死別の除外がDSM-5から削除されたのは、主に2つの理由があったからです。 (1)死別後の大うつ病症状は，他の状況における同程度の重症度のうつ病や，「突然」現れるMDDとは性質，経過，結果が異なることを示す適切な対照臨床研究がない2，(2)大うつ病は，自殺率が約4％と，致命的になりうる疾患である3）。
確かに，「古い」DSM-IVの基準では，死別の除外を「上書き」するメカニズムがあった。例えば，うつ病で死別した患者が精神病，自殺，無価値感にとらわれている，日常生活での機能が非常に低い場合などである。 残念ながら、うつ病の症状が重くても、DSM-IVの上書き基準に「該当しない」遺族は多い。例えば、集中力の著しい低下、著しい体重減少、重度の不眠症の患者などである。 DSM-IVの「規則」の下では、これらの遺族患者はおそらくMDDの診断を受けられず、適切な治療も受けられなかっただろう。
確かに、普通の悲しみは障害ではなく、専門的な治療を必要としません。また、愛する人の死やその他の悲劇的な損失の後であろうと、悲しみに任意の時間制限を設けるべきではありません。 多くの誤解を招く主張とは逆に、DSM-5は「悲嘆」-喪失に対する普遍的かつ一般的に適応的な反応-に時間制限を課さない。 DSM-5では、MDD患者の特定の部分集合-愛する人の死後最初の数週間で症状持続の基準を完全に満たす人-が、MDD患者全体から排除されないことを保証するだけである。 確かに，MDDの診断を確信をもって行うには，この期間が短すぎることがある。 しかし、これは、抑うつ症状が発生した「状況」-愛する人の死後、家や家屋の喪失、あるいは明確な前駆症状がない場合-にかかわらず言えることである。 曖昧なケースでは、患者の過去のMDDの病歴や、うつ病の強い家族歴が、診断を決定的なものにすることがある。 そしてもちろん、慎重な臨床医は、遺された患者のうつ病がどのような「軌道」に乗るかを見るために、MDDの診断を1〜2週間延期するという選択肢も常に持っています。 自然に改善する患者もいれば、短時間の支援的な介入だけで済む患者もいる。 DSM-5のMDDの基準には、悲嘆にくれる患者の家族、友人、聖職者の愛とサポートを否定するものはありません。
さらに、一部の人がしつこく警告を発していますが、死別後のうつの「治療」には、最も重い場合を除き、抗うつ薬を使う必要はないのです。 しかし、これは、医療の提供方法に深い構造的な変化を必要とする社会的な問題であり、大うつ病の診断基準を変更することで解決できる問題ではありません。 私の同僚と私は，合併症のない（「正常な」）悲嘆と大うつ病の間の重要かつ認識可能な違いを説明する助けになることを期待している。 例えば、通常の悲しみの遺族は、故人の思い出を思い出す際に、悲しみとより楽しい感情の混在を経験することが多い。 悲嘆や痛みは通常、大うつ病のように継続的にではなく、「波」や「痛み」として経験される。5 悲嘆に暮れる人は通常、事態が好転するという希望を持ち続け、愛と支援によって「慰める」ことができる。 これとは対照的に、臨床的にうつ病の患者の気分は、ほぼ一日中、ほぼ毎日、陰鬱で絶望的であり、慰めに反応することはほとんどありません6
中程度で複雑でない悲しみの人は、愛する人の死後最初の数週間は、専門家や精神科医の助けを求めることはまずないと思われます。 したがって、DSM-5を使用している臨床医が、普通に悲しんでいる人をわずか2週間後に「精神病」と断定するという大げさな主張は、誤解を招きかねないものです。 これとは対照的に、MDDを発症した悲嘆に暮れる人は、何かがひどく間違っていると感じ、専門家の助けを求めることが多い。 悲嘆に暮れている人の大うつ病に効果的な治療を行うことは、悲嘆そのものを「克服」することに実際に役立つかもしれません。 5
精神医学でも一般医学でも、健康と病気の境界線は必ずしも明確ではありません。 実際、私たちは自然が「その節々に刻まれ」ており、病気と健康をきちんと区別しているのを見いだすことはできない。 人間の苦痛や能力不足を解消することを究極の目的として、病気や障害をどのように広く、あるいは狭く定義するかを決めるのは、私たち自身なのです。 さらに、死別の除外をなくすには、精神科医とプライマリーケア医との間のコミュニケーションを改善する必要があります。 私たちは、エーリッヒ・フロムの「何としても悲しみから逃れようとすることは、幸福を経験する能力を排除する完全な無執着と引き換えにのみ達成できる」という教えを心に留めておかなければならないのだ
1. 精神科医が死別に際して新しいアプローチをとること。 ナショナル・パブリック・ラジオ。 http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety.より引用。 2012;29:425-443.
3. コリエルW、ヤングEA. 原発性大うつ病性障害における自殺の臨床的予測因子。 J Clin Psychiatry. また、”痒み “や “痒み “がある場合は、”痒み止め “を使用してください。 J Clin Psychopharmacol。 2010;30:101-104.
5. 悲嘆と死別：精神科医が知っておくべきこと」
ワールド・サイキアトリー(World Psychiatry). 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. 2012年12月11日アクセス）
6.ジャミソンKR. Nothing Was the Same. New York: アルフレッド・A・ノプフ；2009．
7.ピースR.道具的妥当性の概念に向けて：精神科診断への示唆. 哲学・精神・神経科学における対話. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf.
このトピックについては、
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression.をご覧ください。 http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
