Kehityksellinen koordinaatiohäiriö ja dysgrafia: merkit ja oireet, diagnoosi ja kuntoutus

• Esittely
• Tuntomerkit ja oireet
• Esittely
• Erityisyys
• DCD:n varoitusmerkit ja kliiniset oireet
• Dysgrafia DCD:ssä
• Diagnostiikka
• Miksi?
• Kenen toimesta?
• Milloin ja miten?
• Mitkä arviointivälineet?
• Dysgrafian diagnoosi
• Kuntoutus
• Mitkä strategiat?
• Tällaisten strategioiden vaikuttavuus
• Motorisen mielikuvaharjoittelun harjoittelu
• Dysgrafian kuntoutus
• Tavoite, arviointi ja mukauttaminen
• Väliopetus
• Yleiset johtopäätökset
• Kiitokset
• Paljastukset

Esittely

Kehityksellinen koordinaatiohäiriö (DCD) vai dyspraksia? Huono kirjoittaja vai kehityshäiriöinen lapsi? Erilaiset nimitykset, joita on esitetty, joskus erilaisin diagnostisin kriteerein, korostavat epämääräisyyttä ja epätarkkuutta, joka näihin häiriöihin liittyy eri tieteenalojen ja ammattilaisten (lääkärit, psykologit, kliiniset ja kokeelliset tutkijat jne.) keskuudessa. Mitkä ovat näistä häiriöistä kärsivien lasten ominaispiirteet? Kuinka yleisiä nämä häiriöt ovat ja mitä hoitoja voidaan suositella? Vaikka joissakin tutkimuksissa näitä kahta läheisesti toisiinsa liittyvää motorista häiriötä on yritetty erottaa toisistaan pitäen niitä toistensa peilikuvina, tietojemme mukaan yhdessäkään tutkimuksessa ei ole raportoitu samanaikaisesti ja vertailevasti niiden diagnoosista ja kuntoutuksesta. Tässä katsauksessa pyrimme sen vuoksi raportoimaan DCD:n oireista, diagnoosista ja kuntoutuksesta sekä dysgrafiasta, joka saa edelleen aivan liian vähän huomiota tutkijoilta ja kliinikoilta.

Tuntomerkit ja oireet

Esittely

Mielenterveyden häiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan viidennessä painoksessa (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos, DSM-5) kehitysvammaisuus ja lukihäiriö kuuluvat neurologisiin kehityshäiriöihin yhdessä älyllisen kehitysvammaisuuden, kommunikaatiokyvyn häiriöiden, autismikirjon, tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön, oppimiseen liittyvien erityisten erityis- ja liikuntaelimistön häiriöiden, motoristen erityis- ja liikuntaelimistön häiriöiden ja muiden neurologisten kehityshäiriöiden kanssa.1 Se luokitellaan motorisiin häiriöihin stereotyyppisten liikehäiriöiden ja tic-häiriöiden ohella. DCD:lle on ominaista psykomotorisen kehityksen ja havaintomotoristen kykyjen huomattava heikentyminen lapsilla, joiden älylliset kyvyt ovat säilyneet ennallaan, vaikka fyysisiä, sensorisia tai neurologisia poikkeavuuksia ei ole. Nämä psykomotorisen kehityksen häiriöt johtavat kuitenkin puutoksiin koordinoitujen motoristen taitojen (sekä karkea- että hienomotoriikan) oppimisessa ja toteuttamisessa, millä on kielteisiä vaikutuksia jokapäiväiseen elämään liittyviin toimintoihin (ADL), erityisesti koulussa oppimiseen.

Erityisyys

DCD:n arvioitu esiintyvyys vaihtelee tutkimusten mukaan (määritelmästä, raja-arvosta ja tutkitusta väestöstä riippuen). Lingam ym. havaitsivat tutkimuksessaan 1,8 %:n esiintyvyyden 6 990 7-8-vuotiaan lapsen keskuudessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa, mutta luku nousi 4,9 %:iin (n=341), kun he ottivat huomioon myös lapset, joilla oli todennäköinen DCD (pistemäärät 5. ja 15. persentiilin välillä).2 Muissa tutkimuksissa on raportoitu samankaltaisia esiintyvyyslukuja, jotka ovat olleet 6,9 % tai 4,3 %.3,4 Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet DCD:n säilyvän myös aikuisikään asti.5 Geuze raportoi 2,8 prosentin esiintyvyydestä 468:n 19-23-vuotiaan opiskelijan kohortissa Saksassa.6 Kyseessä on miesvaltainen ryhmä, joka vaihtelee 2:1:stä 3:1:een.2,7

DCD:n varoitusmerkit ja kliiniset oireet

DCD:n ilmaantuvuus alkaa varhaislapsuudessa (ennen kuin lapsi siirtyy peruskouluun). Kehitysvajeiden kirjo vaihtelee hyvin spesifisistä rajoituksista motoristen taitojen yleiseen heikentymiseen.

Motorisia merkkejä, joita DCD:ssä tavataan, ovat vaikeudet koordinoitujen motoristen toimintojen suorittamisessa sekä hieno- ja karkeamotoriikan häiriöt, jotka johtavat kömpelyyteen, hitauteen ja epätarkkoihin motorisiin suorituksiin. DCD:tä sairastavilla henkilöillä voi siis esiintyä puutteita asennonhallinnassa (hypotonia tai hypertonia, epäkypsä distaalinen hallinta, heikko staattinen ja dynaaminen tasapaino jne.), sensomotorisessa koordinaatiossa ja motorisessa oppimisessa (motorinen suunnittelu, uusien liikkeiden oppiminen, sopeutuminen muutoksiin jne.).

Tämä häiriö voi vaikuttaa erilaisiin ADL-toimintoihin henkilön iästä riippuen. Päiväkotiin tulevilla lapsilla on outo kävely, heillä on ongelmia pukeutumisessa (napit, kengännauhat) ja ruokailuvälineiden ja astioiden käytössä (lusikka, kuppi), heikkoja piirustus- tai maalaustaitoja, kömpelöä saksien käyttöä ja vaikeuksia ajaa kolmipyörällä tai polkupyörällä. Peruskoulussa heillä on vaikeuksia kirjoittamisessa, piirtämisessä ja saksien käytössä, ja he ovat kömpelöitä pallopeleissä.8,9 Yläkoulussa heillä on edelleen ongelmia käsialassa tai kirjoittamisessa.10,11 Näiden kouluvaikeuksien vuoksi he valitsevat usein kursseja, jotka on suunniteltu heikommin lahjakkaille oppilaille.12,13 He menettävät vähitellen motivaationsa ja kokevat toistuvasti epäonnistumisia, mikä vaikeuttaa huomattavasti pääsyä korkea-asteen opintoihin ja arvostettuihin ammatteihin.14-16

Lisäksi he ovat yleensä huonoja urheilussa ja pyrkivät välttämään urheiluharrastuksia ja muita liikuntamuotoja.17 Näin ollen heillä on kohonnut riski sairastua terveysongelmiin, kuten ylipainoon, lihavuuteen ja sydän- ja verisuonisairauksiin.18-21

Kehitys- ja kehitysvammaisilla aikuisilla voi esiintyä monenlaisia ongelmia, jotka vaikuttavat heidän liikkumiseensa, liikkuvuuteensa, visuomotorisiin taitoihinsa ja käsialaansa. Heidän motoriset suorituksensa ovat heikompia (mm. käden näppäryydessä, tasapainossa, kaksoistehtävissä, pallotaidoissa ja reaktioajassa), ja he ovat yleensä hitaampia ja vaihtelevampia kuin ikätoverinsa16,22-24 , minkä vuoksi heidän on vaikeampi omaksua välttämättömiä sosiaalisia taitoja.14

Viimeiseksi sekä lapsilla että aikuisilla voi esiintyä niihin liittyviä käytösongelmia. Heillä voi olla emotionaalisia, sosiaalisia ja affektiivisia vaikeuksia, ja heillä on kohonnut riski sairastua mielenterveysongelmiin: ahdistuneisuus- tai masennusoireisiin, huonoon itsetuntoon, kiusaamiseen ja yksinäisyyteen.11,25-30 Kehitysvammaisten lasten koulukokemuksella on suuri merkitys tällaisten mielenterveysongelmien kehittymisessä.30-32

Yhteenlaskettuna näillä oireilla on suuri vaikutus lasten ja aikuisten jokapäiväiseen elämään, sillä heidän terveyteen liittyvä elämänlaatunsa, autonomiansa, fyysinen ja psyykkinen hyvinvointinsa ja niin edelleen heikkenevät.33-35

Dysgrafia DCD:ssä

Heterogeenisten motoristen puutteiden lisäksi noin puolella DCD:tä sairastavista lapsista on vaikeuksia kirjoitustaidon oppimisessa.36 Käsialataidot ovat kommunikoinnin sosiaalinen edellytys. Kun lapset eivät pysty kehittämään tehokasta käsialaa, heidän akateeminen menestyksensä voi kärsiä vakavasti. Siksi kirjoitushäiriön diagnosointi on tärkeää kahdesta syystä: 1) käsialavaikeuksia ei voida ratkaista ilman interventiota ja 2) interventio näyttää olevan tehokas dysgrafian kuntoutuksessa.37

Hamstra-Bletzin ja Blöten ehdottaman selkeän ja ytimekkään määritelmän mukaan dysgrafia on kirjoitetun kielen tuottamisen häiriö, joka liittyy kirjoittamisen mekaniikkaan.36 Dysgrafian oirekuva on varsin heterogeeninen riippuen sekä biologisista (motorinen kypsyminen iän ja sukupuolen mukaan, DCD:hen liittyvien motoristen puutteiden tyyppi ja mahdollinen yhteisvaikutus dysleksian ja/tai ADHD:n kanssa) että sosiaalisista (kirjoitustottumukset) tekijöistä. Käsialahäiriöt voivat ilmaantua koulun alussa ja vaikuttaa kirjainten muodostukseen, jolloin lapset eivät myöhemmin pysty kirjoittamaan sanoja nopeasti ja ilman liian suurta vaihtelua kirjainten välillä ja kirjainten sisällä.38

Käsialahäiriön vaikutuksen kohteena olevat käsialamuuttujat voivat koskea tuotetta (ts. kirjoitetun jäljen luettavuutta), prosessia (ts. jäljen synnyttävää liikettä) tai kumpaakin.39 Käsialahäiriön arvioimiseksi on kehitetty monia menetelmiä, joista tärkeimmät keskittyvät luettavuuteen ja nopeuteen. On huomattava, että tuotteen ja prosessin välinen suhde ei ole suora: luettava jälki voidaan kirjoittaa nopeiden ja nestemäisten eleiden kustannuksella, kun taas nopea ja sujuva liike voi tuottaa lukukelvottoman jäljen. Käsinkirjoitustaidon hallitseminen edellyttää siis nopeuden ja tarkkuuden tasapainoa.

Tuotteen osalta useat tilalliset muuttujat voivat vaikuttaa luettavuuteen. Ensinnäkin kirjaimen tunnistamiseen voi vaikuttaa se, että sen osatekijöiden viivojen suhteellista kokoa ei noudateta, että viivojen määrä on väärä (puuttuvat tai ylimääräiset viivat) tai että näiden viivojen suunta tai kaarevuus on väärä. Toiseksi sanan luettavuuteen voi vaikuttaa vaikeus kirjainten välisessä etäisyydessä (liian kaukana toisistaan tai päällekkäin) tai kirjainten korkeudessa. Kolmanneksi lauseiden tuottamiseen voi vaikuttaa sanaväliongelma ja se, ettei kirjoiteta suorassa linjassa tai noudateta marginaalia.

Prosessin osalta kinemaattisten ja dynaamisten muuttujien huono hallinta voi häiritä käsialaliikkeitä. Ensinnäkin kirjoittajan tasolla on otettava huomioon käden asento, kynän pitovoima ja kynän kallistus. Toiseksi kynän tasolla kirjoitushäiriö voi johtua sopimattomasta kynänpaineesta, väärästä keskinopeudesta (liian nopea/hidas), nopeuden ja/tai pysähdysten epänormaalista vaihtelusta, liian monista/pitkistä nostoista tai ylimitoitetuista liikkeistä, jotka vastaavat makrografiaa.40-42 On huomattava, että joidenkin dysgrafiaa sairastavien lasten taipumus kirjoittaa vähemmän sanoja tietyssä ajassa saattaa selittyä paremmin makrografialla kuin alhaisemmalla tuotantonopeudella sinänsä.43,44 Kaikki edellä mainitut vaikeudet eivät vaikuta ainoastaan käsialan suorituskykyyn vaan myös kirjoittajaan, jolle tämä toiminto on edelleen vaivalloista ja saattaa joskus aiheuttaa fyysistä kipua kramppien vuoksi. Ei siis ole yllättävää, että kirjoitushäiriöillä on vaikutuksia motivaatioon ja itsetuntoon.

Diagnostiikka

Miksi?

Ennen kuin käsittelemme kehitysvammaisuuden diagnosointiin liittyviä yksityiskohtia, on tärkeää keskustella sen hyödyllisyydestä. Jopa ilman diagnoosia vanhemmat, perheenjäsenet, läheiset ystävät tai opettajat huomaavat pian, että jokin lapsen kehityksessä on pielessä, eikä heidän tarvitse tietää, että motoriset vaikeudet johtuvat DCD:stä, jotta he voivat tehdä tarvittavat muutokset. DCD-diagnoosi voi kuitenkin antaa mahdollisuuden käyttää opetusstrategioita. Lapset, jotka ovat saaneet virallisen ja tarkan diagnoosin, pärjäävät todennäköisemmin hyvin kotona ja koulussa, jos näitä ympäristöjä on mukautettu vastaavasti. DCD:n toissijaiset seuraukset (ahdistus, masennus, sosiaalinen vetäytyminen, itseluottamuksen tai itsetunnon heikkeneminen) voidaan näin ollen välttää. Lisäksi diagnoosin antaminen voi rauhoittaa sekä lapsia että heidän vanhempiaan vastuun puuttumisesta ja antaa heille jotain konkreettista käsiteltävää.

Kenen toimesta?

Kehitysvammaisuuden ja kehitysvammaisuuden diagnosointiin tarvitaan yleensä useita ammattilaisia. Useimmissa maissa vain lääkäri (lastenlääkäri) saa tehdä DCD-diagnoosin. Lapsen, jolla epäillään olevan DCD:tä, on oltava lastenlääkärin tai neuropediatrin vastaanotolla, jotta voidaan tehdä erotusdiagnoosi ja varmistaa, että motorinen häiriö ei johdu muista fyysisistä, neurologisista tai käyttäytymishäiriöistä.

Lapsen on myös oltava psykomotorisen tai toimintaterapeutin arvioitavana puutteellisten taitojen yksilöimiseksi ja kvantifioimiseksi. DCD-diagnoosin on keskityttävä lapseen, perheeseen ja lähiympäristöön, joten kaikki opettajien, vanhempien ja lasten antama panos voi olla erittäin hyödyllistä.

Viimeiseksi, koska DCD:tä sairastavilla lapsilla on usein muitakin oppimisvaikeuksia (puhe- ja kielihäiriöitä, lukihäiriöitä, dysleksiaa, dyskalkuliaa, ADHD:tä), neurologian erikoislääkäreiden on määriteltävä myös se, esiintyykö lapsella mahdollisesti useampaa kuin yhtä häiriötä. Niiden lasten osalta, joilla on liitännäishäiriö (kieli-, tarkkaavaisuus- tai oppimisvaikeuksia), muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden (toimintaterapeutti, puheterapeutti, neuropsykologi ja ortoptikko) osallistuminen ja lausunto ovat tärkeitä, ja jos kyseessä on useampi kuin yksi häiriö, olisi annettava useampi kuin yksi diagnoosi. Samoin on arvioitava koulutuksellinen panos (oppimismahdollisuudet, virikkeiden laatu), jotta voidaan sulkea pois se mahdollisuus, että lapsen motoriset puutteet johtuvat ympäristötekijöistä.

Milloin ja miten?

Motoriset vaikeudet ilmenevät tyypillisesti varhaisessa iässä (ennen kuin lapsi siirtyy luokkakouluun), ja kehitysvammaisten lasten ominaispiirteet huomaavat ensimmäisenä läheiset aikuiset (vanhemmat, isovanhemmat, päivähoitohenkilökunta, opettajat). Vaikka DCD:tä sairastavat lapset saavuttavat yleensä suhteellisen helposti varhaiset motorisen kehityksen virstanpylväät (istuminen pystyasennossa ilman tukea, kävely jne.), heillä voi olla ongelmia uusien motoristen taitojen oppimisessa. Siksi DCD diagnosoidaan yleensä 5 vuoden iän jälkeen, kun motoriset ongelmat alkavat näkyä yhä selvemmin (mitä korostavat lapsen ympäristön strukturoidut vaatimukset), eikä niitä voida enää pitää kehityksen viivästymisenä.

Diagnoosi perustuu pääasiassa DSM-5:n kriteereihin (ks. laatikko 1), joita täydennetään viimeaikaisissa tutkimuksissa annetuilla suosituksilla. Erityisesti Smits-Engelsman ym. neuvoivat tutkijoita ja kliinikoita tekemään DCD-diagnoosin lapsilla seuraavien seikkojen perusteella: (1) motoriset ongelmat, jotka haittaavat ADL-toimintoja (vanhempien ja opettajien todistama), (2) neurologisten häiriöiden puuttuminen, (3) älyllisen vajavuuden puuttuminen ja (4) keskiarvon alapuolelle jäävä pistemäärä motoristen taitojen standardoidussa testissä.45

Laatikko 1 DSM-5:n diagnostiset kriteerit kehitykselliselle koordinaatiohäiriölle1

Kirjoittajat suosittelivat lähinnä hienojakoisempaa terminologiaa suhteessa raja-arvopisteisiin (paljon keskustelua herättänyt aihe): vaikea DCD tai DCD, kun validoidun motorisen testin pistemäärä on <5. persentiili; keskivaikea DCD, kun pistemäärä on 5. ja 15. persentiilin välissä; todennäköinen DCD, kun pistemäärä on <15. persentiili, mutta yhtä tai useampaa DSM-5:n kriteeriä ei ole voitu arvioida, ja DCD:n riskiryhmä, kun alle 5-vuotias lapsi täyttää kaikki DSM-5:n kriteerit (koska lapsen kehitys ennen 5:ttä ikävuotta vaihtelee suuresti, DCD:n diagnosointi voidaan tehdä vasta tämän iän ylittävältä osalta tai 6 kuukautta myöhemmin tehtävän toisen arvioinnin jälkeen).

Mitkä arviointivälineet?

Ensiksi lastenlääkärit suorittavat lääkärintarkastuksen erotusdiagnoosin tekemiseksi ja hankittujen tai sekundaaristen motoristen kehityshäiriöiden poissulkemiseksi. Kömpelyys ja motorisen koordinaation puute ovat keskeisiä piirteitä useissa erilaisissa neurologisissa taudinkuvissa (aivoperäiset, medullaariset tai neuromuskulaariset patologiat). Kömpelyyden, tasapainohäiriöiden ja dysmetrian tai dysartrian yhdistelmä vastaa pikkuaivo-oireyhtymää (esim. Friedreichin ataksia). Vastaavasti viittaava perinataalinen anamneesi ja pyramidaalisten tai ekstrapyramidaalisten oireiden havaitseminen kliinisessä tutkimuksessa viittaavat sentraalista alkuperää olevaan häiriöön (esim. aivohalvaus). Perifeerisen neuromuskulaarisen järjestelmän patologiat (esim. myopatiat) olisi otettava huomioon, jos on merkkejä lihasheikkoudesta tai epänormaaleista venytysreflekseistä.

Toiseksi psykomotoriikka- tai toimintaterapeutti voi käyttää useita arviointivälineitä määrittääkseen lapsen kyvyt tarkemmin, erityisesti aktiivisuuden ja lapsen osallistumisen tason osalta todellisissa elämäntilanteissa. Arviointeja useilla eri toiminnallisilla alueilla tarvitaan sekä diagnoosin vahvistamiseksi että asianmukaisen toimenpiteen suunnittelemiseksi ja sen jälkeen ehdotetun hoitopaketin tehokkuuden mittaamiseksi. Käytettävät välineet riippuvat luonnollisesti lapsen iästä, ja niihin voi sisältyä yksi tai useampi myöhemmin eritellyistä toimenpiteistä (ks. kohta Kuntoutus).

Kehitys- ja kehitysvammaisuuden diagnoosi perustuu psykomotoristen häiriöiden ja niiden ADL-toimintoihin kohdistuvien vaikutusten arviointiin. Tämä arviointi edellyttää standardoitujen psykomotoristen kehityspatteristojen ja -asteikkojen käyttöä (annosteluohjeita on noudatettava luotettavuuden varmistamiseksi), jotka on suunniteltu tutkimaan tahdonalaisten motoristen taitojen taustalla olevia toimintoja. Lasten karkeamotoristen taitojen kehityksen arviointiin käytetään useita standardoituja arviointivälineitä, joita käytetään sekä kliinisissä että tutkimusympäristöissä. Testitulokset antavat hyödyllistä tietoa liikkumisvaikeuksien luonteesta, kriittistä tietoa siitä, miten lapsi suoriutuu suhteessa ikätovereihinsa, ja viitteitä motoristen vaikeuksien vakavuudesta. On tärkeää arvioida karkeamotorisia taitoja varhaisessa iässä (esikoulussa, sitten peruskoulussa), jotta voidaan tunnistaa motorisen kehityksen viiveet (tai puutteet), kvantifioida vaikeudet, tehdä asianmukainen diagnoosi, luoda lähtötaso tulevia vertailuja varten, suunnitella interventio-ohjelma, seurata muutoksia ja edistymistä sekä arvioida hoidon tehokkuutta.

Kehitysvammaisuuskriteereiden arvioinnissa yleisimmin käytetty apuväline on Movement Assesment Battery for Children – 2. painos (Movement Assessment Battery for Children-2nd Edition (MABC-2)), joka on tarkistettu versio MABC-testistä.46,47,47 Se on referenssi sekä kliinikoille että tutkijoille.8,45 Se koostuu kahdeksasta tehtävästä, jotka on räätälöity kolmelle ikäryhmälle (3-6 vuotta, 7-10 vuotta, 11-16 vuotta), ja se kestää 40-50 minuuttia. Tehtävät on jaettu kolmeen osa-alueeseen: kädentaito (nopeus ja tarkkuus kummallakin kädellä erikseen, bimanuaalinen koordinaatio, silmä-käsi-koordinaatio), pallotaidot (liikkuvan esineen kiinniottaminen, maaliin tähtääminen) ja tasapainotaidot (staattinen tasapaino, dynaaminen tasapaino nopean tai hitaan liikkeen aikana). MABC-2:n avulla voidaan saada täydentäviä ja olennaisia tietoja lasten käyttäytymisestä tehtävää suoritettaessa sekä heidän lihasjänteydestään, asennonhallinnastaan, prosessointinopeudestaan, yksi- ja molemminpuolisesta koordinaatiosta, käsien käytöstä, tarttumismalleista, tarkkaavaisuudesta ja niin edelleen.

Testiä karkeamotoriikan kehityksestä, 2. painos (Test of Gross Motor Development, 2. painos (TGMD-2)), joka on karkeamotoriikan kehitykseen perustuvan testin perusteellinen tarkistus, käytetään myös laajalti.48,49 TGMD-2 on normiviitteinen yleisten karkeamotoristen taitojen mittari, joka on suunniteltu auttamaan terapeutteja tunnistamaan 3-10-11-vuotiaat lapset, jotka ovat huomattavasti jäljessä ikätovereistaan karkeamotoristen taitojen kehityksessä. TGMD-2 koostuu kahdesta osatestistä, jotka mittaavat 12 taitoa (kuusi taitoa kussakin osatestissä): Motoriikan hallinta (juoksu, galoppi, hyppely, hyppy, vaakahyppy ja liukuminen) ja kohteen hallinta (paikallaan olevan pallon lyöminen, paikallaan oleva dribble, potku, kiinniotto, yli kämmenen heitto ja alle kämmenen heitto). TGMD-2:ta voidaan käyttää luotettavasti kehitysvammaisten lasten tunnistamiseen, ja siinä yhdistyvät hauskat harjoitukset ja 15-20 minuuttia kestävä testi. Testistä saadaan standardipisteet, prosenttipisteet, ikäekvivalentit ja Gross Motor Quotient, jos molemmat osatestit on suoritettu.

Kumpaakin näistä testeistä voidaan täydentää Rey-Osterreithin monimutkaisten hahmojen testillä50 sekä arvioinneilla, jotka koskevat käytännön eri muotoja (esim. eleiden jäljittelytesti), lihasjänteyttä, kognitiivisia toimintoja, muistia, tarkkaavaisuutta ja toimeenpanevia toimintoja (esim. NEPSY-testi) ja neurologisia pehmeitä merkkejä (esim. NES-testi).

Spesialistien havainnot yhdessä vanhempien tai opettajien täyttämistä haastatteluista tai kyselylomakkeista kerättyjen tietojen kanssa voivat kuvata motoristen taitojen viiveiden ja koordinaatiohäiriöiden vaikutusta, sillä toinen erittäin tärkeä osa diagnostista prosessia on kuvata, miten lasten motoriset vaikeudet vaikuttavat heidän päivittäiseen suoriutumiseensa ja haittaavat itsestä huolehtimista, vapaa-ajan, sosiaalisia ja koulun (tai ammatin) ADL:eja. Tällaiset tiedot ovat ratkaisevan tärkeitä, kun suunnitellaan toimenpiteitä, asetetaan tavoitteita, kehitetään strategioita ja varmistetaan kehitysvammaisten henkilöiden jatkuva hoito sekä lapsuudessa että aikuisuudessa. DCDQ-kyselylomake (Developmental Coordination Disorder Questionnaire) on tähän tarkoitukseen sopivin ja laajimmin käytetty väline. Tätä lyhyttä vanhempien kyselylomaketta käytetään 5-15-vuotiaiden lasten motoristen koordinaatiovaikeuksien seulontaan. MABC-2 sisältää käyttäytymisen tarkistuslistan, joka antaa merkkejä lasten motivaation vaikutuksesta arviointituloksiin (ja siten jossain määrin myös testien yleiseen noudattamiseen). Se sisältää myös opettajan tarkistuslistan, jossa käsitellään ympäristöä. Nuoremmilta lapsilta vaaditaan Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ). Kyseessä on vanhempien raportoima mittari, jolla seulotaan koordinaatiohäiriöitä (karkea- ja hienomotoriikka) 3- ja 4-vuotiailla lapsilla. Se on suunniteltu mittaamaan toiminnallisia taitoja useilla ympäristön osa-alueilla (koti, esikouluympäristö, lasten leikkikenttä jne.).

Lopuksi tehdään psykometrinen älykkyysosamäärän arviointi älyllisen vajavuuden poissulkemiseksi. Tämä antaa hyödyllisiä diagnostisia merkkejä ja voi myös tuoda esiin tarkkaavaisuuden puutteita (joita havaitaan puolella kaikista DCD:tä sairastavista henkilöistä).51 Kuten jo on raportoitu, DCD:tä esiintyy usein samanaikaisesti muiden neurologisten kehityshäiriöiden, erityisesti autismin kirjon häiriön, lukihäiriön ja erityisen oppimishäiriön kanssa. Voidaan harkita muita arviointeja, joiden tarkoituksena on mitata liitännäissairauksia, erityisesti neurologisia kehityshäiriöitä (suullisen/kirjallisen kielen, oikeinkirjoituksen tai matematiikan taitojen testaamiseksi). Jos silmämotorisia oireita esiintyy, silmälääkärin ja ortoptikon suorittamat tutkimukset voivat osoittautua tarpeellisiksi. Yhdessä psykomotoriset testit, joita nämä valinnaisemmat testit täydentävät, mahdollistavat koko lapsen arvioinnin.

Dysgrafian diagnoosi

Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (DSM-IV-TR) aiemman version mukaan dysgrafia voidaan diagnosoida, jos ”kirjoitustaidot jäävät huomattavasti alle niiden taitojen, joita odotetaan, kun otetaan huomioon henkilön kronologinen ikä, mitattu älykkyysosamäärä ja ikäkaudelle sopiva koulutus”.52

Toisin kuin kehitysvammaisuudessa, dysgrafian diagnosoimiseksi ei ole olemassa kultaista standardia – luultavasti siksi, että kirjoitusjärjestelmät eroavat usein huomattavasti maiden ja kielten välillä. Lisäksi dysgrafian diagnosoinnista vastaavien terapeuttien välillä on huomattavaa heterogeenisuutta, sillä he voivat joissakin maissa olla toimintaterapeutteja, psykomotorisia terapeutteja, ergonomeja tai jopa puheterapeutteja. Tämän vuoksi dysgrafian diagnosoimiseksi on kehitetty useita testejä. Monet näistä testeistä on lueteltu Rosenblumin ja muiden laatimassa katsauksessa.39 Yhteistä näille testeille on se, että niissä kaikissa arvioidaan kirjoitetun jäljen luettavuutta laatupisteytyksen määrittämiseksi ja arvioidaan käsinkirjoitusprosessin tehokkuutta laskemalla tietyssä ajassa kirjoitettujen kirjainten määrä. Seuraavassa on yhteenveto uusimmista – tai käytetyimmistä – latinalaisen kirjaimiston testeistä.

Monissa Euroopan maissa (esim. Ranskassa ja Portugalissa) kirjoitushäiriö diagnosoidaan yleensä käyttäen Concise Evaluation Scale for Children’s Handwriting (BHK) -testiä.53 Tämä testi standardoitiin 837:llä 6-11-vuotiaalla lapsella, jotka vastaavat luokka-asteita 1-5. Tämä testi on standardoitu. BHK-testissä osallistujien on kopioitava tekstiä 5 minuutin ajan viivoittamattomalle paperiarkille. Terapeutti määrittää kaksi pistemäärää, joista ensimmäinen perustuu 13 kriteeriin, joilla arvioidaan tuotteen luettavuutta, ja toinen kirjoitusprosessin nopeuteen (5 minuutin aikana kirjoitettujen kirjainten määrä). Diagnoosin kynnysarvo on kaksi keskihajontaa kunkin kouluasteen standardoidusta keskisuorituksesta. Joskus vain yksi tuloksista jää diagnoosikynnyksen alapuolelle. Tällöin ammattilaisen tekemä kliininen arviointi tulee erityisen tärkeäksi, ja sitä täydennetään joskus muilla testeillä.

Minnesota Handwriting Assessment -testin on kehittänyt Reisman 5-7-vuotiaille lapsille.54,55 Siinä vaaditaan heitä kopioimaan pangram (eli lause, jossa kaikkia aakkosten kirjaimia käytetään vähintään kerran) oikeassa järjestyksessä ja järjestyksessä, joka sisältää sanojen käänteislukuja painetussa käsialassa. Tämä testi vastaa Minnesota Handwriting Tests -testin kliinistä versiota, jonka sama kirjoittaja oli aiemmin kehittänyt tieteellisiä tutkimuksia varten. Kuten BHK:n kohdalla, terapeutti määrittää nopeusarvosanan, joka vastaa 150 sekunnissa kirjoitettujen kirjainten määrää, ja laatuarvosanan, joka perustuu viiteen kriteeriin: luettavuus, muoto, linjaus, koko ja väli.

Amundson kehitti Evaluation Tool of Children’s Handwriting (ETCH) -testin.56 Tämä kriteereihin perustuva työkalu on suunniteltu arvioimaan painetun ja kaunokirjoitetun käsialakirjoituksen taitoja luokkien 1-6 lapsilla. ETCH kestää noin 15 minuuttia, ja se sisältää kuusi osatestiä: aakkosten kirjainten ja numeroiden 1-12 kirjoittaminen ulkoa, viiden lauseen kopioiminen kaukana olevasta mallista (taululla tai vastaavalla näytöllä), kahden 5-kirjaimisen pseudosanan kirjoittaminen saneluun ja kolmen pseudosanan kirjoittaminen oikeinkirjoitukseen sekä vähintään viisi sanaa sisältävän lauseen kirjoittaminen. Kuten BHK:ssa, käsialan arviointi perustuu kolmeen laatupisteytykseen (kirjainten, sanojen ja numeroiden osalta) ja nopeuspisteytykseen (tuotettujen kappaleiden kokonaismäärä).

Loppujen lopuksi on kehitetty muitakin testejä, joilla voidaan arvioida nuorempien lasten kirjoittamien kirjainten laatua (esim. Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 tai isompien lasten kirjoittamisnopeutta (esim. yksityiskohtainen käsinkirjoittamisen nopeuden arviointi (Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH); versio aikuisille 17-25-vuotiaille: DASH 17+).58-60 Vähemmän spesifisiä välineitä on joskus käytetty myös dysgrafiasta kärsivien lasten manuaalisten taitojen arvioimiseen sen määrittämiseksi, johtuuko tämä häiriö yleisemmän visuomotorisen integraation tai motoristen koordinaatiotaitojen vajeesta.61

Kuntoutus

Mitkä strategiat?

Kehitys- ja kehitysvammaisuuden häiriöihin liittyvissä ongelmissa osallistumista ja aktiivisuutta tukevilla interventioilla on keskeinen merkitys motoristen vammojen ja niiden aiheuttamien ongelmien korjaamisessa.62 Monien vuosien tutkimustyön tuloksena syntynyt monenlaisia interventio- eli interventio- eli interventio- eli interventio- eli interventio- eli interventio- eli interventio-menetelmiä. Ne voidaan jakaa kahteen pääluokkaan.63

Alhaalta ylöspäin -luokkaan kuuluvat prosessikeskeiset (tai alijäämäkeskeiset) lähestymistavat, kuten kinesteettinen harjoittelu ja sensorinen integraatio. Prosessisuuntautuneessa lähestymistavassa oletetaan, että vaje tietyssä kehon toiminnassa tai osassa (erityisesti hermorakenteessa) tai aistiprosessissa (näkö tai proprioseptiikka) on vastuussa kehitysvammaisten lasten heikentyneistä motorisista taidoista (esim. sensorinen integraatio, lihasvoima). Sen tavoitteena on korjata tämä taustalla oleva prosessivaje ja siten parantaa motorista suorituskykyä.

Ylhäältä alaspäin suuntautuvaan kategoriaan kuuluvat tehtäväkeskeiset (toiminnalliset taidot) lähestymistavat, kuten neuromotoristen tehtävien harjoittelu ja kognitiivinen orientaatio päivittäiseen ammatilliseen suoriutumiseen (CO-OP). Näissä lähestymistavoissa opetetaan lapsille ADL-toimintoja, joita he tarvitsevat voidakseen suorittaa tehokkaasti, ja keskitytään niiden jatkuvaan vuorovaikutukseen toiminnan, lapsen ja lähiympäristön välillä osallistumisen edistämiseksi. Interventioihin voi sisältyä tiettyjen taitojen opettamista, mutta myös ongelmanratkaisuharjoituksia tai toimintaryhmien yhdistämistä yleistämisen edistämiseksi. Lapset pysyvät toimijoina, ja heitä kannustetaan pohtimaan kohtaamiensa vaikeuksien luonnetta ja sitä, miten he voivat löytää ratkaisuja näiden vaikeuksien ratkaisemiseksi. Aikuiset auttavat heitä tutkimaan asiaankuuluvia prosesseja ja validoimaan heidän strategioitaan.

Tällaisten strategioiden vaikuttavuus

Ensimmäinen meta-analyysi vuosina 1983-1993 julkaistuista tutkimuksista, jotka koskivat prosessilähtöisiä terapioita, osoitti, että ne olivat suosiostaan huolimatta suurelta osin tehottomia.64 Toisessa suuressa meta-analyysissä, joka koski tämäntyyppisten interventioiden tehokkuutta, todettiin, että vaikutuksen suuruusluokka oli heikko (0,12).65 Tämän havainnon vahvistivat myös Preston et al.66. Prosessisuuntautuneita lähestymistapoja ei sen vuoksi sisällytetty Euroopan lapsivammaisten akatemian suosituksiin DCD:n määritelmästä, diagnoosista ja hoidosta eikä American Academy of Pediatricsin vuonna 2012 antamaan poliittiseen julkilausumaan.67 Sen sijaan katsaukset osoittavat, että tehtäväkeskeinen lähestymistapa on tehokas motorisen suorituskyvyn parantamisessa.65,66,68,69

Muut systemaattiset meta-analyysit ja katsaukset on viime aikoina julkaistu. Esimerkiksi Yu ym. tarkastelivat 66 tutkimusta, joista suurin osa oli tehty vuosina 2008-2017 ja joista 18 kelpasi meta-analyysiin.70 Kirjoittajat pyrkivät määrittämään motorisia taitoja koskevien interventioiden ominaispiirteet ja tehokkuuden kehitysvammaisten lasten kohdalla, arvioimaan sekä näiden interventioiden välittömiä että pysyviä vaikutuksia ja tunnistamaan interventioiden vaikutusten mahdollisia moderaattoreita. He havaitsivat, että motorisia taitoja koskevat interventiot paransivat tehokkaasti motoristen taitojen lisäksi myös kognitiivisia, emotionaalisia ja muita psykologisia suorituksia lapsilla, joilla on DCD. Motoristen interventioiden myönteisiä vaikutuksia raportoitiin 85 prosentissa tutkimuksista (10/66 interventiota (15 %) perustui prosessikeskeiseen lähestymistapaan, 29/66 (44 %) tehtäväkeskeiseen lähestymistapaan ja 12/66 (21 %) näiden kahden yhdistelmään). Viidessätoista (88 %) niistä 17 tutkimuksesta, joissa tehtiin seurantatestejä, havaittiin pysyviä vaikutuksia motoriseen suorituskykyyn. Kirjoittajat osoittivat myös, että sekä tehtäväkeskeinen lähestymistapa että yhdistetty tehtävä- ja prosessikeskeinen lähestymistapa toivat parannuksia, mikä tukee monitasoisen lähestymistavan käyttöä kehitysvammaisten lasten kohdalla. Sekä interventioiden kesto (minuutteina) että tiheys (esim. 4-5 kertaa viikossa) vaikuttivat välittömien harjoitteluvaikutusten suuruuteen (interventioannos selitti 7 % motoriseen suorituskykyyn kohdistuvien hoitovaikutusten varianssista, ja pidemmät hoidot olivat yhteydessä suurempaan tehokkuuteen). Interventiot, jotka kestivät vähintään 9 viikkoa, olivat yleensä tehokkaampia parantamaan kehitysvammaisten lasten motorisia taitoja. Lyhytaikaisia myönteisiä vaikutuksia psykologisiin tai emotionaalisiin tekijöihin raportoitiin 12:ssa niistä 13 tutkimuksesta, joissa arvioitiin kognitiivisia, emotionaalisia ja psykologisia toimintoja, mikä on rohkaisevaa näyttöä siitä, että tällaisia ongelmia voidaan korjata motorisia taitoja koskevilla interventioilla. Lisäksi kaikissa 10 tutkimuksessa, joissa tarkasteltiin fyysistä kuntoa (anaerobinen kapasiteetti, voima, liikunnan sietokyky jne.), raportoitiin positiivisia vaikutuksia. Sitä vastoin vain kolmessa tutkimuksessa seitsemästä raportoitiin positiivisia muutoksia fyysisessä aktiivisuudessa ja osallistumisessa.

Smits-Engelsmanin ym. katsaus 30 tutkimukseen (jotka kattoivat 25 tietokokonaisuutta), jotka julkaistiin vuosina 2012-2017, vahvisti, että suhteellisen lyhyen keston omaavilla interventioilla (sekä aktiviteetteihin suuntautuvilla että kehon toimintoihin suuntautuvilla, aktiviteetteihin yhdistetyillä interventioilla) sekä aktiivisilla videopeleillä (AVG) ja pienryhmäohjelmilla on välitön positiivinen vaikutus suorituskykyihin.62 Kirjoittajat jakoivat tutkimukset (19 kvantitatiivisessa synteesissä ja kaikki 30 laadullisessa synteesissä) kolmeen luokkaan: On syytä pitää mielessä, että interventioiden siirtäminen tosielämän tilanteisiin edellyttää lasten, heidän vanhempiensa ja/tai opettajiensa aktiivista osallistumista.

Vähemmistö tutkimuksista (5/5 kehon toimintaan suuntautunutta, 11/12 aktiivisuuteen suuntautunutta, 5/7 AVG:tä) raportoi hoidon myönteisistä vaikutuksista paitsi aktiivisuuteen myös heikentymisiin (kehon heilahtelu, voima, sydän- ja hengitystoiminta). Kehon toimintaan suuntautuneita terapioita yhdistetään nykyään yleisesti muihin toimintoihin perustuviin terapiamuotoihin (toiminnallisemmat tehtävät), jotka parantavat siirtotasoa. Kehon toimintaan suuntautuneiden lähestymistapojen tehokkuus vaihteli kuitenkin huomattavasti tutkimuksesta toiseen. Toimintasuuntautuneiden interventioiden (esim. NTT) myönteinen vaikutus oli johdonmukainen useiden tulosmuuttujien osalta, ja ne paransivat paitsi toimintakykyä myös kehon toimintoja, mikä on linjassa muiden katsausten kanssa.63,66,71,72 Motoristen taitojen interventioiden havaittiin tuovan lyhytaikaisia parannuksia lasten motorisiin taitoihin sekä kognitiivisiin, emotionaalisiin ja psykologisiin osa-alueisiin. Lisäksi Smits-Engelsmanin ym. katsauksessa saatiin johdonmukaista näyttöä siitä, että kaikki toimintasuuntautuneen harjoittelun muodot (NTT, urheiluun/leikkiin liittyvä taitoharjoittelu, virtuaalitodellisuusharjoittelu, exergames eli fyysistä harjoittelua edistävät videopelit) voivat parantaa fyysistä peruskuntoa ja toiminnallista voimaa.62 AVG-pohjaista harjoittelua arvioitiin seitsemässä tutkimuksessa. Useimmissa tapauksissa nämä ohjelmat toteutettiin valvotusti joko kouluympäristössä tai pienryhmäinterventioiden aikana. Kuusi tutkimusta osoitti AVG:n myönteisiä vaikutuksia (mutta neljässä raportoitiin pienet vaikutuskoot). Yhdessä tutkimuksessa, jossa verrattiin NTT:tä ja AVG:tä, todettiin, että jälkimmäinen paransi tilannetta enemmän.73 Lisäksi AVG:llä oli suotuisia vaikutuksia anaerobiseen kuntoon sekä laatu- ja tyytyväisyysarvioihin. Ryhmämuotoisten interventioiden tulosten tulkinta ei ole kovinkaan suoraviivaista menetelmien erojen vuoksi. Sekä ryhmäpohjaisilla interventioilla että yksilöpohjaisella harjoittelulla oli kuitenkin suuria vaikutuksia motoriseen suorituskykyyn. Harjoitteluprotokollien tiheys ja kesto vaihtelivat huomattavasti eri tutkimuksissa. Katsaus kuitenkin osoitti, että suhteellisen lyhyillä harjoittelujaksoilla (noin 9 viikkoa, vaikka hienomotoriset taidot saattavat vaatia pidempääkin harjoitteluaikaa) voi olla myönteisiä vaikutuksia, jos lasta harjoitellaan jokapäiväisiin tehtäviin.

Motorisen mielikuvaharjoittelun harjoittelu

Motorisella mielikuvaharjoittelulla (MI, motor imagery training) tarkoitetaan toimintojen mentaalista representaatiota, johon ei liity samanaikaisia kehon liikkeitä. Ratkaisevaa on, että kun todellinen harjoittelu tarjoaa järjestelmälle mahdollisuuden verrata ennakoitua palautetta todelliseen aistipalautteeseen ja tehdä tarvittaessa verkkokorjauksia, MI antaa järjestelmälle vain mahdollisuuden ennakoida toiminnan seurauksia. Jopa todellisen liikkeen ja siten aistipalautteen puuttuessa todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että tämä harjoittelu optimoi motorista kontrollia, luultavasti muokkaamalla sisäisiä malleja, vaikkakin sellaisia, jotka toimivat tässä yhteydessä offline-tilassa.74,75,76 MI-harjoittelu (videohavainnointi ammattitaitoisten ikätovereiden suorittamista toimista, havaitun liikkeen mentaalinen jäljittely ja sisäinen simulointi/imitointi) vaikuttaa lupaavalta keinolta parantaa motorista kontrollia ennakoivaa liikkeenohjausta (ts. sisäisen mallin täsmällisyyttä), ja sillä on myös suotuisia vaikutuksia.77,78 Jotkin kehitysvammaisten henkilöiden kuntoutusta käsittelevät tutkimukset tukevat MI-harjoittelun ottamista mukaan terapeuttiseen hoitoon. Esimerkiksi Wilson et al. havaitsivat, että MI-harjoittelua saaneiden lasten MABC-pisteet paranivat yhtä merkittävästi kuin toisessa interventioryhmässä olevien lasten tulokset, jotka saivat havaintomotorista kuntoutusta.77,78 Lisäksi lapset, joilla oli vaikeimmat motoriset puutteet alkuarvioinnissa (pistemäärät <1. persentiili), hyötyivät eniten MI-harjoittelusta. Pilottitutkimuksessa Adams ym. vertasivat uutta MI-harjoitteluprotokollaa CO-OP:hen.79 Kumpikin ryhmä kävi yhdeksän istuntoa, joihin sisältyi kotona tehtäviä harjoituksia. Tulokset osoittivat ”teoreettisesti perustellun hoitoprotokollan toteuttamiskelpoisuuden MI-harjoittelua varten kehitysvammaisilla lapsilla” (s. 1271). Kaiken kaikkiaan nämä vakuuttavat tulokset osoittavat, että MI-harjoittelu on yksi arvokkaimmista tekniikoista, joita tällä hetkellä on saatavilla motoristen suoritusten parantamiseksi DCD:ssä.67

Dysgrafian kuntoutus

Dysgrafian kuntoutukseen liittyy useita vaikeuksia, jotka liittyvät selkeästi vakiintuneen menetelmän puuttumiseen, dysgrafian moninaisiin alkulähteisiin (primaarinen tai sekundaarinen häiriö, liitännäisvaikutus) ja dysgrafiasta kärsivien lapsien moninaisuuteen (ikään, sukupuoleen ym.). Vaikka kultaista standardimenetelmää ei olekaan, useita strategioita on tutkittu ja tieteellisesti validoitu. Valtaosa kuntoutusstrategioista keskittyy käsialan grafomotoriseen osaan. Lapsilla, joilla on kirjoitushäiriö, on voimakas vastenmielisyys kirjoittamista kohtaan. Tämän vuoksi terapeuttien on annettava heille hyvin yksinkertaisia harjoituksia, joissa keskitytään kirjoittamisen alkeisiin (silmukat, sillat jne.). Näistä grafomotorisista harjoituksista voidaan vähitellen tehdä monimutkaisempia riippuen lapsen suoritustasosta ja motivaatiosta, mikä johtaa lopulta varsinaisen käsialakirjoituksen harjoitteluun.80

Dysgrafian kuntoutuksen parantamiseksi voidaan käyttää useita keinoja. Kysymykseen siitä, onko olemassa optimaalinen tapa esittää malli kopiointitehtävässä, Berninger ym. osoittivat, että malli, jossa on lisätietoa duktuksesta (eli kopioitavien mallien oikea järjestys ja suunta), on tehokkaampi kuin staattinen malli kirjoitetusta jäljestä.81 Samoin Vinter ja Chartrel raportoivat, että videon näyttäminen kirjoittajasta, joka kirjoittaa, on tehokkaampaa kuin staattinen malli ilman viitteitä.82 Sen sijaan pisteiden yhdistäminen kirjainten piirtämiseen näyttää olevan haitallista, sillä kynän liikeradan tiivis visuaalinen hallinta, jota tarvitaan pysyäksemme katkoviivalla, estää kirjoittajaa lisäämästä liikenopeutta ja sujuvuutta. On myös mahdollista, että kirjoittajan huomio kiinnittyy pikemminkin liikkeeseen kuin itse kirjoitettuun jälkeen. Tätä varten paras strategia on muuttaa kirjoittajan käsitystä käsialastaan. Esimerkiksi väärennetyn kynän käyttö (eli ilman mustetta) poistaa visuaalisen jäljen (mutta säilyttää näkemyksen kynästä ja hyödyllisistä avaruudellisista vihjeistä) ja antaa siten kirjoittajan keskittyä liikkeeseensä. Kuten Danna ja Velay ovat ehdottaneet, tämä voisi olla hyvä tapa estää kirjoittajaa kiinnittämästä huomiota yksinomaan visuaaliseen jälkeen.83 Käsialan liikkeisiin liittyvän taktiilisen ja kinesteettisen informaation hahmottamista on mahdollista lisätä myös tutkimalla kirjaimia digitaalisesti kohokuvassa.84 Taustamusiikin käyttäminen kuntoutuksen aikana näyttää myös olevan tehokasta.85 Tätä strategiaa tukee Ben-Pazin ja muiden raportoima aiempi havainto, jossa he havaitsivat, että lasten huono kirjoitustaito korreloi epänormaalin rytmisen naputtelun kanssa, mikä viittaa laajaan toiminnalliseen temporaaliseen häiriöön dysgrafiaa sairastavilla lapsilla.86 Terapeutin on kuitenkin tarkistettava, että musiikki ei häiritse lasta liikaa, erityisesti jos lapsella on tarkkaavaisuushäiriöitä. Uusien tekniikoiden, kuten graafisten tai digitointitablettien, käyttö vaikuttaa lupaavalta keinolta dysgrafian kuntoutuksessa. Sen lisäksi, että lapset ovat innostuneita uusista teknologioista, digitaalinen kirjoittaminen mahdollistaa sen, että kirjoittajan käsitystä kirjoituksestaan voidaan muuttaa vähentämällä kirjoitustuotetta koskevan visuaalisen informaation määrää87 tai lisäämällä kirjoittamisprosessia koskevan aistitiedon määrää täydentävällä auditiivisella palautteella88 tai reaaliaikaisilla muutoksilla tussin värissä tietyn kinemaattisen muuttujan mukaan.89

Nykyisin sekä dysgrafian diagnosointi että kuntoutus perustuvat edelleen kynä-paperi-työvälineisiin. Digitaalisia laitteita voitaisiin käyttää täydentämään kynällä ja paperilla tehtäviä testejä. Graafisten tablettien tulon jälkeen on kehitetty monia ohjelmistoja (esim. De Jongin OASIS vuonna 1996; Teulingsin MovAlyzeR 1990-luvulla). Käsinkirjoitushäiriöitä koskeva meta-analyysi osoitti, että kolme graafisten taulutietokoneiden antamaa muuttujaa ovat erityisen tärkeitä kirjoittamisprosessin arvioinnissa: liikenopeus, liikkeiden sujuvuus ja vähäisemmässä määrin kynänpaine.40 On huomattava, että sormien kynään kohdistama paine on luultavasti informatiivisempi kuin kynän tablettiin kohdistama paine, mutta tätä muuttujaa ei voida rekisteröidä nykyisin saatavilla olevilla tableteilla. Vaikka digitaalisten välineiden käyttöä dysgrafian diagnosoinnin ja kuntoutuksen edistämisessä on tutkittu kattavasti tieteellisellä tasolla, terapeutit käyttävät näitä uusia tekniikoita vielä harvoin.90

Tavoite, arviointi ja mukauttaminen

Muotoilipa valittu interventio mitä tahansa, tavoitteen saavuttamisen skaalautuminen vaikuttaa lupaavalta keinolta tulla täysin tehokkaaksi. Se toteutetaan kliinikon/terapeutin ja potilaan välisenä kirjallisena seurantaohjeena, jossa seurataan potilaan paranemista ja intervention tehokkuutta.

Puolistrukturoidun haastattelun aikana terapeutti voi asettaa tavoitteet ja tulosmittarit. Ennen interventiota lapsi ja vanhemmat tunnistavat toiminnallisten vaikeuksien alueet, olivatpa ne sitten koti- tai kouluympäristössä. Intervention jälkeen terapeutti, lapsi ja vanhemmat arvioivat nykyistä suoriutumista (ja tyytyväisyyttä) kunkin tehtävän osalta. Tämä menetelmä auttaa suunnittelemaan sopivia tavoitteita ja mittaamaan suoritusta ja tyytyväisyyttä valittuihin tehtäviin intervention jälkeen.

Koulun toimintakyvyn arviointi (School Function Assessment), Canadian Occupational Performance Measure (yli 8-9-vuotiailla lapsilla) ja Perceived Efficacy and Goal Setting System (nuoremmilla lapsilla) voivat olla sopivia tavoitteiden asettamisen välineitä.

Väliopetus

Interventiot, jotka on suunniteltu parantamaan motorista suoriutumista henkilöillä, joilla on kehitysvammaisuushäiriö (DCD), eroavat toisistaan tyypiltään, intensiteetiltään, kestoltaan, kestoltaan ja esiintymistiheydeltään. Ne ovat tehokkaampia, kun ne aloitetaan pienillä lapsilla (ennen 5 vuoden ikää), niitä toteutetaan ryhmässä tai kotona, vähintään 3-5 kertaa viikossa ja niiden kesto on vähintään 9 viikkoa (on kuitenkin huomattava, että vaikka erittäin intensiiviset ja tiheästi toistuvat interventiot näyttävät olevan tehokkaimpia, uudet todisteet viittaavat siihen, että suhteellisen lyhytaikaisillakin interventioilla voi olla välitöntä hyötyä). On myös välttämätöntä saada vanhempien ja opettajien (ja muiden merkittävien henkilöiden: terapeuttien, perheenjäsenten jne.) tuki, jotta voidaan hyödyntää kaikki mahdollisuudet taitojen harjoitteluun ja yleistämiseen ja maksimoida mahdollinen harjoitteluvaikutus62. Yleisesti ottaen interventioiden on oltava:

• räätälöitävä kunkin yksittäisen lapsen ominaispiirteisiin;
• aloitettava ja toteutettava sen jälkeen, kun on suoritettu kattava ja asianmukainen tutkimus puutteiden tarkan luonteen selvittämiseksi (kognitiivinen profiili, häiriön vakavuus, liitännäissairaudet jne.);
• sitoutettava ADL-vaikeuksiin;
• sovitetaan lapsen vaikeuksiin ja suunnitellaan niiden lievittämiseksi;
• suoritetaan yhdessä lapsen, hänen vanhempiensa, opettajiensa ja muiden terapeuttien kanssa (ja heidän osallistuessaan), jotta mahdollinen harjoitteluvaikutus olisi mahdollisimman suuri.65

Yhdistettynä toiminnallisiin tehtäviin voidaan tarjota sekä toimintaan että kehon toimintaan suuntautuvia interventioita.

AVG-pohjainen harjoittelu vaikuttaa lupaavalta, vaikka DCD:n osalta tarvitaankin lisätietoja (vähän tutkimuksia, heterogeeniset menetelmät, pienet otokset). Sitä on alettu sisällyttää motoriseen terapiaan, koska sillä on monia etuja (kuntoutus useissa eri tiloissa, tylsyyden torjuminen, sitoutumisen ja motivaation edistäminen jne.) Siirtokysymyksiä reaalimaailmaan ei kuitenkaan ole vielä käsitelty.

Pienryhmäpohjaisia interventioita (4-6 lasta) on alettu tarjota, ja niistä on hyötyä suorituskeskeisen ahdistuksen vähentämisessä, ikätovereiden kanssa toimimiseen liittyvien taitojen parantamisessa sekä sitoutumisen ja sitoutumisen lisäämisessä.73,91,92

Yleiset johtopäätökset

DCD on yleinen spesifinen motorinen kehityshäiriö, jolla on useita yhteisiä piirteitä muiden neurologisten kehityshäiriöiden kanssa, mukaan lukien suuri esiintyvyys, miesvaltaisuus, puhkeaminen lapsuudessa (useimmiten paljastuu ennen koulunkäynnin aloittamista), vaihteleva vaikeusaste, elinikäinen säilyvyys, akateemiset vaikutukset ja pitkäaikaiset sosioemotionaaliset seuraukset. Esiintyvyys vaihtelee 1,8 prosentista 6,9 prosenttiin, ja yhdellä kahdesta kehitysvammaisesta lapsesta on dysgrafia. DCD-epäilyn vahvistaminen edellyttää moniammatillista lähestymistapaa, johon osallistuu lastenlääkäreitä ja/tai neurologeja, jotta voidaan tehdä erotusdiagnoosi keskus- tai ääreishermostopatologisista sairauksista, motoristen taitojen asiantuntija (psykomotoriikka- ja/tai toimintaterapeutti) motorisen kehityksen ja motoristen toimintojen arvioimiseksi validoitujen testien perusteella sekä muita asiantuntijoita epäiltyjen liitännäissairauksien mukaan. Vaikka DCD:n etiologiaa ei edelleenkään tunneta, yhteiset etiopatogeneettiset perusteet muiden neurologisten kehityshäiriöiden kanssa voivat selittää niiden usein esiintyvät yhteydet ja vaikuttaa osaltaan häiriön heterogeenisuuteen. Varhainen tunnistaminen ja diagnosointi ovat tärkeitä, jotta lapset saisivat asianmukaista hoitoa ja hyötyisivät kasvatuksellisista interventioista, joiden tehokkuus on osoitettu viimeaikaisissa meta-analyyseissä.