Abstract
Az Enteropatogén Escherichia coli (EPEC) a fejlődő világban a gyermekeknél gyakran okoz vizes hasmenést, felnőtt betegeknél pedig ritkán okoz jelentős hasmenést. Az EPEC hasmenés, bár nem gyakran fordul elő rákos betegeknél, jelentős fájdalmat okozhat a betegeknek, és az antimikrobiális választék ebben a betegpopulációban nem egyértelműen körülhatárolt a szakirodalomban. Beszámolunk 3 EPEC hasmenéses esetről rákos betegeknél, és megvitatjuk az azitromicin alkalmazását ezen betegek sikeres kezelésében. Az első két betegünknél az azitromicin, a harmadik betegünknél pedig a ciprofloxacin alkalmazása során pozitív eredményeket tapasztaltunk.
1. Bevezetés
Az Escherichia coli a kólibaktérium prototípusa: Gram-negatív, fakultatívan anaerob, laktóz-fermentáló rúd. Az enteropatogén Escherichia coli (EPEC) az E. coli egy nem Shiga-toxint termelő törzse, amely az enterociták felszínén lévő “kötődési és törlési” mechanizmuson keresztül hasmenést okoz . Az EPEC hagyományosan súlyos (és gyakran halálos kimenetelű) vizes hasmenést okoz a fejlődő világ csecsemőinél, valamint azoknál a felnőtteknél, akik olyan régiókba utaznak, ahol a bakteriális hasmenés endémiás. Felnőtteknél az EPEC hasmenése vizenyős hasmenésként jelentkezik (néha hányással társulva), alacsony fokú lázzal társulva. Ez a betegség, ha nem kezelik, akár 120 napig is fennállhat. Egy egyetemi rákkórházban felnőtt rákos betegeknél jelentett EPEC hasmenés 3 esetéről számolunk be, és tárgyaljuk az e betegek kezelésében alkalmazott antimikrobiális gyógyszereket.
2. Esetsorozatok
2.1. 1. eset
Az első beteg egy 55 éves nő volt, aki myeloma multiplexben szenvedett (kemoterápia, autológ vérképző őssejt-transzplantáció és sugárkezelés utáni állapot). A beteget egy kísérleti myelomaellenes terápiás vizsgálatba is bevonták, miután megállapították, hogy a myeloma multiplexe progresszióban van. Két nappal a bemutatás előtt vizes hasmenése volt. A beteg beszámolt arról, hogy nemrégiben meglátogatta két unokáját, akik 2 és 3 évesek, de nem tűntek betegnek. Másnap 39,4 °C-os láza volt, amelyhez hidegrázás társult. A fizikális vizsgálat nem mutatott semmi rendellenességet. A felvételkor elrendelt laboratóriumi vizsgálatok között szerepelt a teljes vérkép (CBC), amely 1.220 sejt/mikroliter (1,22 k/L) neutrofil sejtet mutatott ki. A széklet gasztrointesztinális (GI) panelje EPEC és asztrovírus nukleinsav jelenlétét mutatta ki. A kórház infektológiai szolgálatával való konzultációt követően a ciprofloxacint 3 napos azitromicinkúrára cserélték. A vizes hasmenés továbbra is fennállt, de a beteg az azitromicinkúra befejezése után jelentős szubjektív javulásról számolt be. A beteget végül stabilan és lázmentesen bocsátották haza, a maradék hasmenés csillapítására loperamidot kapott.
2.2. 2. eset
A második beteg egy 61 éves férfi volt, aki akut myeloid leukémia (AML) friss diagnózisát követően indukciós kemoterápiára került a kórházba. A 4. kórházi napon készült teljes vérkép 1,21 k/L neutrofilszámot mutatott. Másnap, az 5. kórházi napon vizes hasmenés jelentkezett. A fizikális vizsgálat nem mutatott rendellenességet. A széklet gasztrointesztje EPEC-et mutatott ki. 3 napos azithromycin kúrát indítottak. A hasmenés megszűnt, és a beteg befejezett egy további kemoterápiás kezelést az AML miatt. A beteg kórházi kezelését mucositis és pancytopenia nehezítette, majd neutropeniás lázzal, de végül 44 kórházi nap után stabilan, lázmentesen és hasmenésmentesen hazaengedték.
2.3. A beteg kórházi lefolyása. 3. eset
A harmadik beteg egy 70 éves férfi volt, akinek anamnézisében duodenalis gastrinoma szerepelt (Zollinger-Ellison-szindrómával), és aki 6 hónapja tartó vizes hasmenéses rohamok miatt jelentkezett kivizsgálásra. Eredetileg duodenalis gastrinomát diagnosztizáltak nála több mint 20 évvel a nálunk történő megjelenése előtt. Akkoriban a daganat sebészi eltávolításával kezelték. A megjelenéskor a fizikális vizsgálat egy nyilvánvalóan nem szorongó, puha, nem érzékeny és nem feszülő hasú beteget mutatott. A betegnél emelkedett szérum gasztrinszintet találtak, és elvégezték a gasztrinóma kiújulásának vizsgálatát. A felső endoszkópos sorozat eróziós nyelőcsőgyulladást és egy kis nyombélpolipot mutatott ki. A duodenális polip biopsziája jól differenciált neuroendokrin tumort mutatott ki, amelyről megállapították, hogy gastrinoma. A széklet GI panel EPEC-et mutatott ki, és ciprofloxacint kezdtek. A beteg a ciprofloxacin megkezdése után néhány nappal a hasmenés megszűnéséről számolt be, és a duodenalis gastrinoma sikeres sebészi eltávolításán esett át.
3. Megbeszélés
Az E. coli által okozott fertőzések kezelése kihívást jelenthet az e szervezetről jelentett kiterjedt és változatos gyógyszerrezisztencia miatt. Jól ismert, hogy az azitromicin kiváló hatású az enterotoxikus E. coli (ETEC) és az enteroaggregatív E. coli (EAEC) ellen, de az azitromicin EPEC elleni alkalmazását támogató klinikai adatok korlátozottak . A jelenlegi irányelvek a trimetoprim/szulfametoxazolt, a norfloxacint vagy a ciprofloxacint ajánlják a felnőttek EPEC hasmenésének végleges antibiotikum-terápiájához . Az in vitro vizsgálatokból származó adatok szerint azonban az azitromicin minimális gátló koncentrációja (MIC) hasonló az EPEC ellen, mint az ETEC, az enteroinvazív E. coli (EIEC), az enterohemorrhagiás E. coli (EHEC), a Salmonella spp. és a Shigella spp. ellen. Emellett aggasztó országos tendenciákat mutat a fluorokinolon-rezisztencia növekedése, különösen az E. coli 131-es szekvenciatípusa (ST131) körében az általános kórházi fekvőbeteg-populációban. Konkrétabban, a hematológiai malignus betegségben szenvedő kórházi betegek 80%-a profilaktikus fluorokinolon-terápiában részesül. Emiatt a rákos betegek, különösen a hematológiai rosszindulatú daganatos betegek nagyobb valószínűséggel vannak kitéve fluorokinolonoknak, és így nagyobb valószínűséggel kolonizálódnak vagy fertőződnek fluorokinolon-rezisztens E. colival. Ezért az azitromicinnek különleges haszna lehet a fluorokinolonoknak nemrégiben kitett betegeknél fellépő EPEC hasmenés esetén.
Az azitromicinről emellett kimutatták, hogy csökkenti a székletből történő baktériumürítést az enteroaggregatív E. coli (EAEC) hasmenéses epizódjai során. Valószínűsíthető, hogy a csökkentett bakteriális szóródásnak ez a tulajdonsága az EPEC-re is kiterjedhet. Ez intézményi szempontból jelentős lehet az EPEC hasmenés elterjedésének megelőzése szempontjából az ugyanazon a fekvőbeteg-osztályon fekvő betegek között.
A bakteriális hasmenés tárgyalása nem lenne teljes az átfogó GI “panelek” közelmúltbeli elterjedésének tárgyalása nélkül, amelyek képesek a korábban a klinikai környezetben nem azonosítható organizmusok széles körének kimutatására. Bár ezeknek az eszközöknek vitathatatlan klinikai haszna van, kérdések merültek fel azokban az esetekben, amikor ezek a panelek több kórokozóra is pozitívak. Mivel ezekből a vizsgálatokból jelenleg hiányzik a mennyiségi meghatározás, gyakran nem világos, hogy több kórokozó egyidejű kimutatása esetén javallott-e a kezelés. Továbbá az ilyen tenyésztésfüggetlen módszerek elterjedése hátráltathatja a közegészségügyi erőfeszítéseket a hasmenéses megbetegedések kitörésének nyomon követésére és az antimikrobiális érzékenység meghatározására.
Összefoglalva, 3 EPEC hasmenéses esetről számolunk be rákos betegeknél. Mind az 1., mind a 2. esetben az azitromicin hatékonyan enyhítette a hasmenéses tüneteket. Megjegyzendő, hogy úgy véljük, hogy az első betegünknél az asztrovírusos társfertőzés miatt nem következett be a hasmenés teljes megszűnése. A 3. esetben ciprofloxacint alkalmaztunk (a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően), és a beteg tünetei enyhültek. Végső soron az azitromicint a fluorokinolonok ésszerű alternatívájának kell tekinteni a felnőtt rákos betegek nem Clostridium difficile okozta vizes hasmenésének kezelésében, különösen olyan esetekben, amikor a beteg nemrégiben fluorokinolonoknak volt kitéve.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e közlemény közzétételével kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.
A szerzők hozzájárulása
A kézirat megírásában valamennyi szerző jelentős mértékben részt vett, és jóváhagyja annak tartalmát. A végleges kéziratot minden szerző megtekintette és jóváhagyta.
