Abstract
Enteropathogenic Escherichia coli (EPEC) este o cauză frecventă de diaree apoasă la copiii din țările în curs de dezvoltare și o cauză puțin frecventă de diaree semnificativă la pacienții adulți. Diareea EPEC, deși nu este frecvent întâlnită la pacienții cu cancer, poate provoca suferință semnificativă pacienților, iar alegerea antimicrobiană pentru această afecțiune la această populație de pacienți nu este clar delimitată în literatura de specialitate. Raportăm 3 cazuri de diaree EPEC la pacienții cu cancer și discutăm despre utilizarea azitromicinei pentru tratamentul cu succes al acestor pacienți. Au fost observate rezultate pozitive în timpul utilizării azitromicinei la primii doi pacienți și a ciprofloxacinei la al treilea pacient.
1. Introducere
Escherichia coli este prototipul bacteriei coliforme: o tijă Gram-negativă, facultativ anaerobă, fermentatoare de lactoză. Escherichia coli enteropatogenă (EPEC) este o tulpină de E. coli care nu produce toxina Shiga și care provoacă diaree prin intermediul unui mecanism de „atașare și ștergere” pe suprafața enterocitelor . EPEC este asociată în mod tradițional cu provocarea de diaree apoasă severă (și adesea fatală) la sugarii din țările în curs de dezvoltare, precum și la adulții care călătoresc în regiuni în care diareea bacteriană este endemică. La adulți, diareea EPEC se prezintă sub formă de diaree apoasă (uneori asociată cu vărsături) în asociere cu o febră slabă. Această boală, dacă nu este tratată, poate persista timp de până la 120 de zile . Raportăm 3 cazuri de diaree EPEC la pacienți adulți bolnavi de cancer la un spital universitar oncologic și discutăm despre medicamentele antimicrobiene utilizate pentru tratarea acestor pacienți.
2. Serii de cazuri
2.1. Cazul 1
Primul pacient a fost o femeie în vârstă de 55 de ani cu mielom multiplu (status-post chimioterapie, transplant autolog de celule stem hematopoietice și radioterapie). Pacienta a fost, de asemenea, înscrisă într-un studiu experimental de terapie antimielomală după ce s-a stabilit că mielomul său multiplu evolua. Cu două zile înainte de prezentare, a dezvoltat diaree apoasă. Ea a raportat că și-a vizitat recent cei doi nepoți, cu vârste de 2 și 3 ani, dar aceștia nu păreau bolnavi. A doua zi, a dezvoltat febră de 39,4°C (103°F) asociată cu frisoane. Examenul fizic nu a evidențiat nicio anomalie. Studiile de laborator comandate la internare au inclus o hemogramă completă (CBC) care a relevat un număr de neutrofile de 1.220 de celule pe microlitru (1,22 k/L). Un panel gastrointestinal (GI) de scaun a relevat prezența atât a acidului nucleic EPEC, cât și a astrovirusului. După consultarea serviciului de boli infecțioase al spitalului, ciprofloxacina a fost schimbată cu o cură de 3 zile de azitromicină. Diareea apoasă a persistat, dar pacientul a raportat o ameliorare subiectivă marcantă după terminarea tratamentului cu azitromicină. În cele din urmă, pacienta a fost externată stabilă și afebrilă, sub tratament cu loperamidă pentru controlul diareei reziduale.
2.2. Cazul 2
Cel de-al doilea pacient a fost un bărbat în vârstă de 61 de ani care a fost internat în spital pentru chimioterapie de inducție în urma unui diagnostic recent de leucemie mieloidă acută (LMA). O hemogramă din ziua 4 de spitalizare a evidențiat un număr de neutrofile de 1,21 k/L. A doua zi, ziua 5 de spitalizare, a prezentat diaree apoasă. Un examen fizic nu a relevat nicio anomalie. Un panel GI al scaunului a evidențiat EPEC. A fost inițiată o cură de 3 zile de azitromicină. Diareea a dispărut, iar pacientul a terminat o rundă suplimentară de chimioterapie pentru LMA. Evoluția pacientului în spital a fost complicată de mucozită și pancitopenie cu febră neutropenică ulterioară, dar în cele din urmă a fost externat stabil, afebril și fără diaree după 44 de zile de spitalizare.
2.3. Cazul 3
Cel de-al treilea pacient a fost un bărbat în vârstă de 70 de ani cu antecedente semnificative pentru gastrinom duodenal (cu sindromul Zollinger-Ellison) care s-a prezentat pentru evaluare din cauza a 6 luni de episoade de diaree apoasă. El a fost diagnosticat inițial cu un gastrinom duodenal cu peste 20 de ani înainte de a se prezenta la unitatea noastră. El a fost tratat la acel moment cu rezecția chirurgicală a tumorii. La prezentare, examenul fizic a arătat un pacient fără suferință aparentă, cu un abdomen moale, fără sensibilitate și nedistensibil. S-a constatat că pacientul avea un nivel ridicat al gastrinei serice și s-a efectuat un bilanț pentru recidiva gastrinomului. Seria endoscopică superioară a demonstrat o esofagită erozivă și un polip duodenal mic. Biopsia polipului duodenal a evidențiat o tumoare neuroendocrină bine diferențiată care a fost determinată ca fiind un gastrinom. Tabloul GI din scaun a evidențiat EPEC și s-a început administrarea de ciprofloxacină. Pacientul a raportat rezolvarea diareei la câteva zile după inițierea ciprofloxacinei și a fost supus cu succes îndepărtării chirurgicale a gastrinomului duodenal.
3. Discuție
Managementul infecțiilor cauzate de E. coli poate fi o provocare din cauza rezistenței extinse și variate la medicamente raportate pentru acest organism. Este bine stabilit faptul că azitromicina are o activitate excelentă împotriva E. coli enterotoxigenice (ETEC) și E. coli enteroagregante (EAEC), dar există date clinice limitate care susțin utilizarea azitromicinei împotriva EPEC . Orientările actuale recomandă fie trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina sau ciprofloxacina pentru terapia antibiotică definitivă a diareei EPEC la adulți . Cu toate acestea, datele obținute în urma studiilor in vitro au arătat că azitromicina are o concentrație minimă inhibitorie (CMI) împotriva EPEC similară cu cea împotriva ETEC, E. coli enteroinvaziv (EIEC), E. coli enterohemoragic (EHEC), Salmonella spp. și Shigella spp. În plus, există tendințe naționale îngrijorătoare de creștere a rezistenței la fluorochinolone, în special în rândul E. coli de tipul de secvență 131 (ST131) în rândul populației spitalicești generale internate . Mai precis, mai mult de 80% dintre pacienții spitalizați cu tumori hematologice maligne primesc tratament profilactic cu fluorochinolone . Din acest motiv, pacienții bolnavi de cancer, în special cei cu tumori hematologice maligne, sunt mai susceptibili de a fi fost expuși la fluorochinolone și, prin urmare, de a fi colonizați sau infectați cu E. coli rezistent la fluorochinolone. Prin urmare, azitromicina poate avea o utilitate specială pentru diareea EPEC apărută la pacienții cu o expunere recentă la fluorochinolone.
Azitromicina a demonstrat, în plus, că reduce eliminarea bacteriană fecală în timpul episoadelor diareice cu E. coli enteroagregant (EAEC) . Este plauzibil ca această proprietate de reducere a excreției bacteriene să se extindă și la EPEC. Acest lucru poate fi semnificativ din punct de vedere instituțional pentru a preveni diseminarea diareei EPEC în rândul pacienților din aceeași secție de internare.
O discuție despre diareea bacteriană nu ar fi completă fără a discuta despre proliferarea recentă a „panourilor” GI cuprinzătoare care sunt capabile să detecteze o gamă largă de organisme care anterior nu puteau fi identificate în mediul clinic. În timp ce aceste instrumente au o utilitate clinică incontestabilă, au fost ridicate întrebări în cazurile în care aceste panouri dau rezultate pozitive pentru mai mulți agenți patogeni . Deoarece aceste teste nu dispun în prezent de cuantificare, este adesea neclar dacă tratamentul este indicat în cazurile în care sunt detectați simultan mai mulți agenți patogeni. Mai mult, proliferarea unor astfel de metode independente de cultură poate frâna eforturile de sănătate publică de a urmări focarele de boli diareice și de a determina sensibilitatea antimicrobiană .
În concluzie, raportăm 3 cazuri de diaree EPEC la pacienți cu cancer. Atât în cazul 1, cât și în cazul 2, azitromicina a oferit o ameliorare eficientă a simptomelor diareice. De remarcat, credem că prima noastră pacientă nu a avut o rezolvare completă a diareei din cauza coinfecției cu astrovirus. În cazul 3, a fost utilizată ciprofloxacina (conform recomandărilor actuale), iar pacienta a prezentat o ameliorare simptomatică. În cele din urmă, azitromicina ar trebui luată în considerare ca o alternativă rezonabilă la fluorochinolone în tratamentul diareei apoase non-Clostridium difficile la pacienții adulți bolnavi de cancer, în special în scenariile în care pacientul a avut o expunere recentă la fluorochinolone.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Contribuțiile autorilor
Toți autorii au participat în mod semnificativ la redactarea acestui manuscris și aprobă conținutul acestuia. Manuscrisul final a fost văzut și aprobat de toți autorii.
.
