelyflóra jellemzői viszonylag állandóak az összes nő körében ebben a régióban.

Kétségtelenül tisztában vagyunk azzal, hogy a BV szűrése és kezelése a nem szelektált populációkban egyes tanulmányok szerint hatékonyan csökkenti a koraszülések arányát . A mi vizsgálatunkban a BV-vel vagy más specifikus klinikai diagnózissal rendelkező alanyok teljes száma alacsony volt, és nem rendelkezünk adatokkal a terhesség kimeneteléről; így a vita arról, hogy minden terhes nőt, függetlenül a specifikus tünetek jelenlététől vagy hiányától, szűrni és kezelni kell-e BV-re, tisztázatlan marad. A jelen tanulmány azonban hozzájárul ehhez a vitához annak bizonyításával, hogy a hüvelyflórában a BV klinikai diagnózisával, a köztes hüvelyflórával vagy a hüvelyi candidózissal összhangban lévő eltérések gyakran előfordulhatnak alacsony kockázatú terhes nőknél, és összhangban vannak a nem patológiás normál flóra eltéréseivel.

Author Contacts

Cikk / publikáció adatai