Spontaniczne pęknięcie pęcherza moczowego spowodowane bakteryjnym zapaleniem pęcherza moczowego

Abstract

Opisujemy przypadek spontanicznego pęknięcia pęcherza moczowego (SRUB) spowodowanego bakteryjnym zapaleniem pęcherza moczowego u 76-letniej kobiety z główną skargą na ból brzucha dzień przed prezentacją. Kobieta gorączkowała (38,0°C), a jej skurczowe ciśnienie krwi spadło do 70 mmHg; została skierowana do naszego szpitala, gdzie przyjęto ją z rozpoznaniem niedrożności jelit. Jednak następnego dnia ból brzucha nasilił się, a tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała obecność wolnego powietrza. Z powodu podejrzenia perforacji przewodu pokarmowego wykonano laparotomię ratunkową, która ujawniła niewielki otwór w kopule pęcherza moczowego i drugi w otrzewnej. Wykonano naprawę szwami. W badaniu TK jamy brzusznej wykonanym przy przyjęciu stwierdzono, że perforacja pęcherza moczowego była obecna przy przyjęciu, natomiast perforacja otrzewnej wystąpiła następnego dnia. SRUB występuje rzadko, a bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego rzadko jest jego przyczyną; dlatego dokładne rozpoznanie i właściwe leczenie są niezbędne.

WSTĘP

Prawie 96,6% przypadków pęknięcia pęcherza moczowego jest spowodowanych przyczynami urazowymi, a samoistne pęknięcie pęcherza moczowego (SRUB) występuje bardzo rzadko. Rozpoznanie jest czasami trudne, a pominięcie lub opóźnienie rozpoznania często powoduje problemy. Przedstawiamy przypadek pęknięcia pęcherza moczowego z powodu bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego, które początkowo było źle rozpoznane, ale ostatecznie zostało skutecznie wyleczone.

RAPORT PRZYPADKU

A 76-letnia kobieta, pozostająca pod opieką pielęgniarki domowej, odczuwała ból całego brzucha od dnia poprzedzającego zgłoszenie się do naszego szpitala. Miała gorączkę (38,0°C), a jej skurczowe ciśnienie krwi spadło do 70 mmHg, w związku z czym została skierowana do naszego szpitala. Była przytomna, z temperaturą ciała 37,9°C, ciśnieniem tętniczym 83/52 mmHg, częstością akcji serca 103 uderzeń/min, częstością oddechów 30/min i saturacją tlenem 80% (przy wentylacji maską-twarz 6-L/min). W badaniu fizykalnym jej brzuch był miękki i płaski, ale odczuwała tkliwość i tkliwość z odbicia na całym brzuchu. W wywiadzie stwierdzono autoimmunologiczne zapalenie wątroby kontrolowane doustnymi steroidami, osteoporozę, złamanie kompresyjne kręgosłupa i stenozę kanału kręgowego, przewlekłą dysfunkcję nerek, złamanie lewej ręki i kości udowej, zapalenie płuc, zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego oraz poród przez cesarskie cięcie pośrodkowe w podbrzuszu. W badaniu laboratoryjnym stwierdzono podwyższone wartości odczynu zapalnego: krwinek białych (WBC) – 15 700/μL; białka C-reaktywnego (CRP) – 24,0 mg/dl. Podwyższone były również wartości azotu w moczu (BUN) i kreatyniny w surowicy (odpowiednio 39,1 i 0,99 mg/dl). Mocz był ropny, bogaty w bakterie (3+) i WBC (3+). Poszerzona tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej wykazała poszerzenie jelita cienkiego, w związku z czym pacjentka została przyjęta do naszego szpitala z rozpoznaniem niedrożności jelit i stanu septycznego, z szybkim wynikiem 2 punktów w skali Sequential Organ Failure Assessment Score w warunkach oddziału nieintensywnej opieki medycznej (ryc. 1A). Rurka jelita krętego została założona za pomocą endoskopii przeznosowej (ryc. 1B).

Pacjentce podano antybiotyk (meropenem 0,5 g, co 8 h), ale następnego dnia ból brzucha nasilił się. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wartości odczynu zapalnego, a we wzmocnionej TK uwidoczniono wolne powietrze w jamie brzusznej (ryc. 2A), ze zwiększonym gromadzeniem płynu w przedniej przestrzeni pęcherza moczowego (ryc. 2B). Z powodu podejrzenia perforacji przewodu pokarmowego wykonano laparotomię w trybie pilnym. Stwierdzono niewielki otwór w kopule pęcherza moczowego i drugi w otrzewnej, a do jamy brzusznej sączyła się bardzo gęsta ropa. Otworzyliśmy przednią część pęcherza moczowego, zaszyliśmy otwór i zaszyliśmy pęcherz, aby go zamknąć. Założono stały cewnik moczowy w celu drenażu i odbarczenia pęcherza. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, a odczyn zapalny uległ poprawie. Chora została wypisana w 21. dobie pooperacyjnej i od tego czasu nie miała nawrotów choroby.

Przeglądaliśmy CT jamy brzusznej przy przyjęciu, które ujawniło deficyt w ścianie pęcherza moczowego, z gromadzeniem się płynu wokół niego (ryc. 3). Perforacja pęcherza moczowego była obecna przy przyjęciu, a perforacja otrzewnej wystąpiła w dniu następnym. Wcześniejszy rezonans magnetyczny nie ujawnił uchyłka pęcherza moczowego ani żadnej organicznej niewydolności.

DISCUSSION

Przyczyny pęknięcia pęcherza moczowego dzieli się na urazowe i inne. Pęknięcie urazowe jest przyczyną około 96,6% wszystkich przypadków, a pęknięcie samoistne występuje bardzo rzadko. Objawem pęknięcia pęcherza moczowego jest nagły ból brzucha, który zwykle powoduje objaw podrażnienia otrzewnej, co utrudnia odróżnienie go od perforacji przewodu pokarmowego lub innych chorób przewodu pokarmowego. SRUB jest rzadkim zjawiskiem i często jest wynikiem patologii leżącej u podstaw choroby. Dopiero w 1929 roku Sisk i Wear po raz pierwszy użyli terminu SRUB, który zdefiniowali następująco: 'Jeśli pęcherz pęknie bez zewnętrznej stymulacji, jest to spontaniczne i zasługuje na zgłoszenie jako takie’. Diagnostyka SRUB jest trudna i zwykle potwierdzana dopiero podczas laparotomii. Częstymi przyczynami SRUB są: zapalenie lub infekcja, pęcherz neurogenny, zatrzymanie moczu, napromienianie miednicy, guz inwazyjny i idiopatia. Najczęstsza etiologia zapalna jest pochodzenia rzeżączkowego, a bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego rzadko powoduje SRUB.

Stopa prawidłowego rozpoznania pęknięcia pęcherza moczowego wynosi 43,2-52,5%, a wiele przypadków musi być poddanych laparotomii zwiadowczej. Z tego powodu każda błędna diagnoza jest krytyczna, a opóźnienie rozpoznania zwiększa powikłania. Najczęstszym obrazem w tomografii komputerowej jest nagromadzenie płynu w pęcherzyku żółciowym (93%). Wolne powietrze, które silnie wskazuje na perforację przewodu pokarmowego, jest widoczne w 16% przypadków, co utrudnia diagnostykę przedoperacyjną. Podobnie było w naszym przypadku, a ostateczne rozpoznanie ustalono dopiero po laparotomii. Peters wspomniał, że ryzyko błędnej diagnozy można zmniejszyć, podając podczas cystografii co najmniej 250 mL barwnika. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższenie BUN i kreatyniny (tzw. pseudoniedoczynność nerek), co obserwuje się w prawie 45% przypadków. Zmiana ta spowodowana jest reabsorpcją moczu, który przedostał się do przestrzeni wewnątrzbrzusznej przez otrzewną, ale w innych przypadkach ostrego brzucha również czasami towarzyszy niewydolność nerek, co utrudnia rozpoznanie.

Leczenie pęknięcia pęcherza moczowego polega na drenażu wyciekającego moczu, zamknięciu miejsca perforacji i silnej antybiotykoterapii. Natychmiastowa interwencja chirurgiczna lub inne powinny być wykonane tak szybko, jak to jest praktycznie możliwe. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest leczenie zachowawcze. Richardson i wsp. wymieniają kilka warunków dla leczenia zachowawczego, a jednym z nich jest brak infekcji i dostępna profilaktyczna antybiotykoterapia. W tym przypadku bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego było tak ciężkie, że interwencja chirurgiczna była pożądana. Wheeler wspomniał o możliwości ponownego przerwania cienkiej blizny w miejscu pęknięcia po leczeniu zachowawczym oraz o znaczeniu przerywanego cewnikowania moczu lub zakładania cewnika do pęcherza moczowego w celu odbarczenia. W naszym przypadku zarówno rozpoznanie, jak i leczenie przeprowadzono podczas operacji, a dobry przebieg pooperacyjny bez pęknięcia można przypisać szybkiej interwencji i właściwemu odbarczeniu.

SRUB występuje rzadko, a bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego rzadko jest jego przyczyną; dlatego dokładne rozpoznanie i właściwa interwencja są niezbędne.

OŚWIADCZENIE O KONFLIKCIE INTERESÓW

Żaden z autorów nie ma konfliktu interesów do zgłoszenia.

FINANSOWANIE

Niniejsze doniesienie nie otrzymało żadnego konkretnego grantu od agencji finansujących w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.

ZATWIERDZENIE ETYCZNE

Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku i towarzyszących mu obrazów. Kopia pisemnej zgody jest dostępna i może być powielana w razie potrzeby. Wszystkie procedury wykonane w badaniu z udziałem pacjenta były zgodne ze standardami etycznymi instytucji.

.