Abstract
Enteropatogeeninen Escherichia coli (EPEC) on yleinen vesiripulin aiheuttaja kehitysmaiden lapsilla ja harvinainen merkittävän ripulin aiheuttaja aikuispotilailla. Vaikka EPEC:n aiheuttamaa ripulia ei yleisesti esiinny syöpäpotilailla, se voi aiheuttaa potilaille huomattavaa kärsimystä, eikä kirjallisuudessa ole selkeästi määritelty mikrobilääkkeiden valintaa tässä potilasryhmässä. Raportoimme kolmesta EPEC-ripulitapauksesta syöpäpotilailla ja käsittelemme atsitromysiinin käyttöä näiden potilaiden onnistuneessa hoidossa. Positiivisia tuloksia saatiin käyttämällä atsitromysiiniä kahdella ensimmäisellä potilaalla ja siprofloksasiinia kolmannella potilaalla.
1. Johdanto
Escherichia coli on koliformisen bakteerin prototyyppi: gramnegatiivinen, fakultatiivisesti anaerobinen, laktoosia fermentoiva sauva. Enteropatogeeninen Escherichia coli (EPEC) on E. coli -kanta, joka ei tuota Shiga-toksiinia ja joka aiheuttaa ripulia ”kiinnittymis- ja poistumismekanismilla” enterosyyttien pinnalla. EPEC on perinteisesti yhdistetty vakavan (ja usein kuolemaan johtavan) vesiripulin aiheuttajaksi kehitysmaiden pikkulapsille sekä aikuisille, jotka matkustavat alueille, joilla bakteeriripuli on endeeminen. Aikuisilla EPEC-ripuli ilmenee vetisenä ripulina (johon joskus liittyy oksentelua) ja matala-asteisen kuumeen yhteydessä. Hoitamattomana sairaus voi jatkua jopa 120 päivää. Raportoimme kolmesta EPEC-ripulitapauksesta aikuisilla syöpäpotilailla akateemisessa syöpäsairaalassa ja keskustelemme näiden potilaiden hoidossa käytetyistä mikrobilääkkeistä.
2. Tapaussarja
2.1 . Tapaus 1
Ensimmäinen potilas oli 55-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma (status-post-sytostaattihoito, autologinen hematopoieettinen kantasolusiirto ja sädehoito). Potilas osallistui myös kokeelliseen antimyeloomahoitokokeeseen sen jälkeen, kun oli todettu, että hänen multippeli myeloomansa oli etenemässä. Kaksi päivää ennen esittelyä hänelle kehittyi vetinen ripuli. Hän kertoi käyneensä äskettäin kahden 2 ja 3-vuotiaan lapsenlapsensa luona, mutta nämä eivät vaikuttaneet sairailta. Seuraavana päivänä hän sai jopa 39,4 °C:n kuumeen ja vilunväristyksiä. Fyysisessä tutkimuksessa ei havaittu mitään poikkeavaa. Vastaanoton yhteydessä tilattuihin laboratoriotutkimuksiin kuului täydellinen verenkuva, jossa neutrofiilien määrä oli 1 220 solua mikroliterissä (1,22 k/L). Ruoansulatuskanavan (GI) ulostepaneelissa todettiin sekä EPEC- että astrovirusnukleiinihappoa. Sairaalan tartuntatautipalvelun konsultoinnin jälkeen siprofloksasiini vaihdettiin 3 päivän atsitromysiinikuuriin. Vetinen ripuli jatkui, mutta potilas raportoi huomattavasta subjektiivisesta paranemisesta atsitromysiinikuurin päätyttyä. Potilas kotiutettiin lopulta vakaana ja kuumeettomana, ja hänelle annettiin loperamidia jäljellä olevan ripulin hoitoon.
2.2. Tapaus 2
Toinen potilas oli 61-vuotias mies, joka otettiin sairaalaan induktiosytostaattihoitoa varten äskettäisen akuutin myelooisen leukemian (AML) diagnoosin jälkeen. Sairaalapäivän 4 verenkuvasta ilmeni, että neutrofiilien määrä oli 1,21 k/L. Seuraavana päivänä, sairaalapäivänä 5, hän sai vetistä ripulia. Fyysisessä tutkimuksessa ei havaittu poikkeavuuksia. Ulosteen GI-paneelissa todettiin EPEC. Aloitettiin 3 päivän atsitromysiinikuuri. Ripuli hävisi, ja potilas sai päätökseen AML:n sytostaattihoidon lisäkierroksen. Potilaan sairaalahoitoa vaikeuttivat mukosiitti ja pansytopenia, joihin liittyi neutropeeninen kuume, mutta lopulta hän pääsi pois sairaalasta vakaana, kuumeettomana ja ripulista vapaana 44 sairaalapäivän jälkeen.
2.3. Sairaalahoito. Tapaus 3
Kolmas potilas oli 70-vuotias mies, jonka anamneesissa oli todettu pohjukaissuolen gastriinooma (johon liittyi Zollinger-Ellisonin oireyhtymä) ja joka saapui arvioitavaksi 6 kuukautta kestäneen vetisen ripulin vuoksi. Hänellä oli alun perin diagnosoitu pohjukaissuolen gastriinooma yli 20 vuotta ennen hänen saapumistaan laitoksellemme. Häntä hoidettiin tuolloin kirurgisesti poistamalla kasvain. Esittelyn yhteydessä fyysinen tutkimus osoitti, että potilaalla ei ollut ilmeistä ahdistusta ja että vatsa oli pehmeä, ei arka eikä venynyt. Potilaan seerumin gastriinipitoisuus todettiin kohonneeksi, ja hänet tutkittiin gastriinooman uusiutumisen varalta. Yläosan tähystyssarjoissa todettiin erosiivinen esofagiitti ja pieni pohjukaissuolen polyyppi. Pohjukaissuolen polyypin biopsia paljasti hyvin erilaistuneen neuroendokriinisen kasvaimen, joka todettiin gastriinoomaksi. Ulosteen GI-paneelissa todettiin EPEC, ja siprofloksasiini aloitettiin. Potilas ilmoitti ripulinsa hävinneen useita päiviä siprofloksasiinin aloittamisen jälkeen, ja hänelle tehtiin onnistunut duodenaalisen gastrinooman kirurginen poisto.
3. Keskustelu
E. coli -bakteerin aiheuttamien infektioiden hoito voi olla haastavaa, koska tämän organismin osalta on raportoitu laajasta ja vaihtelevasta lääkeresistenssistä. On hyvin tiedossa, että atsitromysiinillä on erinomainen teho enterotoksigeenistä E. coli -bakteeria (ETEC) ja enteroaggregaatiota aiheuttavaa E. coli -bakteeria (EAEC) vastaan, mutta atsitromysiinin käyttöä EPEC:tä vastaan tukevia kliinisiä tietoja on olemassa vain vähän . Nykyisissä ohjeissa suositellaan joko trimetopriimia/sulfametoksatsolia, norfloksasiinia tai siprofloksasiinia aikuisten EPEC-ripulin lopulliseen antibioottihoitoon . In vitro -tutkimuksista saatujen tietojen mukaan atsitromysiinillä oli kuitenkin samanlainen pienin estävä pitoisuus (MIC) EPEC:tä vastaan kuin ETEC:tä, enteroinvasiivista E. coli -bakteeria (EIEC), enterohemorragista E. coli -bakteeria (EHEC), Salmonella spp. ja Shigella spp. vastaan. Lisäksi on huolestuttavia kansallisia suuntauksia fluorokinoloniresistenssin lisääntymisestä, erityisesti E. coli -bakteerien sekvenssityypin 131 (ST131) keskuudessa yleisessä sairaalahoitopopopulaatiossa. Tarkemmin sanottuna yli 80 prosenttia sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia, saa ennaltaehkäisevää fluorokinolonihoitoa . Tästä syystä syöpäpotilaat, erityisesti hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavat potilaat, ovat todennäköisemmin altistuneet fluorokinolonihoidolle ja siten kolonisoituneet tai saaneet tartunnan fluorokinoloniresistentistä E. coli -bakteerista. Siksi atsitromysiinillä voi olla erityistä hyötyä EPEC-peräisessä ripulissa, joka ilmenee potilailla, jotka ovat äskettäin altistuneet fluorokinolonille.
Atsitromysiinin on lisäksi osoitettu vähentävän ulosteperäistä bakteerien irtoamista enteroaggregaatiota aiheuttavan E. coli -bakteerin (EAEC) aiheuttamien ripulijaksojen aikana. On uskottavaa, että tämä ominaisuus vähentää bakteerien irtoamista voi ulottua myös EPEC:hen. Tämä voi olla merkittävää laitoksen näkökulmasta, jotta EPEC-ripulin leviäminen samalla osastolla olevien potilaiden kesken voidaan estää.
Keskustelu bakteeriperäisestä ripulista ei olisi täydellistä ilman, että keskusteltaisiin viime aikoina yleistyneistä kattavista GI-”paneeleista”, jotka kykenevät havaitsemaan laajan joukon organismeja, joita ei ole aiemmin voitu tunnistaa kliinisessä ympäristössä. Vaikka näillä välineillä on kiistaton kliininen hyöty, kysymyksiä on herättänyt tilanne, jossa nämä paneelit ovat antaneet positiivisen tuloksen useiden taudinaiheuttajien osalta. Koska näiltä määrityksiltä puuttuu tällä hetkellä kvantifiointi, on usein epäselvää, onko hoito aiheellista tapauksissa, joissa useita taudinaiheuttajia havaitaan samanaikaisesti. Lisäksi tällaisten viljelystä riippumattomien menetelmien yleistyminen voi heikentää kansanterveydellisiä toimia, joilla seurataan ripulitautipesäkkeitä ja määritetään mikrobilääkeherkkyys.
Johtopäätöksenä raportoimme kolmesta tapauksesta, joissa syöpäpotilailla esiintyi EPEC-ripulia. Sekä tapauksessa 1 että tapauksessa 2 atsitromysiini lievitti tehokkaasti ripulioireita. Huomionarvoista on, että uskomme, että ensimmäisellä potilaallamme ripuli ei hävinnyt kokonaan astroviruskoinfektion vuoksi. Tapauksessa 3 käytettiin siprofloksasiinia (nykyisten suositusten mukaisesti), ja potilaan oireet lievittyivät. Atsitromysiiniä olisi viime kädessä pidettävä kohtuullisena vaihtoehtona fluorokinoloneille aikuisten syöpäpotilaiden muun kuin Clostridium difficile -bakteerin aiheuttaman vesiripulin hoidossa, erityisesti tilanteissa, joissa potilas on äskettäin altistunut fluorokinolonille.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Tekijöiden panos
Kaikki kirjoittajat ovat osallistuneet merkittävästi tämän käsikirjoituksen kirjoittamiseen ja hyväksyvät sen sisällön. Kaikki kirjoittajat ovat nähneet ja hyväksyneet lopullisen käsikirjoituksen.
