De uitsluiting van rouw is om twee belangrijke redenen uit de DSM-5 geschrapt: (1) er zijn nooit voldoende gecontroleerde klinische studies verricht waaruit blijkt dat depressieve symptomen na een sterfgeval qua aard, verloop of uitkomst verschillen van depressies van gelijke ernst in een andere context of van MDD die “out of the blue “2 opduikt; en (2) depressie is een potentieel dodelijke stoornis, met een totaal zelfmoordpercentage van ongeveer 4%.3 Een patiënt diskwalificeren voor de diagnose depressie alleen omdat het ziektebeeld zich openbaart na de dood van een dierbare, brengt het risico met zich mee dat de deur voor een mogelijk levensreddende behandeling wordt gesloten.
Toegegeven, de “oude” DSM-IV criteria boden een mechanisme om de uitsluiting van rouw te “overrulen”; bijvoorbeeld als de depressieve, nabestaande patiënt psychotisch, suïcidaal, gepreoccupeerd met gevoelens van waardeloosheid, of zeer slecht functionerend in het dagelijks leven zou zijn. Helaas zijn er veel nabestaanden met ernstige depressieve symptomen, die niet “in aanmerking komen” voor de DSM-IV opheffingscriteria; bijvoorbeeld patiënten met een sterk verminderde concentratie, aanzienlijk gewichtsverlies, of ernstige slapeloosheid. Onder de DSM-IV “regels” zouden deze nabestaanden waarschijnlijk geen diagnose van MDD hebben gekregen en geen passende behandeling hebben gekregen. De nieuwe DSM-5 criteria zullen niet langer het risico met zich meebrengen dat deze patiënten uit de setting van de geestelijke gezondheidszorg worden gerangeerd.
Om zeker te zijn, gewoon verdriet is geen stoornis en vereist geen professionele behandeling – noch zou er een arbitraire tijdslimiet moeten worden gesteld aan verdriet, of het nu na de dood van een geliefde is of na een ander tragisch verlies. In tegenstelling tot veel misleidende beweringen, zal de DSM-5 geen tijdslimiet opleggen aan “rouw” – een universele en over het algemeen adaptieve reactie op verlies. DSM-5 zal er alleen voor zorgen dat een bepaalde subgroep van personen met MDD – namelijk degenen die voldoen aan de volledige symptoomduurcriteria binnen de eerste paar weken na de dood van een dierbare – niet langer zal worden uitgesloten van de set MDD-patiënten als geheel.
De minimale duur van 2 weken voor het diagnosticeren van MDD is overgenomen van DSM-IV naar DSM-5. Zeker, dit is soms te weinig tijd om met zekerheid de diagnose MDD te kunnen stellen. Maar dit geldt ongeacht de “context” waarin de depressieve symptomen optreden – na de dood van een geliefde, na het verlies van huis en haard, of bij afwezigheid van een duidelijke precipitator. In dubbelzinnige gevallen kan een vroegere geschiedenis van MDD of een sterke familiegeschiedenis van depressie helpen om de diagnose te bevestigen. En natuurlijk heeft de voorzichtige arts altijd de mogelijkheid om de diagnose MDD een week of twee uit te stellen, om te zien welk “traject” de depressie van de nabestaanden aflegt. Sommige patiënten zullen spontaan verbeteren, terwijl anderen slechts een korte, ondersteunende interventie nodig zullen hebben. En niets in de DSM-5 criteria voor MDD zal rouwende patiënten de liefde en steun van familie, vrienden of geestelijken ontzeggen.
Daarnaast hoeft, in tegenstelling tot de alarmkreten van sommigen, de “behandeling” van een depressie na een sterfgeval geen antidepressieve medicatie te omvatten, behalve in de meest ernstige gevallen. Psychotherapie alleen is geschikt in milde tot matige gevallen, hoewel het waar is dat deze optie niet gemakkelijk beschikbaar is in ons disfunctionele gezondheidszorgsysteem – als “systeem” geen al te charitatieve term is.4 Maar dit is een maatschappelijk probleem dat diepgaande, structurele veranderingen vereist in de manier waarop we gezondheidszorg verlenen; het is geen probleem dat kan worden opgelost door te schuiven met onze diagnostische criteria voor depressie.
De volledige, definitieve tekst van de DSM-5 is nog niet verschenen. Mijn collega’s en ik hopen dat het zal helpen de belangrijke en herkenbare verschillen tussen ongecompliceerde (“normale”) rouw en depressie te verklaren. Zo ervaren rouwenden met normale rouw vaak een mengeling van verdriet en meer plezierige emoties, als zij herinneringen aan de overledene ophalen. Angst en pijn worden meestal ervaren in “golven” of “pangs,” in plaats van voortdurend, zoals meestal het geval is bij een zware depressie.5 De rouwende persoon blijft meestal hoopvol dat dingen beter zullen worden, en is “troostbaar” met liefde en steun. De stemming van de klinisch depressieve patiënt daarentegen is er bijna altijd een van somberheid, wanhoop en hopeloosheid – bijna de hele dag, bijna elke dag – en reageert zelden op troost.6
Het is onwaarschijnlijk dat de persoon met matige, ongecompliceerde rouw professionele of psychiatrische hulp zoekt, binnen de eerste paar weken na de dood van een geliefde. De veelgeprezen bewering dat clinici die de DSM-5 gebruiken een normaal rouwende persoon al na 2 weken “geestelijk ziek” zullen verklaren, is dus overdreven en misleidend. In tegenstelling hiermee voelt de rouwende persoon bij wie MDD zich ontwikkelt vaak dat er iets vreselijk mis is gegaan, en kan dan professionele hulp zoeken. Een effectieve behandeling van de depressie van de rouwende kan in feite helpen om het verdriet zelf te “verwerken”. Wanneer de symptomen van een zware depressie optreden en onbehandeld blijven, wordt het verwerken van het verdriet – en het integreren ervan in het leven – nog moeilijker.5
De grens tussen gezondheid en ziekte is niet altijd duidelijk, noch in de psychiatrie, noch in de algemene geneeskunde. In werkelijkheid vinden we de natuur niet “in haar voegen gekerfd”, waarbij ziekte en gezondheid netjes van elkaar worden gescheiden. Wij zijn het die moeten beslissen hoe breed of smal we ziekte en stoornis definiëren, met het uiteindelijke doel om menselijk lijden en onvermogen te verlichten.7 Er zal altijd een element van klinisch oordeel zijn bij het stellen van onze diagnoses en we moeten onze diagnostische systemen met nederigheid bekijken. Bovendien zal de afschaffing van de uitsluiting van rouwverwerking een betere communicatie vereisen tussen psychiaters en huisartsen, die nu het grootste deel van de behandeling van depressieve patiënten voor hun rekening nemen.4 We moeten ervoor zorgen dat huisartsen zich ervan bewust zijn dat er fundamentele verschillen zijn tussen rouw en depressie – en dat normale rouw niet “weggemedicaliseerd” moet worden. Sterker nog, we moeten allemaal de leer van Erich Fromm in gedachten houden: “Zich koste wat kost behoeden voor verdriet kan alleen bereikt worden tegen de prijs van totale onthechting, die het vermogen uitsluit om geluk te ervaren.”
1. Psychiaters nemen nieuwe aanpak in rouwverwerking. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accessed December 11, 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Clinical predictors of suicide in primary major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressiva werken, soort van – ons systeem van zorg werkt niet. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Accessed December 11, 2012.
6. Jamison KR. Nothing Was the Same. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogen in Filosofie, Geestes- en Neurowetenschappen. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
Voor meer over dit onderwerp, zie:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
