Vaginal Flora Alterations and Clinical Symptoms in Low-Risk Pregnant Women

Abstract

Achtergrond:Het evalueren van verbanden tussen veranderingen in de vaginale flora en klinische symptomen bij laag-risico zwangere vrouwen. Methoden: Vaginale monsters van 245 zwangere vrouwen werden microscopisch geanalyseerd op vaginale flora. Signalen en symptomen van vaginale infectie werden vastgesteld door middel van interviews met patiënten en gynaecologisch onderzoek. Resultaten: Bij 45,7% van de proefpersonen werd een abnormale vaginale flora vastgesteld. De uiteindelijke klinische diagnoses waren bacteriële vaginose (21,6%), vaginale candidose (10,2%), intermediaire vaginale flora (5,2%), aerobe vaginitis (2,9%), gemengde flora (2,9%) en andere abnormale bevindingen (2,9%). Het percentage vrouwen met of zonder klinische tekenen of symptomen was niet significant verschillend tussen deze categorieën. De aanwezigheid van vaginale geur of vaginale afscheidingskenmerken was niet diagnostisch voor een specifieke floraverandering; pruritus was sterk geassocieerd met candidose (p Conclusie:De prevalentie van atypische vaginale flora is gebruikelijk in onze laag-risico zwangere populatie en is niet altijd geassocieerd met pathologie. Het optreden van specifieke tekenen of symptomen maakt niet altijd onderscheid tussen vrouwen met verschillende soorten atypische vaginale flora of tussen vrouwen met een abnormale en normale vaginale flora.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introduction

Recente studies die gebruik maken van niet-kweek gen amplificatie methodologieën hebben lang gekoesterde veronderstellingen dat de microbiële flora van de vagina van vrouwen in de reproductieve leeftijd altijd gedomineerd wordt door lactobacillen weerlegd. Niet alleen zijn er grote verschillen in de vaginale bacteriële samenstelling tussen gezonde asymptomatische vrouwen, maar etnische verschillen in de samenstelling van de flora zijn ook duidelijk . Bovendien zijn er aanwijzingen dat de samenstelling van de vaginale flora bij veel vrouwen niet statisch is, maar varieert van cyclus tot cyclus.

Een ander controversieel punt is het bepalen van verbanden tussen verschillen in vaginale flora en specifieke klinische symptomen. Een goed voorbeeld is de aandoening die bekend staat als bacteriële vaginose (BV). BV wordt gedefinieerd als een verandering in de vaginale flora die resulteert in een grote afname of totaal verlies van lactobacillen, gepaard gaande met een enorme toename in de concentratie van anaërobe en facultatief anaërobe bacteriën . Veel vrouwen met BV zijn echter asymptomatisch en blijven dat gedurende lange perioden . Vanwege verschillen in de ontwikkeling van tekenen of symptomen bij individuele vrouwen, hebben verschillende studies geconcludeerd dat klinische criteria specifieke vaginale floraveranderingen niet nauwkeurig kunnen voorspellen .

Een belangrijke vraag is of vrouwen al dan niet moeten worden behandeld op basis van de samenstelling van hun vaginale flora, ongeacht de aan- of afwezigheid van klinische symptomen. Verschillende studies hebben geconcludeerd dat BV geassocieerd is met een verhoogde vatbaarheid voor vroeggeboorte en andere zwangerschapscomplicaties. Wegens het gebrek aan doeltreffendheid in sommige studies om het aantal vroeggeboorten te verminderen door vrouwen met BV te behandelen, is de huidige aanbeveling echter om niet te screenen op deze vaginale floraveranderingen, tenminste bij zwangere vrouwen die geen bijkomende risicofactoren hebben voor een vroeggeboorte.

De huidige studie werd ondernomen om de prevalentie van vaginale floraveranderingen vast te stellen bij zwangere vrouwen met een laag risico die de gezinsgezondheidsstrategie van de eerstelijnszorgdiensten bezochten in Botucatu, São Paulo staat, Brazilië. Bovendien trachtten we te evalueren of specifieke vaginale floraveranderingen geassocieerd waren met gedefinieerde symptomen.

Voorwerpen en Methoden

Voorwerpen

De studie werd uitgevoerd in 8 Family Health Strategy-units van de eerstelijnsgezondheidszorgdiensten in Botucatu, Brazilië (Braziliaans Unified Healthcare System, Sistema SPACEnico de Saúde). Deze klinieken bedienen de meerderheid van de inwoners van de stad. De zwangere populatie bij elke dienst was er een van gemak, zonder poging om deelnemers te selecteren op basis van specifieke criteria. Botucatu is een stad met 130.000 inwoners, gelegen in het midden van de staat São Paulo. De bevolking heeft een laag inkomen en weerspiegelt de etnische spreiding van het land. De onderzoeks- en ethische commissie van de Botucatu Medical School, UNESP – São Paulo State University, keurde de studie goed, en alle vrouwen gaven schriftelijk toestemming. Zwangere vrouwen tussen 5 en 40 weken zwangerschap die routine prenatale zorg ontvingen in de studiecentra werden gescreend om in aanmerking te komen van september 2006 tot februari 2007. In totaal werden 245 zwangere vrouwen ingeschreven. De steekproefgrootte werd berekend met een CI van 95%, een precisie van 5% en een algemene prevalentie van vaginale floraveranderingen geschat op 20%. Van elke proefpersoon werd een gestandaardiseerde medische, obstetrische, seksuele en sociale anamnese afgenomen. Proefpersonen werden uitgesloten van het onderzoek om de volgende redenen: vaginaal bloedverlies; huidig antibioticagebruik of vaginale medicatie in de 30 dagen voorafgaand aan de staalafname, of seksuele gemeenschap of een vaginale ingreep in de 72 uur voorafgaand aan het onderzoek. Etniciteit werd zelf gerapporteerd.

Specimenafname

Een schoon, niet gesmeerd speculum werd in de vagina geplaatst, en het uiterlijk en het type van de vaginale afscheidingen werden geregistreerd. Steriele wattenstaafjes werden gebruikt om materiaal van de bovenste laterale vaginale kluis te verkrijgen voor de bepaling van vaginale pH, voorbereiding van Gram-gekleurde dia’s, direct microscopisch onderzoek van vaginale inhoud en detectie van een aminegeur na blootstelling van vaginale afscheidingen aan 10% KOH. Het protocol werd gestandaardiseerd voor alle 8 eenheden van de Family Health Strategy.

Signalen en Symptomen

De kenmerken van de vaginale afscheiding, de aanwezigheid van een vaginale geur, vaginale pruritus of genitale branderigheid, zoals gedefinieerd door de individuele vrouwen en hun verzorgers, werden beschouwd als tekenen en symptomen. Er was een overweldigende consensus tussen patiënt en clinicus over deze parameters.

Diagnoses

De diagnose vaginale candidose was gebaseerd op de aanwezigheid van blastosporen of pseudohyphae van gist in natte preparaten. BV en intermediaire vaginale flora werden gediagnosticeerd door Gram-kleuring met behulp van de criteria van Nugent et al. en aerobe vaginitis werd gediagnosticeerd als vaginale uitstrijkjes deficiënt waren in lactobacillen, positief voor cocci of grove bacillen, positief voor parabasale epitheelcellen en/of positief voor vaginale leukocyten . Gemengde infecties werden gedefinieerd als infecties die zowel voor BV als voor vaginale candidose positief waren. De aanwezigheid van leukocyten op een Gram-kleuring in afwezigheid van trichomonaden, candidose, leptothrix of kenmerken van aerobe vaginitis werd aangemerkt als “andere abnormale flora”. Een afwijkende vaginale flora werd gedefinieerd als een flora waarin lactobacillen niet overheersten (b.v. BV, intermediaire flora, aerobe vaginitis) of een flora die bij microscopie positief was voor Candida-soorten. Alle gekleurde objectglaasjes werden gelezen door ervaren waarnemers van de Botucatu Medical School, die geblindeerd waren voor de klinische gegevens. De mogelijke aanwezigheid van Trichomonas vaginalis werd geëvalueerd met natte microscopie; alle monsters waren negatief. Alle proefpersonen werden routinematig getest en waren negatief voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae door standaard kweek- en antigeendetectietechnieken.

Omdat de deelnemers aan de studie afkomstig waren van 8 verschillende plaatsen en op verschillende locaties bevielen, waren er geen gegevens over zwangerschapsuitkomsten beschikbaar.

Statistieken

De gegevens werden geanalyseerd via beschrijvende tabellen van de bestudeerde variabelen, waarbij de prevalentie van de soorten flora werd vastgesteld, en werden ingevoerd in een database en geanalyseerd met SPSS (versie 12.0; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) en R (versie 2.4.1; R Development Core Team) statistische software. Fisher’s exact test en de χ2 test werden gebruikt voor de analyse van geclassificeerde gegevens, en de Mann-Whitney test voor numerieke gegevens. Odds ratio’s (OR) en 95% CI werden ook bepaald. p < 0,05 werd als significant beschouwd.

Resultaten

In de studiepopulatie, voldeed 45,7% van de vrouwen aan onze definitie van het hebben van abnormale vaginale flora. De relatie tussen de vaginale flora aanduiding en demografische kenmerken wordt getoond in tabel 1. Er waren geen significante verschillen in leeftijd, etniciteit, burgerlijke staat, opleiding, pariteit of tijdstip van monsterafname tussen vrouwen met een normale of abnormale flora.

De specifieke klinische diagnose op basis van de karakterisering van de vaginale flora wordt weergegeven in tabel 2. BV werd gediagnosticeerd bij 21,6% van de vrouwen, vaginale candidose was aanwezig bij 10,2%, 5,2% bezat een intermediaire vaginale flora en 2,9% had een flora die consistent was met een diagnose van aerobe vaginitis.

De relatie tussen klinische diagnose en de aan- of afwezigheid van symptomen wordt weergegeven in tabel 2. Interessant is dat meer dan de helft van de vrouwen met een normale vaginale flora positief was voor vaginale symptomen (57,1%). Behalve bij vrouwen met vaginale candidose was dit percentage vergelijkbaar met het percentage vrouwen met abnormale vaginale flora die ook symptomen hadden. Onder vrouwen met candidose was 92,0% symptomatisch (p = 0,0006 vs. normale flora).

De associatie tussen specifieke tekenen en symptomen en vaginale flora kenmerken wordt weergegeven in tabel 3. Pruritus was sterk geassocieerd met de diagnose vaginale candidose (p < 0,0001 vs. normale flora of BV-flora). Een vaginale geur kwam vaker voor bij vrouwen met BV dan bij vrouwen met normale flora (p = 0,0026); het voorkomen ervan was echter niet significant verschillend van dat bij vrouwen met vaginale candidose (p = 0,609). De specifieke kenmerken van de geur werden niet geregistreerd. De aanwezigheid, consistentie of kleur van vaginale afscheiding verschilde niet significant tussen de groepen of tussen vrouwen met een normale of abnormale flora.

Discussie

Onze laag-risico zwangere populatie in een kleine plattelandsstad in Brazilië, had bijna de helft van de 245 geteste vrouwen een vaginale flora die volgens de huidige normen als abnormaal zou worden beschouwd. Het meest voorkomende type van abnormale flora was consistent met een klinische diagnose van BV, gevolgd door flora kenmerkend voor vaginale candidose. Hoewel er in sommige gevallen kleine kwantitatieve variaties waren tussen specifieke soorten flora of klinische diagnose en individuele symptomen, was het duidelijk dat het optreden van specifieke symptomen varieerde tussen vrouwen met hetzelfde flora-patroon en tussen vrouwen met normale en abnormale flora. De prevalentie van 45,7% veranderde vaginale flora die werd waargenomen in deze populatie van zwangere vrouwen die de Familie Gezondheid Strategie van de Eerstelijns Gezondheidszorg bezochten was vergelijkbaar met die waargenomen in een andere Braziliaanse zwangerschapsstudie. BV was de meest voorkomende infectie in onze studie, en was aanwezig bij 21,6% van de zwangere vrouwen. Het opsporingspercentage van BV varieert van 9 tot 28%. In een recente studie in de VS werd BV vastgesteld bij 16,2% van 13.357 zwangere vrouwen, een frequentie die vergelijkbaar is met die in onze populatie. Het voorkomen van intermediaire vaginale flora in onze studie (5,2%) was vergelijkbaar met die eerder beschreven voor Braziliaanse vrouwen. Het percentage vrouwen in onze studie met een normale vaginale flora die positief werden bevonden voor klinische tekenen of symptomen (57,1%) verschilde niet van dat van symptomatische vrouwen met BV (66,0%), intermediaire flora (69,2%) of aerobe vaginitis (42,9%). Dit suggereert dat een hoog percentage van gezonde zwangere vrouwen vaginale kenmerken heeft die verkeerd geclassificeerd kunnen worden als abnormaal. Wij concluderen dus dat in deze populatie de verschillen in vaginale flora en de aan- of afwezigheid van vaginale symptomen hoogstwaarschijnlijk normale variaties zijn en waarschijnlijk niet pathologisch. Verdere studies met meer verfijnde genamplificatietechnieken zijn nodig om de aanwezigheid van lage niveaus van T. vaginalis of andere potentiële pathogenen die kunnen hebben geleid tot een onjuiste classificatie van sommige proefpersonen, volledig uit te sluiten.

Andere factoren beïnvloeden ongetwijfeld of specifieke veranderingen in het vaginale ecosysteem al dan niet zullen resulteren in nadelige gevolgen. Individuele verschillen in de mate en de richting van de immuunrespons van de gastheer op specifieke micro-organismen, als gevolg van genetische variaties, zullen in hoge mate de gevolgen van microbiële veranderingen in de vagina bepalen. Evenzo kan BV een probleem vormen tijdens de zwangerschap voor slechts een subgroep van vrouwen met veranderde immuunkenmerken.

Het percentage vrouwen met veranderde vaginale flora verschilde niet naar etniciteit, burgerlijke staat, opleiding, pariteit of trimester waarin het monster werd verzameld. Hoewel de meerderheid van de vrouwen zichzelf als blank classificeerde, is het bekend dat de afkomst van mensen in Brazilië zeer heterogeen is. Dit, samen met het lage aantal niet-blanken, kan het gebrek aan etnische variatie verklaren in de percentages vrouwen met een abnormale flora. Het gebrek aan heterogeniteit met andere variabelen suggereert dat de vaginale flora kenmerken van de studiepopulatie relatief constant zijn onder alle vrouwen in deze regio.

We zijn ons er zeker van bewust dat screening en behandeling voor BV in niet-geselecteerde populaties in sommige studies effectief is gebleken om het percentage vroeggeboorten te verminderen. In onze studie was het totale aantal proefpersonen met BV of met een andere specifieke klinische diagnose laag, en we hebben geen gegevens over zwangerschapsuitkomsten; dus het debat over de vraag of alle zwangere vrouwen, ongeacht de aan- of afwezigheid van specifieke symptomen, moeten worden gescreend en behandeld voor BV blijft onopgehelderd. De huidige studie draagt echter bij aan dit debat door aan te tonen dat variaties in vaginale flora die consistent zijn met een klinische diagnose van BV, intermediaire vaginale flora of vaginale candidose frequent kunnen voorkomen bij laag-risico zwangere vrouwen en consistent zijn met niet pathologische normale flora variaties.