Abstract
Background:To evaluate association between vaginal flora changes and clinical symptoms in low-risk pregnant women.This case has a association in the low-risk pregnancy. 方法：245人の妊婦の膣検体を顕微鏡で膣内細菌叢を分析した。 膣感染症の徴候と症状は、患者へのインタビューと婦人科検診によって決定された。 結果：対象者の45.7%に膣内フローラの異常が確認された。 最終的な臨床診断は、細菌性膣炎（21.6%）、膣カンジダ症（10.2%）、中間膣炎（5.2%）、好気性膣炎（2.9%）、混合菌叢（2.9%）、その他の異常所見（2.9%）であった。 臨床症状の有無の割合は、これらのカテゴリー間で有意な差はなかった。 膣の臭いや膣分泌物の特徴は、特定の細菌叢の変化を診断するものではなかった。 特定の徴候や症状の発生は、異なるタイプの非定型膣細菌叢を持つ女性や、異常な膣細菌叢と正常な膣細菌叢を持つ女性を必ずしも識別するものではない
© 2010 S. Karger AG, Basel
はじめに
非培養遺伝子増幅法を利用した最近の研究は、生殖年齢の女性の膣の微生物叢は常に乳酸菌が優勢であるという長年の仮定を覆すものでした。 健康な無症状女性間の膣内細菌組成に大きな差があるだけでなく、細菌叢の組成に民族的な差も明らかである 。 さらに、膣内細菌叢の組成は多くの女性で一定ではなく、周期ごとに変化しているという証拠もある。
もう1つの議論の分野は、膣内細菌叢の違いと特定の臨床症状との関連性を判断することである。 その好例が、細菌性膣炎（BV）として知られる状態です。 BVは、嫌気性および通性嫌気性細菌の濃度の大幅な増加を伴う、乳酸菌の大幅な減少または完全な喪失をもたらす膣内細菌叢の変化として定義されている。 しかし、多くのBVの女性は無症状であり、長期間にわたってその状態が続きます。 個々の女性の間で徴候や症状の発現に違いがあるため、いくつかの研究では、臨床基準では特定の膣内フローラの変化を正確に予測できないと結論付けている。
重要な問題は、臨床症状の有無にかかわらず、女性の膣内フローラの構成に基づいて治療するかどうかということである。 いくつかの研究では、BVは早産だけでなく、他の妊娠合併症への感受性の増加と関連していると結論づけている 。 しかし、いくつかの研究では、BVの女性を治療することによって早産率を低下させる効果がないため、現在の推奨は、少なくとも早産の追加の危険因子を持っていない妊婦では、この膣内フローラの変化をスクリーニングしないことである
本研究では、ブラジル、サンパウロ州ボツカツのプライマリーケアサービスにおける家族健康戦略に参加する低リスク妊婦における膣フローラの変化の有病を明らかにした。 さらに、特定の膣内フローラの変化が、定義された症状と関連しているかどうかを評価することを目指した。 これらの診療所は，同市の住民の大半を対象としている。 各診療所の妊娠者は便宜上、特定の基準に基づいて参加者を選択することはしなかった。 ボツカツの人口は13万人で、サンパウロ州の中央に位置している。 人口は低所得者層で、同国の民族分布を反映している。 UNESP – São Paulo State UniversityのBotucatu Medical Schoolの研究倫理委員会がこの研究を承認し、すべての女性が書面でのインフォームドコンセントを行った。 2006年9月から2007年2月にかけて、研究実施施設で定期的な妊婦健診を受けている妊娠5週から40週の妊婦を対象に、対象者のスクリーニングを実施した。 合計245人の妊婦が登録された。 サンプルサイズは、信頼区間95％、精度5％、膣内細菌叢変化の一般的有病率を20％と推定して算出した。 各被験者から標準化された医学的、産科的、性的、社会的履歴を入手した。 膣からの出血、サンプル採取前30日以内の抗生物質の使用または膣内投与、検査前72時間以内の性交渉または膣内処置のため、被験者を調査から除外した。
検体採取
清潔で潤滑油のない鏡を膣に挿入し、膣分泌物の外観と種類を記録した。 膣内pHの測定、グラム染色スライドの作成、膣内容物の直接顕微鏡検査、および膣分泌物を10% KOHに暴露した後のアミン臭の検出のために、滅菌綿棒を使用して膣外上部から材料を採取した。 プロトコルは、8つの家族健康戦略ユニットすべてで標準化された。
徴候・症状
個々の女性とその介護者が定義した、膣分泌物の特徴、膣臭の存在、膣そう痒症または性器熱感を徴候・症状として考慮された。
診断
膣カンジダ症の診断は、湿潤マウントにおける酵母の芽胞または偽菌糸の存在に基づくものであった。 BVと中間膣細菌叢はNugentらの基準を用いてグラム染色で診断し、膣塗抹が乳酸菌欠乏、球菌または粗桿菌陽性、副鼻腔上皮細胞陽性、膣白血球陽性の場合に好気性膣炎と診断した …。 BVと腟内カンジダ症の両方が陽性であるものを混合感染と定義した。 トリコモナス、カンジダ症、レプトトリックス、好気性膣炎の特徴がなく、グラム染色で白血球が存在する場合は、「その他の異常細菌叢」と定義された。 異常膣叢は、乳酸菌が優勢でない叢（例：BV、中間叢、好気性膣炎）または顕微鏡検査でカンジダ種が陽性である叢と定義された。 すべての染色スライドは、臨床データとは盲検化されたボツカツ医科大学の経験豊富な観察者により読み取られた。 トリコモナス膣炎の可能性は湿式マウント顕微鏡で評価したが、すべてのサンプルは陰性であった。 すべての被験者はルーチンに検査を受け、標準的な培養と抗原検出技術によってクラミジア・トラコマティスと淋菌は陰性であった。
研究参加者は8か所の異なる施設から集まり、様々な場所で出産したので、妊娠経過データは得られなかった。
統計
データは、調査した変数の記述表を介して分析し、菌叢の種類の有病率を確立し、データベースに入力し、SPSS（バージョン12.0；SPSS Inc, Chicago, Ill., USA）およびR（version 2.4.1; R Development Core Team）統計ソフトウェアで分析した。 分類データの解析にはフィッシャーの正確検定とχ2検定を、数値データにはMann-Whitney検定を使用した。 p < 0.05を有意とした。
結果
研究対象では、45.7%の女性が膣内フローラの異常という我々の定義に合致していた。 膣内フローラの指定と人口統計学的特性との関係を表1に示す。 年齢、民族、配偶者の有無、教育、分娩数、サンプル採取の時期において、正常な膣内フローラと異常なフローラを持つ女性の間に有意差はなかった。
表1
調査対象者の特徴
膣内フローラの特徴に基づく特定の臨床診断が表2に示されている。 BVは女性の21.6％に診断され、膣カンジダ症は10.2％に存在し、5.2％は中間の膣内フローラを持ち、2.9％は好気性膣炎の診断と一致したフローラを有していた。
表2
臨床診断と臨床症状・徴候の有無の関連
臨床診断と症状の有無の関連は表2に示すとおりであった。 興味深いことに、膣内細菌叢が正常な女性の半数以上が膣内症状陽性であった（57.1％）。 膣カンジダ症の女性を除いて、この割合は、膣内フローラ異常の女性にも症状がある割合と同様であった。 カンジダ症の女性では、92.0％が症状を持っていた（p = 0.0006 vs. 正常なフローラ）。
特定の兆候や症状と膣フローラの特性の関連は、表3に示されている。 そう痒症は、膣カンジダ症の診断と高い関連性があった（p < 0.0001 vs. 正常菌叢またはBV菌叢）。 膣の臭いは、正常な細菌叢の女性よりもBVの女性でより一般的であった（p＝0.0026）；しかし、その発生は、膣カンジダ症の女性のそれと有意な差はなかった（p＝0.609）。 臭いの具体的な特徴は記録されていない。 膣分泌物の存在、一貫性、色は、グループ間、または細菌叢が正常な女性と異常な女性との間で有意な差はなかった。
表3
症状と膣内フローラの特定の変化との関連（%）
考察
ブラジルの小さな地方都市の低リスク妊娠集団において、検査した女性245人のほぼ半数は現在の基準では異常とみなされる膣フローラをもっていました。 最も一般的な異常細菌叢は、BVの臨床診断に一致し、次いで膣カンジダ症に特徴的な細菌叢であった。 特定の細菌叢の種類や臨床診断と個々の症状との間に量的な小さな差異がある場合もあったが、特定の症状の出現は、同じ細菌叢パターンの女性間でも、また細菌叢が正常な女性と異常な女性間でも異なることが明らかであった。 プライマリーケアサービスのファミリーヘルス戦略に参加する妊婦の集団で観察された膣内フローラの変化の有病率45.7％は、ブラジルの別の妊娠調査で観察されたものと同様であった 。 BVは本研究で最も一般的な感染症であり、妊婦の21.6％に認められました。 BVの検出率は9～28％と報告されている。 米国で行われた最近の研究では、13,357人の妊婦の16.2％にBVが確認され、この頻度は我々の集団と同様であった。 我々の研究における中間的な膣内細菌叢の出現率（5.2％）は、以前にブラジル人女性について報告されたものと同様であった。 正常な膣内細菌叢を持つ女性のうち、臨床症状や徴候が陽性と判定された女性の割合（57.1％）は、BV（66.0％）、中級細菌叢（69.2％）、好気性膣炎（42.9%）の有症者たちと差がなかった。 このことから、健康な妊婦の中には、異常と誤認されるような膣の特徴を持つ人が高い割合で存在することが示唆された。 したがって、この集団では、膣内細菌叢の格差や膣症状の有無は正常な変動である可能性が高く、おそらく病的なものではないと我々は結論づけた。 一部の被験者の誤った分類を導いたかもしれない低レベルのT. vaginalisまたは他の潜在的な病原体の存在を完全に排除するには、より洗練された遺伝子増幅技術を利用したさらなる研究が必要である
他の要因は、膣生態系の特定の変化が有害な結果をもたらすかどうかに間違いなく影響する。 特定の微生物に対する宿主の免疫反応の程度と方向性における、遺伝的変異による個人の不一致は、膣内の微生物変化の結果を大きく左右する。 同様に、BVは、免疫特性が変化した女性のサブグループにのみ、妊娠中の問題を引き起こすかもしれない。
膣内細菌叢が変化した女性の割合は、民族、配偶者の有無、教育、パリティまたはサンプルが収集されたトリメスターによる違いはなかった。 女性の大多数は白人と自己分類しているが、ブラジルの人々の祖先は非常に異質であることが知られている。 このことは、非白人の数が少ないことと合わせて、異常膣炎を持つ女性の割合に民族的なばらつきがないことを説明することができるかもしれません。 他の変数との異質性の欠如は、研究集団の膣内フローラの特性が、この地域のすべての女性の間で比較的一定であることを示唆している
我々は確かに、非選択集団におけるBVのスクリーニングおよび治療が、早産の割合を効果的に減少させることがいくつかの研究で示されていることを知っている。 本研究では、BVまたは他の特定の臨床診断を受けた被験者の総数は少なく、妊娠転帰に関するデータもない。したがって、特定の症状の有無にかかわらず、すべての妊婦がBVのスクリーニングと治療を受けるべきかどうかという議論は、まだ明確になっていない。 しかし、本研究は、BV、中間膣細菌叢または膣カンジダ症の臨床診断と一致する膣細菌叢の変動が、低リスクの妊婦に頻繁に起こり、非病的な正常細菌叢の変動と一致することを実証し、この議論に追加するものです」
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著者連絡先
S. Witkin
Department of Obstetrics and Gynecology
Weill Medical College of Cornell University
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Article / Publication Details
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Received: 2009年9月23日
受理されました。 2010年5月31日
オンライン公開。 2010年12月14日
発行日：2011年4月印刷ページ数。 5
図の数: 0
表の数: 3ISSN: 0378-7346 (Print)
eISSN: 1423-002X (Online)For additional information.をご参照ください。 https://www.karger.com/GOI
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