A New Atlanto-Occipital (C0-C1) Joint Injection Technique

Dear Editor,

Some pacjentów z przewlekłym bólem szyi również cierpią z potylicznego bólu głowy. Mogą one również być wyłączone przez zawroty głowy, nudności, wymioty, niepokój, zmęczenie, bezsenność, i równowagi trudności . W normalnych ochotników, ból z atlanto-occipital (AO) stawów mogą być kierowane do szyi i okolicy potylicznej . Dlatego też w diagnostyce różnicowej bólu potylicznego należy uwzględnić stawy AO. Blokady stawów AO zapewniają obiektywne środki do diagnozowania tego źródła bólu .

Szczegółowo opisano tylne podejście do blokad stawów AO, ale teoretycznie jest ono obarczone ryzykiem. Trzecia część tętnicy kręgowej wychodzi z otworu poprzecznego C1 i przechodzi przyśrodkowo za masą boczną atlasu. W tej okolicy przebieg tętnicy kręgowej jest zmienny i może być kręty, co naraża ją na penetrację przez igły wprowadzane drogą tylną. Z obawy przed katastrofalnymi skutkami takiej penetracji wielu interwencyjnych specjalistów kręgosłupa zaniechało wykonywania iniekcji w górnym odcinku szyjnym. Opisujemy tutaj alternatywne tylne podejście do wykonywania blokad stawów AO, które może pomóc w złagodzeniu niektórych obaw dotyczących bezpieczeństwa związanych z tradycyjną metodą iniekcji.

Pacjent jest układany w pozycji leżącej na brzuchu z klinem lub poduszką umieszczoną pod mostkiem, z głową obróconą na stronę ipsilateralną i lekko zgiętą. Niewielkie zgięcie głowy poszerza staw AO ku tyłowi i poprawia wizualizację tylno-bocznego aspektu kłykcia potylicznego. Obrót głowy w bok o około 30 stopni może spowodować przesunięcie tętnicy kręgowej w kierunku bardziej przyśrodkowym. Przy tak ustawionym pacjencie optymalna trajektoria do stawu AO przebiega wzdłuż skośnej projekcji skierowanej na tylno-boczny brzeg kłykcia potylicznego. W takim ujęciu wyrostek stawowy górny C1 tworzy panewkę w kształcie kielicha, a górna krawędź kielicha tworzy widoczną linię stawową. Jednak bardziej wiarygodnym punktem wejścia jest tylno-boczny aspekt torebki stawowej, który jest rysowany ku górze, ponad krawędzią panewki, nad tylno-bocznym brzegiem kłykcia potylicznego.

Pod kontrolą fluoroskopii z ramienia C z pochyleniem dogłowowym i kontralateralnym skośnym ustawieniem, kłykcie potyliczne są łatwo wizualizowane. Cefaladalne pochylenie ramienia C ma na celu usunięcie wypukłości potylicznej z toru ruchu igły, a kontralateralna skośność pozwala na wyraźne uwidocznienie kłykcia potylicznego w obrębie nosa. Stosując technikę aseptyczną, 25-gauge igła rdzeniowa może być ostrożnie przesuwana aż do osiągnięcia tylno-bocznego aspektu kłykcia potylicznego (Rycina 1A). Głębokość i położenie igły są oceniane poprzez uzyskanie widoku bocznego (Rycina 1B). W celu potwierdzenia dostępu wewnątrzstawowego i sprawdzenia, czy nie doszło do wstrzyknięcia naczyniowego, artrogram stawu C0-C1 uzyskuje się przez wstrzyknięcie 0,25-0,5 mL materiału kontrastowego w projekcji skośnej, z potwierdzeniem przepływu wewnątrzstawowego w projekcji bocznej (Rycina 2A i B). Cyfrowa angiografia subtrakcyjna może być wykorzystana jako dodatkowy środek bezpieczeństwa, jeśli istnieją obawy dotyczące wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego.

Ta technika różni się od techniki Furmana i wsp. oraz Lee i wsp. tym, że dodaje rotację boczną do zgięcia szyi. Przypomina technikę Dreyfussa i wsp. ale pacjent leży raczej na brzuchu niż w pozycji bocznej odleżynowej. Najbardziej znaczące innowacje obecnej techniki polegają na tym, że rotacja boczna przemieszcza tętnicę kręgową przyśrodkowo, celowanie wysoko w kłykieć potyliczny utrzymuje igłę powyżej typowej lokalizacji tętnicy kręgowej, a celowanie w kłykieć potyliczny utrzymuje tę masę kości między igłą a rdzeniem kręgowym.

Od września 2016 r. do stycznia 2017 r. z powodzeniem i bezpiecznie zakończyliśmy tę alternatywną technikę u 10 pacjentów, w sumie 20 stawów C0-C1. Nie wystąpiły żadne powikłania ani zdarzenia niepożądane po zabiegu.

Konflikt interesów: CW, JM, i ED nie zgłosili konfliktu interesów.

Ujawnienie: CC jest udziałowcem i CMO firmy Regenerative Sciences, LLC, a także właścicielem Centeno-Schultz Clinic.