Abstract
Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) é uma causa comum de diarreia aquosa em crianças do mundo em desenvolvimento e uma causa pouco frequente de diarreia significativa em pacientes adultos. A diarreia EPEC, embora não seja comumente vista em pacientes com câncer, pode causar angústia significativa aos pacientes, e a escolha antimicrobiana para esta condição nesta população de pacientes não está claramente delineada na literatura. Relatamos 3 casos de diarréia EPEC em pacientes com câncer e discutimos o uso de azitromicina para o tratamento bem sucedido desses pacientes. Foram observados resultados positivos com o uso da azitromicina nos nossos dois primeiros pacientes e da ciprofloxacina no nosso terceiro paciente.
1. Introdução
Escherichia coli é a bactéria prototípica coliforme: uma Gram-negativa, facultativamente anaeróbica, bastão lactose-fermentante. A Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) é uma estirpe de E. coli não produtora de toxinas Shiga que provoca diarreia através de um mecanismo de “fixação e e efusão” na superfície dos enterócitos. A EPEC é tradicionalmente associada a causar diarreia aquosa grave (e frequentemente fatal) em bebés no mundo em desenvolvimento, bem como em adultos que viajam para regiões onde a diarreia bacteriana é endémica. Nos adultos, a diarreia EPEC apresenta-se como diarreia aquosa (por vezes associada ao vómito) associada a uma febre baixa. Esta doença, se não for tratada, pode persistir por até 120 dias. Relatamos 3 casos de diarréia EPEC em pacientes adultos com câncer em um hospital de câncer acadêmico e discutimos os antimicrobianos usados para tratar esses pacientes.
2. Série de casos
2.1. Caso 1
A primeira paciente era uma mulher de 55 anos de idade com mieloma múltiplo (quimioterapia de status-pós, transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas e radioterapia). A doente também foi inscrita num ensaio experimental de terapia antimielomatosa após ter sido determinado que o seu mieloma múltiplo estava a progredir. Dois dias antes da apresentação, ela desenvolveu diarreia aquosa. Ela relatou que tinha visitado recentemente os seus dois netos, de 2 e 3 anos de idade, mas eles não pareciam estar doentes. No dia seguinte, ela desenvolveu febres até 39,4°C (103°F) associadas a calafrios. O exame físico não revelou anormalidades. Estudos laboratoriais encomendados na admissão incluíram um hemograma completo que revelou uma contagem de neutrófilos de 1.220 células por microlitro (1,22 k/L). Um painel gastrointestinal (GI) de fezes revelou a presença de EPEC e ácido nucleico astrovírico. Após consulta ao serviço de doenças infecciosas do hospital, a ciprofloxacina foi alterada para um curso de 3 dias de azitromicina. A diarréia aquosa persistiu, mas o paciente relatou uma melhora subjetiva acentuada após a conclusão do curso de azitromicina. A paciente recebeu alta estável e afebril em loperamida para controle da diarréia residual.
2.2. Caso 2
O segundo paciente era um homem de 61 anos de idade que foi internado no hospital para quimioterapia por indução, após um diagnóstico recente de leucemia mielóide aguda (LMA). Um hemograma do quarto dia de internação revelou uma contagem de neutrófilos de 1,21 k/L. No dia seguinte, dia 5 do hospital, ele desenvolveu diarréia aquosa. Um exame físico não revelou anormalidades. Um painel de fezes GI revelou EPEC. Um curso de 3 dias de azitromicina foi iniciado. A diarréia foi resolvida e o paciente terminou uma rodada adicional de quimioterapia para sua LMA. O curso hospitalar do doente foi complicado pela mucosite e pancitopenia com febre neutropénica subsequente, mas acabou por ter alta estável, afebril e sem diarreia após 44 dias hospitalares.
2,3. Caso 3
O terceiro paciente era um homem de 70 anos de idade com história significativa de gastrinoma duodenal (com síndrome de Zollinger-Ellison) que apresentou para avaliação devido a 6 meses de episódios de diarréia aquosa. Foi-lhe diagnosticado originalmente um gastrinoma duodenal mais de 20 anos antes da sua apresentação nas nossas instalações. Ele foi tratado nessa época com ressecção cirúrgica do tumor. Na apresentação, o exame físico revelou um paciente sem sofrimento aparente com um abdômen macio, não sensível e não-distendido. O paciente apresentava um nível elevado de gastrina sérica e foi realizado um exame de recidiva de gastrinoma. A série endoscópica superior demonstrou esofagite erosiva e um pequeno pólipo duodenal. A biópsia do pólipo duodenal revelou um tumor neuroendócrino bem diferenciado, que foi determinado como sendo um gastrinoma. O painel de fezes GI revelou EPEC, e a ciprofloxacina foi iniciada. O paciente relatou resolução de sua diarréia vários dias após iniciar a ciprofloxacina e foi submetido à remoção cirúrgica com sucesso do gastrinoma duodenal.
3. Discussão
O tratamento das infecções causadas pela E. coli pode ser desafiador devido à extensa e variada resistência medicamentosa relatada para este organismo. É bem estabelecido que a azitromicina tem excelente atividade contra a E. coli enterotoxigênica (ETEC) e a E. coli enteroagregante (EAEC), mas existem dados clínicos limitados que suportam o uso da azitromicina contra a EPEC. As diretrizes atuais recomendam trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina ou ciprofloxacina para terapia antibiótica definitiva da EPEC diarréia em adultos . No entanto, os dados obtidos em estudos in vitro constataram que a azitromicina tinha uma concentração inibitória mínima (CIV) semelhante à da EPEC, E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC), Salmonella spp., e Shigella spp. . Além disso, existem tendências nacionais preocupantes de aumento da resistência à fluoroquinolona, particularmente entre E. coli tipo 131 (ST131) na população hospitalar geral de internação. Mais especificamente, mais de 80% dos pacientes hospitalizados com malignidades hematológicas recebem terapia profilática com fluoroquinolona. Por esta razão, pacientes com câncer, especialmente aqueles com neoplasias malignas hematológicas, são mais propensos a terem sido expostos a fluoroquinolonas e assim serem colonizados ou infectados com E. coli resistente a fluoroquinolonas. Portanto, a azitromicina pode ter utilidade especial para a diarréia EPEC que surge em pacientes com exposição recente a fluoroquinolonas.
Azitromicina foi adicionalmente demonstrada para reduzir a perda de bactérias fecais durante episódios de diarréia com E. coli enteroagregante (EAEC) . É plausível que esta propriedade de redução da descamação bacteriana possa se estender também à EPEC. Isto pode ser significativo de uma perspectiva institucional para evitar a disseminação da EPEC diarréia entre pacientes na mesma enfermaria.
Uma discussão sobre diarréia bacteriana não seria completa sem discutir a recente proliferação de “painéis” completos de IG que são capazes de detectar uma ampla gama de organismos anteriormente não identificáveis no ambiente clínico. Embora estas ferramentas tenham utilidade clínica indiscutível, foram levantadas questões nos casos em que estes painéis retornam positivos para múltiplos patógenos . Como estes ensaios carecem atualmente de quantificação, muitas vezes não está claro se o tratamento é indicado em casos onde múltiplos patógenos são detectados simultaneamente. Além disso, a proliferação de tais métodos independentes da cultura pode reduzir os esforços de saúde pública para rastrear surtos de doenças diarréicas e determinar a suscetibilidade antimicrobiana .
Em conclusão, relatamos 3 casos de diarréia EPEC em pacientes com câncer. Tanto no caso 1 como no caso 2, a azitromicina proporcionou um alívio eficaz dos sintomas da diarreia. De notar que a nossa primeira paciente não experimentou uma resolução completa da sua diarreia por causa da coinfecção do astrovírus. No caso 3, a ciprofloxacina foi utilizada (de acordo com as recomendações atuais), e a paciente experimentou alívio sintomático. Por fim, a azitromicina deve ser considerada como uma alternativa razoável às fluoroquinolonas no tratamento da diarreia aquosa não-Clostridium difficile em pacientes adultos com câncer, especialmente em cenários em que a paciente teve exposição recente às fluoroquinolonas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.
Contribuições dos autores
Todos os autores participaram significativamente da redação deste manuscrito e aprovam o seu conteúdo. O manuscrito final foi visto e aprovado por todos os autores.
