Een nieuwe Atlanto-Occipital (C0-C1) Joint Injection Technique

Dear Editor,

Sommige patiënten met chronische nekpijn hebben ook last van occipitale hoofdpijn. Zij kunnen ook worden uitgeschakeld door duizeligheid, misselijkheid, braken, angst, vermoeidheid, slapeloosheid, en evenwichtsstoornissen . Bij normale vrijwilligers kan pijn uit de atlanto-occipitale (AO) gewrichten worden verwezen naar de nek en naar de occipitale regio . Daarom moet de differentiële diagnose van occipitale pijn de AO gewrichten omvatten. AO gewrichtsblokken bieden een objectief middel om deze bron van pijn te diagnosticeren.

Een posterieure benadering voor AO gewrichtsblokken is gedetailleerd beschreven, maar theoretisch is deze onderhevig aan risico’s. Het derde deel van de wervelslagader komt uit het foramen transversarium van C1 en passeert mediaal achter de laterale massa van de atlas. In dit gebied is het verloop van de vertebrale slagader variabel en kan hij kronkelig zijn, waardoor hij gevaar loopt te worden gepenetreerd door naalden die via een posterieure benadering worden ingebracht. Uit vrees voor catastrofale gevolgen van een dergelijke penetratie, hebben vele wervelkolomspecialisten het uitvoeren van injecties in de bovencervicale hals afgezworen. Wij beschrijven hier een alternatieve posterieure benadering voor AO gewrichtsblokken die kan helpen om enkele van de veiligheidszorgen te verlichten die geassocieerd worden met de traditionele injectiemethode.

De patiënt wordt in buikligging geplaatst met een wig of kussen onder het borstbeen, met het hoofd geroteerd naar de ipsilaterale zijde en licht gebogen. Lichte hoofdflexie verbreedt het AO-gewricht posterior en verbetert de visualisatie van het posterior laterale aspect van de occipitale condylus. Ipsilaterale hoofdrotatie van ongeveer 30 graden kan de vertebrale arterie lichtjes verplaatsen naar een meer mediale locatie. Met de patiënt zo gepositioneerd, de optimale traject naar de AO gewricht is langs een schuine weergave gericht op de posterolaterale rand van de occipitale condyl. In een dergelijk gezichtspunt vormt het bovenste articulaire processus van C1 een komvormige kom, en de bovenrand van de kom vormt een zichtbare gewrichtslijn. Een betrouwbaarder ingangspunt is echter het posterolaterale aspect van het gewrichtskapsel, dat naar boven wordt getrokken, boven de rand van de cup, over de posterolaterale rand van de occipitale condyl.

Onder C-boog fluoroscopie begeleiding met een cephalad kanteling en contralaterale obliquiteit, zijn de occipitale condylen gemakkelijk zichtbaar te maken. Cephalad kanteling van de C-boog dient het doel van het vrijmaken van de occipitale protuberantie van het belemmeren van de naald traject, en contralaterale obliquity maakt het bekijken van de occipitale condylus duidelijk binnen de neus. Met behulp van aseptische techniek, kan een 25-gauge spinale naald voorzichtig worden geavanceerde totdat de posterolaterale aspect van de occipitale condylus wordt bereikt (Figuur 1A). Naald diepte en positie worden beoordeeld door het verkrijgen van een laterale weergave (figuur 1B). Om intra-articulaire toegang te bevestigen en te controleren op vasculaire injectie, wordt een artrogram van de C0-C1 gewricht verkregen door het injecteren van 0,25-0,5 ml contrast materiaal in de schuine weergave, met bevestiging van intra-articulaire stroom in de laterale weergave (figuur 2A en B). Digitale subtractie angiografie kan worden gebruikt als een extra veiligheidsmaatregel als er bezorgdheid is over intravasculaire injectie.

Deze techniek verschilt van die van Furman et al. en die van Lee et al. doordat zij laterale rotatie toevoegt aan nekflexie. Zij lijkt op de techniek van Dreyfuss et al. maar de patiënt ligt voorover in plaats van in laterale decubitus. De belangrijkste innovaties van de huidige techniek zijn dat laterale rotatie de wervelslagader mediaal verplaatst, het hoog richten op de achterhoofdsknobbel houdt de naald boven de typische locatie van de wervelslagader, en het richten op de achterhoofdsknobbel houdt deze botmassa tussen de naald en het ruggenmerg.

Van september 2016 tot januari 2017 hebben we deze alternatieve techniek met succes en veilig voltooid bij 10 patiënten, voor een totaal van 20 C0-C1-gewrichten. Er zijn geen complicaties of bijwerkingen opgetreden na de procedure.

Conflicts of interest: CW, JM, en ED hebben verklaard geen belangenconflicten te hebben.

Disclosure: CC is aandeelhouder en CMO van Regenerative Sciences, LLC, en eigenaar van de Centeno-Schultz Kliniek.