Distúrbio de coordenação e disgrafia do desenvolvimento: sinais e sintomas | DNT

Introdução

Distúrbio de coordenação e disgrafia do desenvolvimento (DCD) ou dispraxia? Um escritor pobre ou uma criança com disgrafia de desenvolvimento? A variedade de nomes que têm sido apresentados, às vezes com diferentes critérios diagnósticos, destaca a imprecisão e imprecisão que envolve estes distúrbios em diferentes disciplinas e profissionais (médicos, psicólogos, pesquisadores clínicos e experimentais, etc.). Quais são as características das crianças com estes transtornos? Quão comuns são estas últimas e que tratamentos podem ser recomendados? Embora alguns estudos tenham tentado delinear estes dois distúrbios motores intimamente relacionados, considerando-os como imagens de espelho um do outro, ao nosso conhecimento, nenhum deles relatou simultânea e comparativamente o seu diagnóstico e reabilitação. Na presente revisão, portanto, nos propusemos a relatar os sinais e sintomas, diagnóstico e reabilitação do DCD, bem como a disgrafia, que continua a receber muito pouca atenção por parte de pesquisadores e clínicos.

Sinais e sintomas

Apresentação

No Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5), o DCD está sob o título de Transtornos do Neurodesenvolvimento, juntamente com as deficiências intelectuais, transtornos de comunicação, transtorno do espectro do autismo, transtorno de déficit de atenção/hiperactividade (TDAH), transtorno específico de aprendizagem, transtorno motor e outros transtornos do neurodesenvolvimento.1 É classificado como um distúrbio motor, juntamente com distúrbio do movimento estereotipado e distúrbios do tique. O TDAH caracteriza-se por um comprometimento marcado no desenvolvimento psicomotor e nas habilidades perceptivo-motoras de crianças com capacidades intelectuais preservadas, na ausência de qualquer anormalidade física, sensorial ou neurológica. Entretanto, esses distúrbios no desenvolvimento psicomotor levam a déficits na aprendizagem e execução de habilidades motoras coordenadas (tanto brutas quanto finas) que têm impactos negativos nas atividades da vida diária (ADLs), particularmente na aprendizagem escolar.

Prevalência

A prevalência estimada do TDC varia de acordo com os estudos (dependendo da definição, do escore de corte e da população estudada). Lingam et al encontraram uma prevalência de 1,8% em seu estudo entre 6.990 crianças de 7-8 anos de idade no Reino Unido, mas este número subiu para 4,9% (n=341) quando também consideraram crianças com provável DCD (pontuação entre o 5º e 15º percentis).2 Outros estudos relataram taxas de prevalência semelhantes de 6,9% ou 4,3%.3,4 Estudos longitudinais mostram que o DCD persiste na idade adulta.5 Geuze relatou uma prevalência de 2,8% em uma coorte de 468 estudantes de 19-23 anos na Alemanha.6 Há uma predominância masculina variando de 2:1 a 3:1.2,7

Sinais de alerta e expressões clínicas do DCD

O aparecimento do DCD ocorre no início da infância (antes da criança entrar na escola primária). A gama de déficits de desenvolvimento varia de limitações muito específicas a deficiências motoras gerais.

Os sinais motores encontrados no DCD incluem dificuldade em executar ações motoras coordenadas, e distúrbios motores finos e grosseiros, resultando em desajeitação, lentidão, e desempenhos motores imprecisos. Indivíduos com DCD podem, portanto, apresentar déficits no controle postural (hipotonia ou hipertonia, controle distal imaturo, mau equilíbrio estático e dinâmico, etc.), coordenação sensorimotora e aprendizagem motora (planejamento motor, aprendizagem de novos movimentos, adaptação à mudança, etc.).

Vários ADLs podem ser afetados por esta desordem, dependendo da idade do indivíduo. As crianças que entram no jardim de infância apresentam um andar estranho, têm problemas para se vestir (botões, atacadores) e usar talheres e louças (colher, copo), má capacidade de desenho ou pintura, uso desajeitado de tesouras e dificuldade para andar de triciclo ou bicicleta. Na escola primária, eles têm dificuldade para escrever, desenhar e usar tesouras e demonstram desajeito nos jogos de bola.8,9 Na escola secundária, eles continuam a ter problemas com a caligrafia ou digitação.10,11 Devido a essas dificuldades na escola, eles escolhem frequentemente cursos destinados a alunos de baixa capacidade.12,13 Eles perdem gradualmente a motivação e experimentam fracassos repetidos, o que dificulta consideravelmente o acesso ao ensino superior e a ocupações de prestígio.14-Além disso, geralmente são pobres no esporte e tendem a evitar atividades esportivas e outras formas de atividade física.17 Consequentemente, têm um risco maior de problemas de saúde como excesso de peso, obesidade e doença cardiovascular.18-21

Uma ampla gama de problemas pode persistir em adultos com DCD, afetando seus movimentos, mobilidade, habilidades visuomotoras e caligrafia. Eles apresentam um desempenho motor inferior (em destreza manual, equilíbrio, dupla tarefa, habilidade com a bola, tempo de reação, etc.) e geralmente são mais lentos e variáveis que os pares,16,22-24 tornando mais difícil para eles adquirir habilidades sociais essenciais.14

Finalmente, tanto crianças quanto adultos podem apresentar problemas comportamentais associados. Elas podem ter dificuldades emocionais, sociais e afetivas e correr um risco maior de problemas de saúde mental: sintomas ansiosos ou depressivos, baixa auto-estima, bullying e solidão.11,25-30 A experiência escolar das crianças com DCD tem um papel importante no desenvolvimento de tais problemas de saúde mental.30-32

Juntos, estes sintomas têm um grande impacto na vida diária de crianças e adultos, pois tendem a ter uma qualidade de vida mais baixa relacionada à saúde, autonomia, bem-estar físico e psicológico, e assim por diante.33-35

Disgrafia no DCD

Além dos déficits motores heterogêneos, cerca da metade de todas as crianças com DCD tem dificuldade em aprender a escrever.36 A habilidade de escrever à mão é um pré-requisito social para a comunicação. Quando as crianças não conseguem desenvolver uma caligrafia eficiente, seu sucesso acadêmico pode ser severamente afetado. Portanto, o diagnóstico de disgrafia é essencial por duas razões: 1) as dificuldades de caligrafia não podem ser resolvidas sem intervenção e 2) a intervenção parece ser eficaz na reabilitação da disgrafia.37

De acordo com a definição clara e concisa proposta por Hamstra-Bletz e Blöte, a disgrafia é um distúrbio na produção da linguagem escrita, relacionado com a mecânica da escrita.36 A sintomatologia da disgrafia é bastante heterogênea, dependendo tanto de fatores biológicos (maturação motora com idade e sexo, tipo de déficits motores relacionados ao DCD, e potencial comorbidade com dislexia e/ou TDAH) quanto sociais (hábitos de escrita). Os distúrbios de caligrafia podem aparecer no início da escola e impactar a formação da letra, impedindo posteriormente que as crianças escrevam palavras rapidamente e sem demasiada variabilidade entre e dentro das letras.38

As variáveis de caligrafia impactadas pela disgrafia podem dizer respeito ao produto (isto é, legibilidade do traço escrito), ao processo (isto é, movimento que gera o traço), ou a ambos.39 Muitos métodos têm sido desenvolvidos para avaliar a caligrafia, sendo os principais centrados na legibilidade e na velocidade. Deve-se notar que a relação entre produto e processo não é direta: um traço legível pode ser escrito em detrimento de gestos rápidos e fluidos, enquanto que, da mesma forma, o movimento rápido e fluido pode produzir um traço ilegível. Um equilíbrio entre velocidade e precisão é, portanto, necessário para dominar a escrita à mão.

No que diz respeito ao produto, várias variáveis espaciais podem afectar a legibilidade. Primeiro, a identificação da letra pode ser impactada por uma falha no respeito ao tamanho relativo dos traços componentes, um número incorreto de traços (falta ou traços adicionais) ou uma orientação ou curvatura incorreta destes traços. Em segundo lugar, a legibilidade das palavras pode ser afetada pela dificuldade com espaçamento entre letras (muito afastado ou sobreposto) ou altura das letras. Terceiro, a produção de frases pode ser afetada por um problema de espaçamento entre letras e uma falha na escrita em linha reta ou na aderência à margem.

No que diz respeito ao processo, um controle deficiente sobre as variáveis cinemáticas e dinâmicas pode perturbar os movimentos de escrita à mão. Primeiro, ao nível do escritor, a postura da mão, a força de preensão da caneta e a inclinação da caneta devem ser todas levadas em conta. Segundo, ao nível da caneta, a escrita disgráfica pode resultar de pressão inadequada da caneta, velocidade média incorreta (muito rápida/baixa), flutuações anormais na velocidade e/ou paradas, elevações muito longas ou movimentos sobredimensionados correspondentes à macrografia.40-42 Deve-se notar que a tendência de algumas crianças com disgrafia para escrever menos palavras num determinado espaço de tempo pode ser melhor explicada pela macrografia do que por uma velocidade de produção mais baixa per se.43,44 Todas as dificuldades acima mencionadas afectam não só o desempenho da escrita à mão, mas também o escritor, para quem esta actividade continua a ser uma luta e pode por vezes ser uma fonte de dor física, devido a cãibras. Não surpreende, portanto, que os distúrbios de escrita tenham repercussões na motivação e auto-estima.

Diagnóstico

Porquê?

Antes de abordar os aspectos internos e externos do diagnóstico do DCD, é importante discutir a utilidade de fazê-lo. Mesmo sem um diagnóstico, pais, familiares, amigos próximos ou professores logo percebem que algo não está certo no desenvolvimento da criança e não precisam saber que as dificuldades motoras resultam do TDC para fazer os ajustes necessários. No entanto, o diagnóstico do TDC pode proporcionar o acesso a estratégias educacionais. As crianças que receberam um diagnóstico formal e preciso têm mais probabilidades de se saírem bem em casa e na escola se estes ambientes tiverem sido adaptados em conformidade. As consequências secundárias do TDC (ansiedade, depressão, distanciamento social, perda de confiança, ou auto-estima) podem, portanto, ser evitadas. Além disso, fornecer um diagnóstico pode tranquilizar tanto as crianças quanto seus pais sobre sua ausência de responsabilidade e dar-lhes algo tangível para lidar com elas.

Por quem?

O diagnóstico do TDC geralmente requer vários profissionais. Na maioria dos países, apenas um médico (pediatra) é autorizado a fazer o diagnóstico do TDC. Uma criança suspeita de ter TDC precisa ser atendida por um pediatra ou neuropediatra, a fim de realizar um diagnóstico diferencial e garantir que a deficiência motora não seja devida a qualquer outro distúrbio físico, neurológico ou comportamental.

A criança também precisa ser avaliada por um psicomotor ou terapeuta ocupacional, a fim de identificar e quantificar as habilidades deficientes. O diagnóstico do TDC precisa ser centrado na criança, na família e no ambiente imediato, de modo que qualquer contribuição de professores, pais e crianças pode ser extremamente útil.

Finalmente, uma vez que as crianças com TDC muitas vezes apresentam outras dificuldades de aprendizagem (dificuldades de fala/linguagem, dislexia, discalculia, TDAH), o neuropediatra também deve determinar se há mais de um distúrbio presente. Para as crianças com uma doença comorbitária (problemas de linguagem, de atenção ou de aprendizagem), o envolvimento e a opinião de outros profissionais de saúde (ergoterapeuta, terapeuta da fala, neuropsicólogo e ortopedista) são importantes e, se estiver presente mais do que uma doença, deve ser feito mais do que um diagnóstico. Da mesma forma, o input educativo (oportunidades de aprendizagem, qualidade da estimulação) precisa ser avaliado para excluir a possibilidade de que as deficiências motoras da criança sejam devidas a fatores ambientais.

Quando e como?

As dificuldades motoras normalmente se manifestam em idade precoce (antes da criança entrar na escola primária), e as características das crianças com DCD são primeiramente notadas por adultos próximos (pais, avós, funcionários da creche, professores). Mesmo que as crianças com DCD geralmente atinjam os marcos de desenvolvimento motor precoce (sentar-se de pé sem assistência, andar, etc.) com relativa facilidade, elas podem ter problemas para depois aprender novas habilidades motoras. Portanto, o TDC é geralmente diagnosticado após os 5 anos de idade, quando os problemas motores estão se tornando cada vez mais aparentes (destacados pelas demandas estruturadas do ambiente da criança) e não podem mais ser atribuídos a um atraso no desenvolvimento.

O diagnóstico é baseado principalmente nos critérios DSM-5 (ver Quadro 1), que são complementados por recomendações feitas em estudos recentes. Em particular, Smits-Engelsman et al aconselharam pesquisadores e clínicos a fazer o diagnóstico de DCD em crianças com base em (1) problemas motores que interferem com ADLs (atestados por pais e professores), (2) ausência de distúrbios neurológicos, (3) ausência de déficit intelectual e (4) pontuação abaixo da média em um teste padronizado de habilidades motoras.45

Box 1 DSM-5 critérios diagnósticos para o distúrbio de coordenação do desenvolvimento1

Os autores recomendaram principalmente uma terminologia mais fina em relação aos escores de corte (um assunto muito debatido): DCD grave ou DCD quando a pontuação em um teste motor validado é <5º percentil; DCD moderado quando a pontuação está entre o 5º e 15º percentil; DCD provável quando a pontuação é <15º percentil, mas quando um ou mais critérios DSM-5 não puderam ser avaliados, e em risco de DCD quando uma criança abaixo de 5 anos cumpre todos os critérios DSM-5 (como o desenvolvimento infantil antes de 5 anos é altamente variável, o diagnóstico de DCD só pode ser feito acima desta idade, ou após uma segunda avaliação 6 meses depois).

Que ferramentas de avaliação?

Primeiro, os pediatras realizam um exame médico, a fim de realizar um diagnóstico diferencial e descartar distúrbios motores de desenvolvimento adquiridos ou secundários. A falta de coordenação motora e a falta de coordenação motora são características chave de vários quadros clínicos neurológicos diferentes (patologias de origem cerebral, medular ou neuromuscular). A associação de desapego, problemas de equilíbrio e dismetria ou disartria corresponde a uma síndrome cerebelar (por exemplo, a ataxia de Friedreich). Da mesma forma, uma história perinatal sugestiva e a observação de sinais piramidais ou extrapiramidais durante o exame clínico são indicativos de um distúrbio de origem central (por exemplo, paralisia cerebral). Finalmente, as patologias do sistema neuromuscular periférico (por exemplo, miopatias) devem ser consideradas quando há sinais de fraqueza muscular ou reflexos de estiramento anormais.

Segundo, um terapeuta psicomotor (ou ocupacional) pode usar várias ferramentas de avaliação para determinar com maior precisão as capacidades da criança, particularmente no que diz respeito à atividade e ao nível de envolvimento da criança em situações da vida real. Avaliações em diversas áreas funcionais são necessárias tanto para estabelecer o diagnóstico como para conceber uma intervenção adequada e, posteriormente, para medir a eficácia do pacote de cuidados proposto. As ferramentas utilizadas dependerão, naturalmente, da idade da criança, e podem incluir uma ou mais das medidas detalhadas posteriormente (ver a secção Reabilitação).

O diagnóstico do DCD depende da avaliação das deficiências psicomotoras e das suas repercussões nos ADLs. Essa avaliação requer o uso de baterias e escalas de desenvolvimento psicomotor padronizadas (diretrizes de administração devem ser seguidas, para garantir a confiabilidade) projetadas para explorar as funções que estão na base das habilidades motoras voluntárias. Várias ferramentas de avaliação padronizadas, utilizadas tanto em ambientes clínicos como de pesquisa, são utilizadas para avaliar o desenvolvimento motor bruto das crianças. Os resultados dos testes fornecem informação útil sobre a natureza das dificuldades motoras, informação crítica sobre o desempenho da criança relativamente aos seus pares e uma indicação da gravidade das suas dificuldades motoras. É importante avaliar as habilidades motoras brutas numa idade precoce (pré-escolar, depois escola primária), a fim de identificar atrasos (ou déficits) no desenvolvimento motor, quantificar dificuldades, fazer um diagnóstico apropriado, estabelecer uma linha de base para futuras comparações, desenhar um programa de intervenção, monitorar mudanças e progressos e avaliar a eficácia do tratamento.

A ferramenta mais utilizada para avaliar os critérios de DCD é a Bateria de Avaliação do Movimento para Crianças-2ª Edição (MABC-2), uma versão revisada da MABC.46,47 É uma referência tanto para clínicos como para pesquisadores.8,45 É composto por 8 itens adaptados a três faixas etárias (3-6 anos, 7-10 anos, 11-16 anos), e dura 40-50 minutos. Estes itens estão divididos em três áreas: destreza manual (velocidade e precisão de cada mão separadamente, coordenação bimanual, coordenação olho-mão), habilidade com a bola (apanhar um objecto em movimento, visando o objectivo), e habilidade de equilíbrio (equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico enquanto se move rápida ou lentamente). O MABC-2 pode fornecer detalhes adicionais e essenciais sobre o comportamento das crianças durante o desempenho da tarefa, bem como sobre seu tônus muscular, controle postural, velocidade de processamento, coordenação uni e bilateral, uso da mão, padrões de preensão, atenção, e assim por diante.

O Teste de Desenvolvimento Motor Bruto, 2ª Edição (TGMD-2), uma grande revisão do Teste de Desenvolvimento Motor Bruto, também é usado extensivamente.48,49 O TGMD-2 é uma medida de referência normativa das capacidades motoras brutas comuns, concebida para ajudar os terapeutas a identificar crianças entre os 3 e os 10-11 anos de idade que estejam consideravelmente atrasadas em relação aos seus pares em termos de desenvolvimento das capacidades motoras brutas. O TGMD-2 é composto por 2 sub-testes que sondam 12 habilidades (seis habilidades para cada sub-teste): Controlo Locomotor (correr, galopar, saltar, saltar, saltar horizontal e deslizar), e Controlo de Objectos (bater uma bola estacionária, driblar estacionário, chutar, apanhar, lançar por cima da mão e rolar por baixo da mesma). O TGMD-2 pode ser usado de forma confiável para identificar crianças com DCD, combinando atividades divertidas com um procedimento que dura de 15 a 20 minutos. O teste produz pontuações padrão, pontuações percentis, equivalentes de idade e um Quociente Motor Bruto, se ambos os sub-testes forem completados.

Bambos estes testes podem ser complementados com o Rey-Osterreith Complex Figure test50 assim como com avaliações de diferentes formas de praxis (por exemplo, teste de imitação de gestos), tônus muscular, funções cognitivas, memória, atenção e funções executivas (por exemplo, NEPSY), e sinais moles neurológicos (por exemplo, NES).

As observações dos especialistas, juntamente com a informação recolhida a partir de entrevistas ou questionários preenchidos pelos pais ou professores, podem descrever o impacto dos atrasos nas capacidades motoras e das deficiências de coordenação, pois outro elemento muito importante do processo diagnóstico é descrever como as dificuldades motoras das crianças afectam o seu desempenho diário e dificultam o autocuidado, o lazer, o social e as ADLs escolares (ou profissionais). Tais informações são fundamentais para o planejamento de intervenções, definição de metas, desenvolvimento de estratégias e garantia da gestão contínua dos indivíduos com DCD, tanto na infância como na vida adulta. O Questionário de Coordenação de Desenvolvimento de Distúrbios (DCDQ) é a ferramenta mais apropriada e mais amplamente utilizada aqui. Este breve questionário parental é utilizado para avaliar as dificuldades de coordenação motora em crianças de 5-15 anos de idade. O MABC-2 contém uma lista de verificação comportamental, fornecendo marcadores do efeito da motivação das crianças nos resultados da avaliação (e, portanto, em certa medida, o cumprimento geral dos testes). Contém também uma lista de verificação dos professores que aborda o contexto ambiental. Para as crianças mais novas, é necessário o Questionário de Coordenação de Pequeno Desenvolvimento (Little DCDQ). Este é uma medida do relatório dos pais que analisa os distúrbios de coordenação (habilidades motoras brutas e finas) em crianças de 3 e 4 anos. É projetado para medir habilidades funcionais em diversas áreas contextuais (casa, ambientes pré-escolares, parque infantil, etc).

Finalmente, uma avaliação psicométrica do quociente de inteligência é administrada para descartar deficiência intelectual. Isto fornece marcadores de diagnóstico úteis e também pode destacar déficits atencionais (observados em metade dos indivíduos com DCD).51 Como já relatado, o DCD freqüentemente co-ocorre com outros distúrbios de desenvolvimento neurológico, em particular, distúrbios do espectro do autismo, dislexia e distúrbio específico de aprendizagem. Outras avaliações destinadas a medir comorbidades, especialmente as de desenvolvimento neurológico, podem ser consideradas (para testar a linguagem oral/escrita, ortografia ou habilidades matemáticas). Finalmente, se sinais oculomotores estiverem presentes, os exames oftalmológicos e ortopédicos podem ser necessários. Em conjunto, os testes psicomotores, complementados por estes testes mais opcionais, permitem avaliar a criança inteira.

Diagnóstico de disgrafia

De acordo com a versão anterior do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV-TR), a disgrafia pode ser diagnosticada no caso de “habilidades de escrita que ficam substancialmente abaixo do esperado dada a idade cronológica do indivíduo, inteligência medida e educação apropriada à idade”.52

Não há um padrão de ouro para o diagnóstico da disgrafia – provavelmente porque os sistemas de escrita muitas vezes diferem substancialmente entre países e línguas. Além disso, há uma heterogeneidade considerável entre os terapeutas que são encarregados de diagnosticar a disgrafia, pois podem ser terapeutas ocupacionais, psicomotores, ergonômicos, ou mesmo fonoaudiólogos em alguns países. Consequentemente, foram desenvolvidos vários testes para o diagnóstico da disgrafia. Muitos deles estão listados na revisão de Rosenblum et al.39 O fio condutor comum desses testes é que todos eles avaliam a legibilidade do traço escrito para estabelecer uma pontuação de qualidade e avaliar a eficiência do processo de caligrafia contando o número de letras escritas em um determinado tempo. Aqui está um resumo dos testes mais recentes – ou mais usados – no sistema alfabético latino.

Em muitos países europeus (por exemplo, França, Portugal), a disgrafia é geralmente diagnosticada usando a Escala de Avaliação Concisa da Caligrafia Infantil (BHK).53 Este teste foi padronizado em 837 crianças de 6-11 anos de idade, correspondendo aos Graus 1-5. Na BHK, os participantes são obrigados a copiar um texto durante 5 minutos numa folha de papel sem linhas. Duas notas são determinadas pelo terapeuta, a primeira resultante de 13 critérios que avaliam a legibilidade do produto, a segunda resultante da velocidade do processo de escrita (número de letras escritas dentro dos 5 minutos). O limiar para o diagnóstico é fixado em dois desvios padrão do desempenho médio padronizado para cada série escolar. Algumas vezes, apenas uma das pontuações fica abaixo do limiar de diagnóstico. Nesse caso, a avaliação clínica realizada pelo profissional torna-se particularmente importante, sendo às vezes complementada pelo uso de outros testes.

A Avaliação de Minnesota foi desenvolvida por Reisman para crianças de 5 a 7 anos de idade.54,55 Ela requer que elas copiem um pangrama (ou seja, uma frase na qual todas as letras do alfabeto são usadas pelo menos uma vez) na ordem correta e em uma ordem que inclua inversões de palavras na caligrafia impressa. Este teste corresponde à versão clínica dos Testes de Caligrafia de Minnesota que tinham sido previamente desenvolvidos pelo mesmo autor para fins de estudos científicos. Como no BHK, o terapeuta determina uma pontuação de velocidade correspondente ao número de letras escritas em 150 s, e uma pontuação de qualidade baseada em cinco critérios: legibilidade, forma, alinhamento, tamanho e espaçamento.

A Ferramenta de Avaliação da Caligrafia Infantil (ETCH) foi desenvolvida por Amundson.56 Esta ferramenta de referência de critérios foi projetada para avaliar a habilidade de impressão e escrita cursiva de crianças nos Graus 1-6. A ETCH leva cerca de 15 minutos e inclui 6 sub-testes: escrever as letras do alfabeto e números 1-12 a partir da memória, copiar 5 frases de um modelo distante (exibido em um quadro negro ou equivalente), escrever duas pseudo-palavras de 5 letras para ditado e 3 pseudo-palavras para ortografia, e escrever uma frase contendo pelo menos 5 palavras. Como no BHK, a avaliação da caligrafia é baseada em três pontuações de qualidade (para letras, palavras e números) e uma pontuação de velocidade (número total de itens produzidos).

Finalmente, outros testes foram desenvolvidos para avaliar a qualidade das letras escritas por crianças mais novas (por exemplo, Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 ou a velocidade de escrita de crianças mais velhas (por exemplo, Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH; versão para adultos de 17-25 anos de idade: DASH 17+).58-60 Ferramentas menos específicas têm por vezes sido também utilizadas para avaliar as capacidades manuais das crianças com disgrafia, para determinar se esta perturbação resulta de um défice na integração visuomotora mais geral ou nas capacidades de coordenação motora.61

Reabilitação

Quais as estratégias?

No DCD, as intervenções de apoio à participação e à actividade são fundamentais para remediar as deficiências motoras e os problemas associados.62 Muitos anos de investigação têm dado origem a vários métodos de intervenção. Estes podem ser divididos em duas categorias principais.63

A categoria bottom-up contém abordagens orientadas para o processo (ou deficit-oriented), tais como o treinamento cinestésico e a integração sensorial. A abordagem orientada a processos assume que um déficit em uma função ou parte específica do corpo (em particular uma estrutura neural) ou processo sensorial (visão ou propriocepção) é responsável pela deficiência das habilidades motoras (por exemplo, integração sensorial, força muscular) das crianças com DCD. O seu objectivo é remediar este défice do processo subjacente, melhorando assim o desempenho motor.

A categoria superior contém abordagens orientadas para tarefas (capacidade funcional), tais como o treino de tarefas neuromotoras e a orientação cognitiva para o desempenho profissional diário (CO-OP). Estas abordagens envolvem o ensino das ADLs que as crianças precisam para serem capazes de realizar de forma eficaz, concentrando-se na sua constante interacção entre a actividade, a criança e o ambiente imediato, de modo a promover a participação. As intervenções podem envolver o ensino de habilidades específicas, mas também exercícios de resolução de problemas ou a ligação de grupos de atividades para promover a generalização. As crianças continuam sendo os atores e são encorajadas a pensar sobre a natureza das dificuldades que encontram e como encontrar soluções para resolver essas dificuldades. Os adultos as ajudam a explorar os processos relevantes e validar suas estratégias.

Eficácia dessas estratégias

A primeira meta-análise de estudos publicados entre 1983 e 1993 sobre terapias orientadas a processos mostrou que elas eram largamente ineficazes, apesar de sua popularidade.64 Uma segunda grande meta-análise da eficácia desse tipo de intervenção encontrou um tamanho de efeito fraco (0,12),65 um achado confirmado por Preston et al.66 As abordagens orientadas ao processo não foram, portanto, incluídas nem nas recomendações da Academia Européia de Deficiência Infantil sobre a definição, diagnóstico e tratamento da DCD, nem na declaração de política de 2012 da Academia Americana de Pediatria.67 Por outro lado, revisões indicam que a abordagem orientada a tarefas é eficaz para melhorar o desempenho motor.65,66,68,69

Outras metanálises e revisões sistemáticas foram publicadas recentemente. Por exemplo, Yu et al revisaram 66 estudos, a maioria realizada entre 2008 e 2017, 18 dos quais elegíveis para meta-análises.70 Os autores procuraram determinar as características e a eficácia das intervenções de habilidades motoras em crianças com DDC, avaliar os efeitos imediatos e sustentados dessas intervenções, e identificar potenciais moderadores dos efeitos da intervenção. Eles descobriram que as intervenções de habilidades motoras foram eficazes para melhorar não apenas as habilidades motoras, mas também o desempenho cognitivo, emocional e outros desempenhos psicológicos das crianças com TDC. Efeitos positivos da intervenção motora foram relatados em 85% dos estudos (10/66 intervenções (15%) foram baseadas em uma abordagem orientada a processos, 29/66 (44%) em uma abordagem orientada a tarefas, e 12/66 (21%) em uma combinação das duas). Quinze (88%) dos 17 estudos que conduziram testes de acompanhamento encontraram efeitos sustentados no desempenho motor. Os autores também mostraram que tanto a abordagem orientada a tarefas como uma abordagem combinada orientada a tarefas e processos trouxe melhorias, apoiando assim o uso de uma abordagem multinível para crianças com DDC. Tanto a duração (em minutos) quanto a frequência (por exemplo, 4-5 vezes por semana) das intervenções influenciaram a magnitude dos efeitos imediatos do treinamento (a dose de intervenção explicou 7% da variância dos efeitos do tratamento sobre o desempenho motor, com tratamentos mais longos sendo associados a uma maior eficácia). As intervenções que duraram pelo menos 9 semanas tenderam a ser mais eficazes na melhoria das habilidades motoras das crianças com DCD. Efeitos positivos a curto prazo sobre fatores psicológicos ou emocionais foram relatados em 12 dos 13 estudos avaliando funções cognitivas, emocionais e psicológicas – o que encorajou evidências de que tais problemas podem ser remediados através de intervenções de habilidades motoras. Além disso, efeitos positivos de intervenção foram relatados em todos os 10 estudos que analisaram a aptidão física (capacidade anaeróbica, força, tolerância ao exercício, etc.). Em contraste, apenas três dos sete estudos relataram mudanças positivas na atividade física e participação.

Smits-Engelsman et al., na revisão de 30 estudos (abrangendo 25 conjuntos de dados) publicados entre 2012 e 2017, confirmaram que intervenções com durações relativamente curtas (tanto orientadas para a atividade quanto para a função corporal combinadas com atividades), juntamente com jogos de vídeo ativos (AVGs) e programas de pequenos grupos têm um impacto imediato e positivo no desempenho.62 Os autores dividiram os estudos (19 incluídos numa síntese quantitativa e todos os 30 numa síntese qualitativa) em três categorias: 1) intervenções orientadas para a função/estrutura corporal destinadas a melhorar as funções corporais alvo, ativação muscular seletiva (biofeedback), ou treinamento visual/oculomotor; 2) intervenções orientadas para a atividade destinadas a melhorar o desempenho em uma determinada atividade através de intervenções orientadas para tarefas, tais como treinamento de tarefas neuromotoras (NTT) e CO-OP, treinamento de habilidades gerais, treinamento de habilidades relacionadas ao esporte/jogo, ou treinamento de realidade virtual; e 3) intervenções orientadas para a participação destinadas a melhorar a participação em uma determinada atividade em uma situação da vida diária. Vale lembrar que a transferência de intervenções para situações da vida real requer o envolvimento ativo das crianças, seus pais e/ou seus professores.

Maior parte dos estudos (5/5 orientados à função corporal, 11/12 orientados à atividade, 5/7 AVGs) relataram efeitos positivos do tratamento, não apenas em termos de atividade, mas também em termos de comprometimento (balanço corporal, força, função cardiorrespiratória). As terapias orientadas para a função corporal são agora normalmente combinadas com outras formas de terapia baseada na atividade (mais tarefas funcionais) que melhoram o nível de transferência. No entanto, a eficácia das abordagens orientadas para a função corporal variou consideravelmente de um estudo para outro. O efeito positivo das intervenções orientadas para a atividade (por exemplo, NTT) foi consistente em uma gama de variáveis de resultados, com melhorias não apenas na atividade, mas também na função corporal, em linha com outras revisões.63,66,71,72 As intervenções de habilidades motoras foram encontradas para trazer melhorias a curto prazo nas habilidades motoras das crianças, assim como nos domínios cognitivo, emocional e psicológico. Além disso, a revisão de Smits-Engelsman et al. forneceu evidências consistentes de que todas as formas de treinamento orientado para a atividade (NTT, treinamento de habilidades relacionadas ao esporte/jogo, treinamento em realidade virtual, exergames, ou seja, jogos de vídeo promovendo exercício físico) podem melhorar a condição física básica e a força funcional.62 O treinamento baseado no AVG foi avaliado em sete estudos. Na maioria dos casos, esses programas foram implementados sob supervisão, seja em um ambiente escolar ou durante intervenções em pequenos grupos. Seis estudos mostraram efeitos positivos dos AVGs (mas quatro relataram pequenos efeitos de tamanho). Um estudo comparando NTT e AVGs constatou que este último trouxe uma melhora maior.73 Além disso, os AVGs tiveram efeitos benéficos sobre a aptidão anaeróbica, bem como sobre os índices de qualidade e satisfação. Devido às diferenças nos protocolos, a interpretação dos resultados para intervenções baseadas em grupos está longe de ser simples. Contudo, tanto as intervenções baseadas em grupo como o treino individual tiveram grandes efeitos no desempenho motor. Os protocolos de treino variaram consideravelmente em frequência e duração ao longo dos estudos. Entretanto, a revisão mostrou que períodos relativamente curtos de treinamento (cerca de 9 semanas, embora as habilidades motoras finas possam requerer mais tempo) podem ter um efeito positivo se a criança for treinada em tarefas de relevância diária.

Treinamento de imagens motoras

Motor imagery (MI) refere-se à representação mental de ações na ausência de movimentos corporais concomitantes. Crucialmente, enquanto a prática real oferece ao sistema uma oportunidade de comparar o feedback previsto com o feedback sensorial real e – onde for necessário – fazer correcções online, o IM apenas permite ao sistema antecipar as consequências de uma acção. Mesmo na ausência de movimento real e, portanto, de feedback sensorial, entretanto, evidências sugerem que esse treinamento otimiza o controle motor, provavelmente moldando modelos internos, embora os que são executados offline aqui.74,75,76 O treinamento de IM (observação em vídeo de ações realizadas por pares habilidosos, reprodução mental do movimento observado e simulação/imitação interna) parece ser um meio promissor de melhorar o controle motor preditivo (ou seja, a precisão do modelo interno) e tem efeitos positivos.77,78 Alguns estudos de reabilitação de DCD apóiam a inclusão do treinamento de IM em programas terapêuticos. Por exemplo, Wilson et al. descobriram que os escores de MABC de crianças que receberam treinamento de IM sofreram a mesma melhora significativa que as crianças de outro grupo de intervenção que receberam reabilitação perceptivo-motora.77,78 Além disso, as crianças que apresentaram os déficits motores mais graves na avaliação inicial (escores <1º percentil) foram as que mais se beneficiaram do treinamento de IM. Em um estudo piloto, Adams et al compararam um novo protocolo de treinamento de IM com o CO-OP.79 Cada grupo foi submetido a nove sessões, com exercícios a serem realizados em casa. Os resultados demonstraram a “viabilidade de um protocolo de tratamento teoricamente principiado para o treino de IM em crianças com DCD” (p. 1271). Em conjunto, esses resultados convincentes indicam que o treinamento de IM é uma das técnicas mais valiosas atualmente disponíveis para melhorar o desempenho motor no DCD.67

Reabilitação da disgrafia

Existem várias dificuldades inerentes à reabilitação da disgrafia, relacionadas à falta de um método claramente estabelecido, às diversas origens da disgrafia (desordem primária ou secundária, comorbidade) e à diversidade de crianças com disgrafia (idade, sexo, etc). Embora não exista um método gold standard, várias estratégias têm sido investigadas e cientificamente validadas. A grande maioria das estratégias de reabilitação concentra-se na componente grafomotora da caligrafia. As crianças com disgrafia têm uma forte aversão à escrita. Consequentemente, os terapeutas precisam dar-lhes exercícios muito simples, concentrando-se nos primitivos da escrita (loops, pontes, etc.). Estes exercícios grafomotores podem tornar-se gradualmente mais complexos, dependendo do nível de desempenho e motivação da criança, levando eventualmente ao treino da caligrafia real.80

Vias transversais podem ser seguidas para melhorar a reabilitação da disgrafia. Quanto à questão de saber se existe uma forma óptima de apresentar o modelo numa tarefa de cópia, Berninger et al mostraram que um modelo com informação adicional sobre o canal (ou seja, ordem e direcção correctas dos modelos a copiar) é mais eficiente do que um modelo estático do traço escrito.81 Na mesma linha, Vinter e Chartrel relataram que mostrar um vídeo de um escritor que está escrevendo é mais eficiente do que um modelo estático sem nenhuma indicação.82 Em contraste, unir pontos para desenhar letras parece prejudicial, pois o controle visual próximo da trajetória da caneta necessária para permanecer na linha pontilhada impede que o escritor aumente a velocidade de movimento e a fluência. Também é possível focar a atenção do escritor no movimento e não no traço escrito em si. Para isso, a melhor estratégia é modificar a percepção que o escritor tem da sua caligrafia. Por exemplo, o uso de uma caneta falsa (isto é, sem tinta) elimina o traço visual (mas preserva a visão da caneta e de pistas espaciais úteis) e, assim, permite ao escritor concentrar-se no seu movimento. Como sugerido por Danna e Velay, esta pode ser uma boa maneira de evitar que o escritor preste atenção exclusiva ao traço visual.83 Também é possível aumentar a percepção das informações táteis e cinestésicas relacionadas aos movimentos da caligrafia através da exploração digital das letras em relevo.84 O uso de música de fundo durante a reabilitação também parece ser eficaz.85 Esta estratégia é apoiada por um achado anterior relatado por Ben-Pazi et al, que observaram que a má caligrafia em crianças se correlaciona com batidas rítmicas anormais, sugerindo um amplo comprometimento temporal funcional em crianças com disgrafia.86 No entanto, o terapeuta tem que verificar se a música não distrai muito a criança, especialmente se a criança tiver distúrbios atencionais. Finalmente, o uso de novas tecnologias, como os comprimidos gráficos ou digitalizadores, parece uma via promissora para a reabilitação da disgrafia. Além do apetite da criança por novas tecnologias, a escrita digital permite modificar a percepção do escritor sobre sua escrita, reduzindo a quantidade de informação visual sobre o produto de escrita87 ou aumentando a quantidade de informação sensorial sobre o processo de escrita, com feedback auditivo suplementar88 ou mudanças em tempo real na cor da tinta de acordo com uma determinada variável cinemática.89

Hoje, tanto o diagnóstico quanto a reabilitação da disgrafia continuam a ser baseados em ferramentas de caneta e papel. Os dispositivos digitais poderiam ser usados para complementar os testes de caneta e papel. Muitos programas de software foram desenvolvidos desde o advento dos comprimidos gráficos (por exemplo, OASIS por De Jong em 1996; MovAlyzeR por Teulings nos anos 90). Uma meta-análise sobre distúrbios de caligrafia indicou que três variáveis fornecidas pelos comprimidos gráficos seriam particularmente relevantes para avaliar o processo de escrita: velocidade do movimento, fluência do movimento e, em menor medida, pressão da caneta.40 Deve-se notar que a pressão exercida pelos dedos da caneta é provavelmente mais informativa do que a exercida pela caneta sobre o comprimido, mas esta variável não pode ser registrada com os comprimidos que estão atualmente disponíveis. Embora o uso de ferramentas digitais para promover o diagnóstico e a reabilitação da disgrafia tenha sido totalmente investigado a nível científico, estas novas tecnologias ainda são raramente utilizadas pelos terapeutas.90

Goal, avaliação e ajuste

Seja qual for a forma da intervenção escolhida, a escala de objetivos parece ser uma forma promissora de se tornar totalmente eficiente. Isso toma a forma de um guia escrito de acompanhamento entre o clínico/terapeuta e o paciente, monitorando a melhora do paciente e a eficácia da intervenção.

Durante entrevistas semi-estruturadas, o terapeuta pode estabelecer metas e medidas de resultados. Antes da intervenção, a criança e os pais identificam áreas de dificuldade funcional, sejam elas em casa ou na escola. Após a intervenção, o terapeuta, a criança e os pais avaliam o desempenho actual (e a satisfação) para cada tarefa. Este método ajuda a planejar metas apropriadas e medir o desempenho e a satisfação com as tarefas escolhidas após a intervenção.

Avaliação da Função Escolar, Medida de Desempenho Ocupacional Canadense (com crianças acima de 8-9 anos de idade), e Sistema de Estabelecimento de Metas Percebidas (para crianças menores) podem ser ferramentas apropriadas de estabelecimento de metas.

Conclusão Intermediária

Intervenções projetadas para melhorar o desempenho motor em indivíduos com DCD variam em tipo, intensidade, duração e freqüência/repetição. Elas são mais eficazes quando são iniciadas em crianças pequenas (antes dos 5 anos), são administradas em grupo ou em casa, pelo menos 3-5 vezes por semana, e por uma duração de pelo menos 9 semanas (deve-se notar, no entanto, que embora as intervenções de alta intensidade e alta frequência pareçam ser as mais eficazes, novas evidências sugerem que mesmo intervenções de relativamente curto prazo podem ter benefícios imediatos). Também é necessário contar com o apoio de pais e professores (e outros significativos: terapeutas, membros da família, etc.), a fim de aproveitar todas as oportunidades para praticar e generalizar habilidades, e maximizar o efeito potencial da formação.62 Em termos gerais, as intervenções precisam ser:

adaptadas às características de cada criança individualmente;
begun e implementadas após um exame completo e apropriado para estabelecer a natureza exata dos déficits (perfil cognitivo, gravidade do distúrbio, comorbidades, etc);
ligadas às dificuldades de ADLs;
adaptado às dificuldades da criança e destinado a aliviá-las;
relacionado em concertação com (e com a participação de) a criança, seus pais, professores e outros terapeutas, a fim de maximizar o efeito potencial de treinamento.65

Combinado com tarefas funcionais, podem ser oferecidas intervenções tanto orientadas para a atividade como para a função corporal.

O treinamento baseado em AVG parece promissor, embora dados adicionais sejam necessários para a DCD (poucos estudos, metodologias heterogêneas, pequenas amostras). Ele está começando a ser incluído na terapia motora, pois tem muitas vantagens (reabilitação através de uma série de condições, combate ao tédio, promoção do envolvimento e motivação, etc.). Entretanto, as questões de transferência para o mundo real ainda não foram abordadas.

Principais intervenções em grupo (4-6 crianças) começaram a ser oferecidas e são úteis para reduzir a ansiedade de desempenho, melhorar a capacidade de lidar com os pares e aumentar a aderência e o engajamento.73,91,92

Conclusão geral

DCD é um distúrbio motor de desenvolvimento específico comum que compartilha várias características com outros distúrbios de desenvolvimento neurológico, incluindo alta prevalência, predominância masculina, início durante a infância (na maioria das vezes revelado antes do início da escola), gravidade variável, persistência ao longo da vida, repercussões acadêmicas e conseqüências sócio-emocionais a longo prazo. A prevalência varia de 1,8% a 6,9%, e 1 em cada 2 crianças com DCD apresenta disgrafia. A confirmação da suspeita de TDC requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo pediatras e/ou neuropediatras para estabelecer o diagnóstico diferencial com patologias neurológicas centrais ou periféricas, um especialista em habilidades motoras (psicomotor e/ou terapeuta ocupacional) para a avaliação do desenvolvimento motor e das funções motoras com base em testes validados, e outros especialistas de acordo com a suspeita de comorbidades. Embora a etiologia do DCD continue desconhecida, as bases etiopatogênicas comuns com outros distúrbios do desenvolvimento neurológico podem explicar as freqüentes associações entre eles e contribuir para a heterogeneidade do distúrbio. A identificação e o diagnóstico precoce são importantes para que as crianças recebam os cuidados adequados e se beneficiem de intervenções educativas cuja eficácia tem sido demonstrada por meta-análises recentes.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Elizabeth Portier pela cuidadosa verificação da língua inglesa e aos revisores por seus comentários construtivos. Este estudo foi apoiado pela Agência Nacional de Pesquisa Francesa (bolsa nº ANR-13-APPR-0010-01). A nossa investigação foi apoiada por mais três bolsas: ANR-16-CONV-0002 (ILCB), ANR-11-LABX-0036 (BLRI) e ANR-11-IDEX-0001-02 (A*MIDEX).

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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Wzrost

Distúrbio de coordenação e disgrafia do desenvolvimento: sinais e sintomas, diagnóstico e reabilitação