- Martin A Makary, professor1 ,
- Michael Daniel, research fellow1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Correspondences to: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medical errorは死亡診断書や死因のランキングに含まれていない。 Martin Makary氏とMichael Daniel氏は死亡率への寄与を評価し、より良い報告を求めています
米国疾病対策予防センター（CDC）が毎年作成している米国で最も多い死因のリストは、毎年国民の認識と国の研究の優先順位に情報を提供しています。 このリストは、医師、葬儀屋、検死官、検視官によって記入された死亡診断書を用いて作成される。 しかし、死亡診断書は、死因に国際疾病分類（ICD）コードを付与することに依存しているため1、ICDコードに関連しない死因、例えば人的要因やシステム要因は把握されないという大きな制約がある。 安全に関する科学は成熟し、コミュニケーションの断絶、診断ミス、判断ミス、不十分な技術などが、いかに患者への危害や死亡に直接つながるかを説明できるようになりました。 我々は、医療過誤に関する科学文献を分析し、CDCがリストアップした原因との関連で、米国の死亡に対するその寄与を明らかにしました2。
Death from medical care itself
Medical error has been defined as an unintended act (of omission or commission) or one that doesn’t achieve its intended outcome, 3 the failure of a planned action to be completed as intended (an error of execution), use of a wrong plan to achieve an aim (an error of planning) 4 or deviation from the process of care that may cause harm to the patient.5 medical errorからの患者被害は個人またはシステムレベルで発生しえます。 エラーの分類法は、予防可能な要因や事象をよりよく分類するために拡大しています6。
改善の可能性の規模を強調するために、予防可能な致死事象に焦点を当てています。 エラーの役割は複雑です。
