admin

Introduction

Developmental coordination disorder (DCD) or dyspraxia? Gyenge író vagy fejlődési diszgráfiás gyermek? Az elnevezések sokfélesége, néha eltérő diagnosztikai kritériumokkal, rávilágít arra, hogy a különböző tudományágak és szakemberek (orvosok, pszichológusok, klinikai és kísérleti kutatók stb.) homályosak és pontatlanok e rendellenességek körül. Melyek az ilyen rendellenességekkel küzdő gyermekek jellemzői? Mennyire gyakoriak ezek, és milyen kezelések ajánlhatók? Bár néhány tanulmány megkísérelte elhatárolni ezt a két, egymással szorosan összefüggő motoros rendellenességet, egymás tükörképének tekintve őket, tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem számolt be egyszerre és összehasonlító módon diagnózisukról és rehabilitációjukról. Jelen áttekintésben ezért azt tűztük ki célul, hogy beszámolunk a DCD, valamint a diszgráfia jeleiről és tüneteiről, diagnózisáról és rehabilitációjáról, amely továbbra is túl kevés figyelmet kap a kutatók és a klinikusok részéről.

Jelek és tünetek

Elhelyezkedés

A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének 5. kiadásában (DSM-5) a DCD az idegfejlődési zavarok közé tartozik, az értelmi fogyatékossággal, a kommunikációs zavarokkal, az autizmus spektrumzavarral, a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral (ADHD), a specifikus tanulási zavarral, a motoros zavarral és más idegfejlődési zavarokkal együtt.1 A sztereotip mozgászavarokkal és a tic-zavarokkal együtt a motoros zavarok közé sorolják. A DCD-t a pszichomotoros fejlődés és a perceptuális-motoros képességek kifejezett károsodása jellemzi a megőrzött intellektuális képességekkel rendelkező gyermekeknél, fizikai, érzékszervi vagy neurológiai rendellenességek hiányában. Mindazonáltal ezek a pszichomotoros fejlődési zavarok hiányosságokhoz vezetnek az összehangolt motoros készségek (durva és finommotoros) elsajátításában és kivitelezésében, amelyek negatív hatással vannak a mindennapi életvitellel kapcsolatos tevékenységekre (ADL), különösen az iskolai tanulásra.

Prevalencia

A DCD becsült prevalenciája a tanulmányok szerint változik (a definíciótól, a határértéktől és a vizsgált populációtól függően). Lingam és munkatársai 1,8%-os prevalenciát találtak vizsgálatukban 6 990 7-8 éves gyermek körében az Egyesült Királyságban, de ez a szám 4,9%-ra emelkedett (n=341), amikor a valószínűsíthető DCD-vel rendelkező gyermekeket is figyelembe vették (az 5. és 15. percentilis közötti pontszám).2 Más tanulmányok hasonló, 6,9%-os vagy 4,3%-os prevalenciáról számoltak be.3,4 Longitudinális vizsgálatok azt mutatják, hogy a DCD felnőttkorban is fennáll.5 Geuze 2,8%-os prevalenciáról számolt be egy 468, 19-23 éves németországi diákból álló kohorszban.6 A férfiak túlsúlya 2:1 és 3:1 között változik.2,7

A DCD figyelmeztető jelei és klinikai megnyilvánulásai

A DCD megjelenése kora gyermekkorban történik (mielőtt a gyermek belép az általános iskolába). A fejlődési hiányosságok skálája a nagyon specifikus korlátozásoktól a motoros készségek általános károsodásáig terjed.

A DCD-ben előforduló motoros tünetek közé tartozik az összehangolt motoros cselekvések végrehajtásának nehézsége, valamint a finom- és durva motoros zavarok, amelyek ügyetlenséget, lassúságot és pontatlan motoros teljesítményeket eredményeznek. A DCD-ben szenvedő egyének tehát hiányosságokat mutathatnak a poszturális kontroll (hipotónia vagy hipertónia, éretlen disztális kontroll, gyenge statikus és dinamikus egyensúly stb.), a szenzomotoros koordináció és a motoros tanulás (motoros tervezés, új mozgások megtanulása, változáshoz való alkalmazkodás stb.) terén.

Az egyén életkorától függően különböző ADL-eket érinthet ez a rendellenesség. Az óvodába lépő gyermekek furcsa járást mutatnak, problémáik vannak az öltözködéssel (gombok, cipőfűzők) és az evőeszközök és edények használatával (kanál, csésze), gyenge rajzolási vagy festési készségük van, ügyetlenül használják az ollót, és nehezen közlekednek triciklivel vagy kerékpárral. Az általános iskolában nehézségeik vannak az írással, a rajzolással és az ollóhasználattal, és ügyetlenek a labdajátékokban.8,9 A középiskolában továbbra is gondot okoz nekik a kézírás vagy a gépírás.10,11 Az iskolai nehézségek miatt gyakran választják az alacsonyabb képességű tanulók számára kialakított tanfolyamokat.12,13 Fokozatosan elveszítik a motivációjukat és ismételt kudarcokat tapasztalnak, ami jelentősen megnehezíti számukra a felsőoktatáshoz és a rangos szakmákhoz való hozzáférést.14-16

Emellett általában rosszul sportolnak, és hajlamosak elkerülni a sporttevékenységeket és a fizikai aktivitás más formáit.17 Következésképpen megnő az egészségügyi problémák, például a túlsúly, az elhízás és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata.18-21

A DCD-vel élő felnőtteknél számos probléma fennállhat, amelyek befolyásolják a mozgást, a mobilitást, a vizuomotoros készségeket és a kézírást. Gyengébb motoros teljesítményt mutatnak (a kézügyesség, az egyensúly, a kettős feladatvégzés, a labdás készségek, a reakcióidő stb. terén), és általában lassabbak és változékonyabbak, mint kortársaik,16,22-24 ami megnehezíti számukra az alapvető szociális készségek elsajátítását.14

Végezetül, mind a gyermekek, mind a felnőttek esetében előfordulhatnak társuló viselkedési problémák. Érzelmi, szociális és affektív nehézségeik lehetnek, és fokozottan ki vannak téve a mentális egészségügyi problémák kockázatának: szorongásos vagy depressziós tünetek, gyenge önértékelés, zaklatás és magányosság.11,25-30 A DCD-vel élő gyermekek iskolai tapasztalatai nagy szerepet játszanak az ilyen mentális egészségügyi problémák kialakulásában.30-32

Ezek a tünetek együttesen jelentős hatással vannak a gyermekek és felnőttek mindennapi életére, mivel általában alacsonyabb az egészséggel kapcsolatos életminőség, az autonómia, a fizikai és pszichés jóllét stb. 33-35

Dysgraphia a DCD-ben

A heterogén motoros hiányosságokon túlmenően a DCD-s gyermekek mintegy felének nehézséget okoz az írástanulás.36 A kézírási készség a kommunikáció társadalmi előfeltétele. Ha a gyermekeknek nem sikerül hatékony kézírást kifejleszteniük, az súlyosan befolyásolhatja a tanulmányi sikerességüket. Ezért a diszgráfia diagnózisa két okból is lényeges: 1) a kézírási nehézségek nem oldhatók meg beavatkozás nélkül, és 2) a beavatkozás hatékonynak tűnik a diszgráfia rehabilitációjában.37

A Hamstra-Bletz és Blöte által javasolt világos és tömör definíció szerint a diszgráfia az írásmechanikával kapcsolatos zavar az írott nyelv produkciójában.36 A diszgráfia tünetegyüttese meglehetősen heterogén, mind biológiai (az életkorral és nemmel együtt járó motoros érés, a DCD-vel kapcsolatos motoros hiányosságok típusa, valamint a diszlexiával és/vagy ADHD-val való esetleges komorbiditás), mind szociális (írási szokások) tényezőktől függően. A kézírási zavarok már az iskolakezdéskor megjelenhetnek, és hatással lehetnek a betűképzésre, ami később megakadályozza, hogy a gyermekek gyorsan és a betűk közötti és a betűkön belüli túl nagy variabilitás nélkül írjanak szavakat.38

A diszgráfia által befolyásolt kézírási változók érinthetik a terméket (azaz az írásnyom olvashatóságát), a folyamatot (azaz a nyomot létrehozó mozgást), vagy mindkettőt.39 A kézírás értékelésére számos módszert dolgoztak ki, amelyek közül a legfontosabbak az olvashatóságra és a sebességre összpontosítanak. Meg kell jegyezni, hogy a termék és a folyamat közötti kapcsolat nem egyenes: olvasható nyomot lehet írni a gyors és gördülékeny gesztusok rovására, míg ugyanígy a gyors és gördülékeny mozgás olvashatatlan nyomot eredményezhet. A kézírás elsajátításához tehát a sebesség és a pontosság egyensúlyára van szükség.

A termékkel kapcsolatban több térbeli változó is befolyásolhatja az olvashatóságot. Először is, a betű azonosítását befolyásolhatja az alkotóvonások relatív méretének figyelmen kívül hagyása, a vonások helytelen száma (hiányzó vagy kiegészítő vonások), illetve e vonások helytelen irányultsága vagy görbülete. Másodszor, a szó olvashatóságát befolyásolhatja a betűk közötti távolság (túl nagy távolság vagy egymásra helyezés) vagy a betűmagasság nehézsége. Harmadszor, a mondatalkotást befolyásolhatja a szóközök problémája és az egyenes vonalú írás vagy a margó betartásának elmulasztása.

A folyamatot illetően a kinematikai és dinamikai változók rossz ellenőrzése zavarhatja a kézírás mozgását. Először is, az író szintjén figyelembe kell venni a kéztartást, a tollfogási erőt és a toll dőlését. Másodszor, a toll szintjén a diszgráfiás írást eredményezheti a nem megfelelő tollnyomás, a helytelen átlagsebesség (túl gyors/lassú), a sebesség és/vagy a megállások abnormális ingadozása, a túl sok/hosszú emelések, vagy a makrografiának megfelelő túlméretezett mozdulatok.40-42 Meg kell jegyezni, hogy egyes diszgráfiás gyermekek azon tendenciája, hogy adott idő alatt kevesebb szót írnak, jobban magyarázható makrográfiával, mint önmagában az alacsonyabb írási sebességgel.43,44 A fent említett nehézségek nemcsak a kézírási teljesítményre, hanem az íróra is hatással vannak, akinek ez a tevékenység továbbra is küzdelmet jelent, és a görcsök miatt néha fizikai fájdalmak forrása is lehet. Nem meglepő tehát, hogy az írászavarok visszahatnak a motivációra és az önértékelésre.

Diagnózis

Miért?

Mielőtt a DCD diagnosztizálásának csínját-bínját tárgyalnánk, fontos kitérni annak hasznosságára. A szülők, családtagok, közeli barátok vagy tanárok diagnózis nélkül is hamar rájönnek, hogy valami nincs rendben a gyermek fejlődésében, és nem kell tudniuk, hogy a motoros nehézségek a DCD következményei, hogy megtegyék a szükséges kiigazításokat. A DCD diagnózisa azonban hozzáférést biztosíthat az oktatási stratégiákhoz. Azok a gyermekek, akik hivatalos és pontos diagnózist kaptak, nagyobb valószínűséggel teljesítenek jól otthon és az iskolában, ha ezeket a környezeteket ennek megfelelően alakították át. A DCD másodlagos következményei (szorongás, depresszió, szociális visszahúzódás, az önbizalom vagy az önbecsülés elvesztése) így elkerülhetők. Továbbá a diagnózis felállítása megnyugtathatja mind a gyermekeket, mind a szüleiket a felelősség hiányát illetően, és valami kézzelfoghatót adhat nekik, amivel foglalkozhatnak.

Ki által?

A DCD diagnosztizálásához általában több szakemberre van szükség. A legtöbb országban csak orvos (gyermekorvos) jogosult a DCD diagnózis felállítására. A DCD-gyanús gyermeket gyermekorvosnak vagy neuropediáternek kell megvizsgálnia, hogy elvégezze a differenciáldiagnózist, és megbizonyosodjon arról, hogy a motoros károsodás nem más fizikai, neurológiai vagy viselkedési rendellenesség következménye.

A gyermeket pszichomotoros vagy foglalkozás-terapeutának is fel kell mérnie, hogy azonosítani és számszerűsíteni tudja a hiányos készségeket. A DCD diagnózisának középpontjában a gyermeknek, a családnak és a közvetlen környezetnek kell állnia, így a tanárok, a szülők és a gyermekek bármilyen hozzájárulása rendkívül hasznos lehet.

Végezetül, mivel a DCD-s gyermekek gyakran más tanulási zavarokat is mutatnak (beszéd- és nyelvi zavarok, diszlexia, diszkalkulia, ADHD), a neuropediáternek azt is meg kell határoznia, hogy egynél több zavar áll-e fenn. A komorbid zavarral (nyelvi, figyelmi vagy tanulási problémákkal) küzdő gyermekek esetében fontos más egészségügyi szakemberek (ergoterapeuta, logopédus, neuropszichológus és ortopédus) bevonása és véleménye, és ha egynél több állapot áll fenn, egynél több diagnózist kell felállítani. Hasonlóképpen fel kell mérni az oktatási inputot (tanulási lehetőségek, az ösztönzés minősége), hogy kizárható legyen, hogy a gyermek motoros hiányosságai környezeti tényezőkre vezethetők vissza.

Mikor és hogyan?

A motoros nehézségek jellemzően korai életkorban (a gyermek általános iskolába lépése előtt) jelentkeznek, és a DCD-s gyermekek jellemzőit először a közeli felnőttek (szülők, nagyszülők, napközisek, tanárok) veszik észre. Még ha a DCD-s gyermekek általában viszonylag könnyen elérik is a korai motoros fejlődési mérföldköveket (segédeszköz nélkül egyenesen ülni, járni stb.), a későbbiekben gondot okozhat számukra az új motoros készségek elsajátítása. Ezért a DCD-t általában 5 éves kor után diagnosztizálják, amikor a motoros problémák egyre nyilvánvalóbbá válnak (amit a gyermek környezetének strukturált követelményei is kiemelnek), és már nem tulajdoníthatók fejlődési elmaradásnak.

A diagnózis alapvetően a DSM-5 kritériumain alapul (lásd 1. keretes írás), amelyeket a legújabb tanulmányokban megfogalmazott ajánlások egészítenek ki. Smits-Engelsman és munkatársai különösen azt tanácsolták a kutatóknak és a klinikusoknak, hogy a gyermekeknél a DCD diagnózisát (1) az ADL-eket zavaró motoros problémák (a szülők és tanárok által tanúsított), (2) a neurológiai rendellenességek hiánya, (3) az intellektuális deficit hiánya és (4) a motoros készségek standardizált tesztjén elért átlag alatti pontszám alapján állítsák fel.45

1. doboz DSM-5 diagnosztikai kritériumai a fejlődési koordinációs zavarra1

A szerzők elsősorban a határértékekkel kapcsolatban javasoltak finomabb terminológiát (sokat vitatott téma): súlyos DCD vagy DCD, ha a validált motoros teszt pontszáma <5. percentilis; mérsékelt DCD, ha a pontszám az 5. és a 15. percentilis között van; valószínű DCD, ha a pontszám <15. percentilis, de egy vagy több DSM-5 kritériumot nem lehetett értékelni, és a DCD kockázata, ha az 5 év alatti gyermek megfelel a DSM-5 összes kritériumának (mivel a gyermek fejlődése 5 éves kor előtt nagyon változó, a DCD diagnózisa csak ezen életkor felett, vagy egy 6 hónappal későbbi második vizsgálat után állítható fel).

Mely értékelési eszközök?

A gyermekorvosok először orvosi vizsgálatot végeznek, hogy elvégezzék a differenciáldiagnózist, és kizárják a szerzett vagy másodlagos fejlődési motoros zavarokat. Az ügyetlenség és a mozgáskoordináció hiánya számos különböző neurológiai kórkép (agyi, medulláris vagy neuromuszkuláris eredetű kórképek) fő jellemzője. Az ügyetlenség, egyensúlyzavarok és diszmetria vagy diszartria társulása kisagyi szindrómának (pl. Friedreich-taxiának) felel meg. Hasonlóképpen, a szignifikáns perinatális anamnézis és a klinikai vizsgálat során észlelt piramidális vagy extrapiramidális tünetek centrális eredetű rendellenességre utalnak (pl. cerebrális bénulás). Végül, a perifériás neuromuszkuláris rendszer patológiáira (pl. myopathiák) kell gondolni, ha izomgyengeség vagy rendellenes nyújtási reflexek jelei mutatkoznak.

Második lépésként a pszichomotoros (vagy foglalkozás-) terapeuta több értékelő eszközt is használhat a gyermek képességeinek pontosabb meghatározásához, különösen az aktivitás és a gyermek valós élethelyzetekben való részvételének szintje tekintetében. Mind a diagnózis felállításához, mind a megfelelő beavatkozás megtervezéséhez, majd a javasolt ellátási csomag hatékonyságának méréséhez számos funkcionális területre vonatkozó értékelésre van szükség. Az alkalmazott eszközök természetesen a gyermek életkorától függnek, és tartalmazhatnak egy vagy több, később részletezett mérést (lásd a Rehabilitáció fejezetet).

A DCD diagnózisa a pszichomotoros károsodások és azok ADL-ekre gyakorolt hatásainak értékelésén alapul. Ez a felmérés standardizált pszichomotoros fejlődési elemek és skálák használatát teszi szükségessé (a megbízhatóság biztosítása érdekében be kell tartani a beadásra vonatkozó irányelveket), amelyeket az önkéntes motoros készségek alapjául szolgáló funkciók feltárására terveztek. A gyermekek bruttó motoros készségfejlődésének értékelésére számos, klinikai és kutatási környezetben egyaránt használt, standardizált értékelési eszközt használnak. A teszteredmények hasznos információkat nyújtanak a mozgási nehézségek természetéről, kritikus információkat arról, hogy a gyermek hogyan teljesít a társaihoz képest, és jelzik a motoros nehézségek súlyosságát. Fontos, hogy a bruttó motoros készségeket már korai életkorban (óvodáskorban, majd általános iskolában) felmérjék, hogy azonosítani lehessen a motoros fejlődésben mutatkozó késéseket (vagy hiányosságokat), számszerűsíteni lehessen a nehézségeket, fel lehessen állítani a megfelelő diagnózist, meg lehessen határozni a jövőbeli összehasonlítások alapját, meg lehessen tervezni a beavatkozási programot, nyomon lehessen követni a változásokat és a fejlődést, és értékelni lehessen a kezelés hatékonyságát.

A DCD kritériumainak értékelésére leggyakrabban használt eszköz a Movement Assessment Battery for Children-2nd Edition (MABC-2), a MABC módosított változata.46,47 Ez mind a klinikusok, mind a kutatók számára referenciaként szolgál.8,45 Három életkori tartományra (3-6 év, 7-10 év, 11-16 év) szabott 8 tételből áll, és 40-50 percig tart. Ezek a tételek három területre oszlanak: kézügyesség (mindkét kéz gyorsasága és pontossága külön-külön, bimanuális koordináció, szem-kéz koordináció), labdás készségek (mozgó tárgy elkapása, célba lövés) és egyensúlyi készségek (statikus egyensúly, dinamikus egyensúly gyors vagy lassú mozgás közben). A MABC-2 további és lényeges részleteket szolgáltathat a gyermekek viselkedéséről a feladatvégzés során, valamint az izomtónusról, a testtartás kontrolljáról, a feldolgozási sebességről, az egy- és kétoldali koordinációról, a kézhasználatról, a fogásmintákról, a figyelemről stb.

A Test of Gross Motor Development, 2nd Edition (TGMD-2), a Test of Gross Motor Development jelentős átdolgozása, szintén széles körben használatos.48,49 A TGMD-2 a gyakori bruttó motoros készségek normára vonatkoztatott mérőeszköze, amelyet arra terveztek, hogy segítse a terapeutákat a 3 és 10-11 év közötti gyermekek azonosításában, akik jelentősen elmaradnak társaikhoz képest a bruttó motoros készségek fejlődésében. A TGMD-2 2 altesztből áll, amelyek 12 készséget vizsgálnak (minden altesztben hat készséget): Mozgásszervi kontroll (futás, galopp, ugrálás, ugrás, vízszintes ugrás és csúszás), és tárgykontroll (álló labdával való ütés, álló dribble, rúgás, elkapás, kéz feletti dobás és kéz alatti gurítás). A TGMD-2 megbízhatóan használható a DCD-vel rendelkező gyermekek azonosítására, szórakoztató tevékenységeket kombinálva egy 15-20 perces eljárással. A teszt standard pontszámokat, percentilis pontszámokat, életkori egyenértékeket és egy bruttó motoros kvótát ad, ha mindkét szubtesztet kitöltik.

Mindkét teszt kiegészíthető a Rey-Osterreith komplex figura teszttel50 , valamint a praxis különböző formáinak (pl. gesztusimitációs teszt), az izomtónusnak, a kognitív funkcióknak, a memóriának, a figyelemnek és a végrehajtó funkcióknak (pl. NEPSY) és a neurológiai lágy jeleknek (pl. NES) a felmérésével.

A szakemberek megfigyelései a szülők vagy tanárok által kitöltött interjúkból vagy kérdőívekből gyűjtött információkkal együtt leírhatják a motoros készségkésések és koordinációs zavarok hatását, mivel a diagnosztikai folyamat másik nagyon fontos eleme annak leírása, hogy a gyermekek motoros nehézségei hogyan befolyásolják a mindennapi teljesítményüket, és hogyan akadályozzák az önellátást, a szabadidős, szociális és iskolai (vagy szakmai) ADL-eket. Ezek az információk kritikus fontosságúak a beavatkozások tervezéséhez, a célok meghatározásához, a stratégiák kidolgozásához és a DCD-vel élő egyének folyamatos kezelésének biztosításához, mind gyermekkorban, mind felnőttkorban. A Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) a legmegfelelőbb és legszélesebb körben használt eszköz erre a célra. Ez a rövid szülői kérdőív a motoros koordinációs nehézségek szűrésére szolgál 5-15 éves gyermekeknél. A MABC-2 tartalmaz egy viselkedési ellenőrző listát, amely a gyermekek motivációjának a vizsgálati eredményekre (és így bizonyos mértékig a vizsgálatnak való általános megfelelésre) gyakorolt hatását jelzi. Tartalmaz egy tanári ellenőrző listát is, amely a környezeti kontextusra vonatkozik. A fiatalabb gyermekek esetében a Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ) kérdőívre van szükség. Ez egy szülői beszámolót tartalmazó mérőeszköz, amely a 3 és 4 éves gyermekeknél a koordinációs zavarokat (durva és finommotoros készségek) vizsgálja. Úgy tervezték, hogy több kontextuális területen (otthon, óvodai környezetben, játszótéren stb.) mérje a funkcionális készségeket.

Végül az intelligenciahányados pszichometriai felmérését kell elvégezni az értelmi fogyatékosság kizárására. Ez hasznos diagnosztikai markereket szolgáltat, és rávilágíthat a figyelemzavarokra is (a DCD-s egyének felénél megfigyelhető).51 Amint arról már beszámoltunk, a DCD gyakran társul más neurofejlődési zavarokkal, különösen autizmus spektrumzavarral, diszlexiával és specifikus tanulási zavarral. Más, a társbetegségek, különösen az idegrendszeri fejlődési zavarok mérésére szolgáló felmérések is szóba jöhetnek (a szóbeli/írásbeli nyelvi, helyesírási vagy matematikai készségek tesztelésére). Végül, ha szemmozgási tünetek vannak jelen, szemészeti és ortoptikai vizsgálatokra lehet szükség. Összességében a pszichomotoros tesztek, kiegészítve ezekkel a fakultatívabb vizsgálatokkal, lehetővé teszik az egész gyermek értékelését.

A diszgráfia diagnózisa

A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének korábbi változata (DSM-IV-TR) szerint a diszgráfia diagnosztizálható abban az esetben, ha “az íráskészség jelentősen elmarad az egyén kronológiai életkora, mért intelligenciája és az életkornak megfelelő oktatás alapján elvárhatótól”.52

A DCD-vel ellentétben a diszgráfia diagnosztizálására nincs arany standard – valószínűleg azért, mert az egyes országok és nyelvek írásrendszerei gyakran jelentősen eltérnek egymástól. Ráadásul a diszgráfia diagnosztizálásával megbízott terapeuták között is jelentős a heterogenitás, mivel egyes országokban lehetnek foglalkoztatási, pszichomotoros, ergonómiai vagy akár beszédterapeuták is. Következésképpen számos tesztet fejlesztettek ki a diszgráfia diagnosztizálására. Ezek közül sokat felsorol a Rosenblum és munkatársai által készített áttekintés.39 E tesztek közös vonása, hogy mindannyian az írásnyom olvashatóságát értékelik egy minőségi pontszám megállapítása érdekében, és a kézírás folyamatának hatékonyságát az adott idő alatt megírt betűk számának számlálásával értékelik. Az alábbiakban összefoglaljuk a legújabb – vagy leginkább használt – teszteket a latin betűrendszerben.

Számos európai országban (pl. Franciaország, Portugália) a diszgráfiát általában a Concise Evaluation Scale for Children’s Handwriting (BHK) segítségével diagnosztizálják.53 Ezt a tesztet 837 6-11 éves gyermeken standardizálták, ami az 1-5. évfolyamnak felel meg. A BHK-ban a résztvevőknek 5 percig kell másolniuk egy szöveget egy sorozatlan papírlapra. A terapeuta két pontszámot határoz meg, az elsőt a termék olvashatóságát értékelő 13 kritérium alapján, a másodikat az írás sebességéből (az 5 perc alatt megírt betűk száma). A diagnózis küszöbértékét az egyes iskolai osztályok standardizált átlagteljesítményétől való két standard eltérésnél határozzák meg. Előfordul, hogy csak az egyik eredmény esik a diagnosztikai küszöb alá. Ebben az esetben különösen fontossá válik a szakember által végzett klinikai értékelés, amelyet néha más tesztek alkalmazásával egészítenek ki.

A Minnesota Handwriting Assessment-t Reisman fejlesztette ki 5-7 éves gyermekek számára.54,55 Egy pangramot (azaz egy olyan mondatot, amelyben az ábécé összes betűje legalább egyszer szerepel) kell lemásolniuk helyes sorrendben és szófordulatokat tartalmazó sorrendben nyomtatott kézírással. Ez a teszt megfelel a Minnesota Handwriting Tests klinikai változatának, amelyet korábban ugyanaz a szerző dolgozott ki tudományos vizsgálatok céljára. A BHK-hoz hasonlóan a terapeuta egy gyorsasági pontszámot határoz meg, amely a 150 s alatt megírt betűk számának felel meg, valamint egy minőségi pontszámot, amely öt kritériumon alapul: olvashatóság, forma, igazítás, méret és távolság.

A gyermekek kézírásának értékelő eszközét (Evaluation Tool of Children’s Handwriting, ETCH) Amundson fejlesztette ki.56 Ez a kritériumokra hivatkozó eszköz az 1-6. osztályos gyermekek nyomtatott és kurzív kézírási készségének értékelésére szolgál. Az ETCH körülbelül 15 percet vesz igénybe, és 6 altesztet tartalmaz: az ábécé betűinek és az 1-12-es számoknak az írása emlékezetből, 5 mondat másolása egy távoli modellről (táblán vagy azzal egyenértékű eszközön megjelenítve), két 5 betűs álszó írása diktálásra és 3 álszó helyesírásra, valamint egy legalább 5 szót tartalmazó mondat írása. A BHK-hoz hasonlóan a kézírás értékelése három minőségi pontszámon (betűkre, szavakra és számokra) és egy gyorsasági pontszámon (az előállított elemek teljes száma) alapul.

Végezetül más teszteket is kifejlesztettek a fiatalabb gyermekek által írt betűk minőségének (pl. Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 vagy az idősebb gyermekek írási sebességének (pl. Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH; 17-25 éves felnőtteknek szóló változat: DASH 17+).58-60 Néha kevésbé specifikus eszközöket is használtak a diszgráfiás gyermekek manuális készségeinek felmérésére, annak megállapítására, hogy ez a zavar az általánosabb vizuomotoros integráció vagy a motoros koordinációs készségek hiányából ered-e.61

Rehabilitáció

Milyen stratégiák?

A DCD-ben a részvételt és aktivitást támogató beavatkozások kulcsfontosságúak a motoros károsodások és a kapcsolódó problémák orvoslásában.62 A sokéves kutatás különböző beavatkozási módszereket eredményezett. Ezek két fő kategóriába sorolhatók.63

Az alulról felfelé irányuló kategória tartalmazza a folyamatorientált (vagy hiányorientált) megközelítéseket, például a kinesztetikus tréninget és a szenzoros integrációt. A folyamatorientált megközelítés azt feltételezi, hogy egy adott testfunkció vagy testrész (különösen egy idegi struktúra) vagy szenzoros folyamat (látás vagy propriocepció) deficitje felelős a DCD-s gyermekek károsodott motoros készségeiért (pl. szenzoros integráció, izomerő). Célja ennek a mögöttes folyamatdeficitnek a megszüntetése, ezáltal a motoros teljesítmény javítása.

A felülről lefelé irányuló kategória tartalmazza a feladatorientált (funkcionális készségek) megközelítéseket, mint például a neuromotoros feladattréning és a kognitív orientáció a mindennapi munkavégzésben (CO-OP). Ezek a megközelítések a gyermekek hatékony munkavégzéséhez szükséges ADL-ek megtanítását foglalják magukban, a részvétel elősegítése érdekében a tevékenység, a gyermek és a közvetlen környezet közötti állandó kölcsönhatásra összpontosítva. A beavatkozások magukban foglalhatják a konkrét készségek tanítását, de problémamegoldó gyakorlatokat vagy a tevékenységek csoportjainak összekapcsolását is az általánosítás elősegítése érdekében. A gyermekek maradnak a szereplők, és arra ösztönzik őket, hogy gondolkodjanak el a felmerülő nehézségek természetéről és arról, hogyan találjanak megoldásokat e nehézségek megoldására. A felnőttek segítenek nekik a vonatkozó folyamatok feltárásában és stratégiáik érvényesítésében.

Ezek a stratégiák hatékonysága

A folyamatorientált terápiákról 1983 és 1993 között megjelent tanulmányok első metaanalízise azt mutatta, hogy népszerűségük ellenére nagyrészt hatástalanok.64 Az ilyen típusú beavatkozások hatékonyságának második nagy metaanalízise gyenge (0,12) hatásméretet talált,65 amit Preston és munkatársai megerősítettek.66 A folyamatorientált megközelítések ezért nem kerültek be sem az Európai Gyermekkori Fogyatékosságügyi Akadémia DCD meghatározásáról, diagnózisáról és kezeléséről szóló ajánlásaiba, sem az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia 2012-es politikai nyilatkozatába.67 Ezzel szemben az áttekintések szerint a feladatorientált megközelítés hatékony a motoros teljesítmény javításában.65,66,68,69

A közelmúltban más szisztematikus metaanalízisek és áttekintések is megjelentek. Yu és munkatársai például 66, többnyire 2008 és 2017 között végzett vizsgálatot tekintettek át, amelyek közül 18 volt alkalmas a metaanalízisre.70 A szerzők arra törekedtek, hogy meghatározzák a motoros készségfejlesztő beavatkozások jellemzőit és hatékonyságát DCD-s gyermekeknél, értékeljék e beavatkozások azonnali és tartós hatásait, és azonosítsák a beavatkozások hatásainak lehetséges moderátorait. Megállapították, hogy a motoros készségfejlesztő beavatkozások nemcsak a motoros készségek, hanem a DCD-s gyermekek kognitív, érzelmi és egyéb pszichológiai teljesítményének javításában is hatékonyak voltak. A motoros beavatkozások pozitív hatásairól a tanulmányok 85%-ában számoltak be (10/66 beavatkozás (15%) folyamatorientált megközelítésen, 29/66 (44%) feladatorientált megközelítésen, 12/66 (21%) pedig a kettő kombinációján alapult). Az utóvizsgálatokat végző 17 tanulmányból 15 (88%) tartós hatást mutatott ki a motoros teljesítményre. A szerzők azt is kimutatták, hogy mind a feladatközpontú megközelítés, mind a kombinált feladat- és folyamatközpontú megközelítés javulást hozott, így támogatva a többszintű megközelítés alkalmazását a DCD-s gyermekek esetében. A beavatkozások időtartama (percben) és gyakorisága (pl. heti 4-5 alkalommal) egyaránt befolyásolta az azonnali tréninghatások nagyságát (a beavatkozás dózisa a motoros teljesítményre gyakorolt kezelési hatások varianciájának 7%-át magyarázta, a hosszabb kezelések nagyobb hatékonysággal jártak együtt). A legalább 9 hétig tartó beavatkozások általában hatékonyabbak voltak a DCD-s gyermekek motoros készségeinek javításában. A kognitív, érzelmi és pszichológiai funkciókat vizsgáló 13 tanulmányból 12-ben számoltak be a pszichológiai vagy érzelmi tényezőkre gyakorolt rövid távú pozitív hatásokról, ami bátorító bizonyíték arra, hogy az ilyen problémák orvosolhatók a motoros készségekkel kapcsolatos beavatkozásokkal. Emellett mind a 10, a fizikai alkalmasságot (anaerob kapacitás, erő, edzéstűrés stb.) vizsgáló tanulmányban pozitív beavatkozási hatásokról számoltak be. Ezzel szemben a hétből csak három számolt be pozitív változásokról a fizikai aktivitás és a részvétel terén.

Smits-Engelsman és munkatársai 2012 és 2017 között megjelent 30 tanulmány (25 adathalmazra kiterjedő) áttekintése megerősítette, hogy a viszonylag rövid időtartamú beavatkozások (mind a tevékenységközpontú, mind a testfunkció-orientált, tevékenységekkel kombinált), valamint az aktív videojátékok (AVG) és a kiscsoportos programok azonnali és pozitív hatással vannak a teljesítményre.62 A szerzők a tanulmányokat (a kvantitatív szintézisbe bevont 19-et és a kvalitatív szintézisbe bevont mind a 30-at) három kategóriába sorolták: 1) testfunkció/szerkezet-orientált beavatkozások, amelyek célja a célzott testfunkciók, a szelektív izomaktiválás (biofeedback) vagy a vizuális/okulomotoros tréning javítása; 2) tevékenység-orientált beavatkozások, amelyek célja a teljesítmény javítása egy adott tevékenységben feladat-orientált beavatkozásokon keresztül, mint például neuromotoros feladattréning (NTT) és CO-OP, általános készségtréning, sporttal/játékkal kapcsolatos készségtréning vagy virtuális valóság tréning; és 3) részvétel-orientált beavatkozások, amelyek célja egy adott tevékenységben való részvétel javítása a mindennapi élethelyzetben. Érdemes szem előtt tartani, hogy a beavatkozások valós élethelyzetekre való átvitele a gyermekek, szüleik és/vagy tanáraik aktív részvételét igényli.

A legtöbb vizsgálat (5/5 testfunkció-orientált, 11/12 tevékenység-orientált, 5/7 AVG) a kezelés pozitív hatásairól számolt be, nemcsak az aktivitás, hanem a károsodás (testmozgás, erő, kardiorespiratorikus funkció) tekintetében is. A testfunkció-orientált terápiákat ma már gyakran kombinálják a tevékenységalapú terápia más formáival (funkcionálisabb feladatok), amelyek javítják a transzfer szintjét. A testfunkció-orientált megközelítések hatékonysága azonban tanulmányonként jelentősen eltérő volt. Az aktivitásorientált beavatkozások (pl. NTT) pozitív hatása konzisztens volt a kimeneti változók egész sorában, és nemcsak az aktivitásban, hanem a testfunkcióban is javulást mutatott, összhangban más áttekintésekkel.63,66,71,72 A motoros készségekre irányuló beavatkozások rövid távú javulást eredményeztek a gyermekek motoros készségeiben, valamint a kognitív, érzelmi és pszichológiai területeken. Továbbá Smits-Engelsman és munkatársai áttekintése következetes bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a tevékenységorientált tréning minden formája (NTT, sporttal/játékkal kapcsolatos készségfejlesztés, virtuális valóság tréning, exergame-ek, azaz a testmozgást elősegítő videojátékok) javíthatja az alapvető fizikai állapotot és a funkcionális erőnlétet.62 Az AVG-alapú tréninget hét tanulmányban értékelték. A legtöbb esetben ezeket a programokat felügyelet mellett hajtották végre, vagy iskolai környezetben, vagy kiscsoportos beavatkozások során. Hat tanulmány az AVG-k pozitív hatásait mutatta ki (de négy kis hatásméretről számolt be). Egy, az NTT-t és az AVG-ket összehasonlító tanulmány szerint az utóbbi nagyobb javulást eredményezett.73 Az AVG-k továbbá kedvezően hatottak az anaerob fittségre, valamint a minőség és az elégedettség értékelésére. A protokollok közötti különbségek miatt a csoportos beavatkozások eredményeinek értelmezése korántsem egyszerű. Azonban mind a csoportalapú beavatkozások, mind az egyéni alapú tréningek nagy hatással voltak a motoros teljesítményre. Az edzésprotokollok gyakorisága és időtartama jelentősen különbözött a tanulmányok között. Az áttekintés azonban azt mutatta, hogy a viszonylag rövid ideig tartó tréningek (körülbelül 9 hét, bár a finommotoros készségek hosszabb időt is igényelhetnek) pozitív hatást fejthetnek ki, ha a gyermeket mindennapi jelentőségű feladatokon edzik.

Motoros képi tréning

A motoros képi tréning (MI) a cselekvések mentális reprezentációjára utal, a kísérő testmozgások hiányában. Lényeges, hogy míg a valódi gyakorlás lehetőséget nyújt a rendszernek arra, hogy összehasonlítsa az előre jelzett visszajelzést a tényleges érzékszervi visszajelzéssel, és – ahol szükséges – online korrekciókat hajtson végre, addig az MI csupán lehetővé teszi a rendszer számára, hogy előre jelezze egy cselekvés következményeit. Azonban még valós mozgás és így érzékszervi visszajelzés hiányában is bizonyítékok utalnak arra, hogy ez a tréning optimalizálja a motoros kontrollt, valószínűleg a belső modellek alakítása révén, bár itt offline futó modellekről van szó.74,75,76 Az MI tréning (képzett társak által végrehajtott cselekvések videón történő megfigyelése, a megfigyelt mozgás mentális reprodukálása és belső szimuláció/imitáció) ígéretes eszköznek tűnik az előrejelző motoros kontroll (azaz a belső modell pontosságának) javítására, és pozitív hatásai vannak.77,78 A DCD rehabilitációjával kapcsolatos néhány tanulmány támogatja az MI tréning beépítését a terápiás programokba. Wilson és munkatársai például azt találták, hogy az MI-tréningben részesülő gyermekek MABC-pontszámai ugyanolyan jelentős javuláson mentek keresztül, mint a perceptuális-motoros rehabilitációban részesülő gyermekeké egy másik intervenciós csoportban.77,78 Sőt, azok a gyermekek, akik a legsúlyosabb motoros hiányosságokat mutatták a kezdeti értékelés során (pontszámok <1. percentilis), azok voltak azok, akik a legtöbbet profitáltak az MI-tréningből. Egy kísérleti vizsgálatban Adams és munkatársai egy új MI-tréning protokollt hasonlítottak össze a CO-OP-val.79 Mindkét csoport kilenc ülésen vett részt, otthon végezhető gyakorlatokkal. Az eredmények bizonyították “egy elméletileg megalapozott kezelési protokoll megvalósíthatóságát az MI-tréninghez DCD-s gyermekeknél” (1271. o.). Ezek a meggyőző eredmények együttesen azt mutatják, hogy az MI tréning az egyik legértékesebb technika, amely jelenleg rendelkezésre áll a motoros teljesítmények javítására DCD-ben.67

Diszgráfia rehabilitáció

A diszgráfia rehabilitációjának számos nehézsége van, amelyek az egyértelműen megalapozott módszer hiányával, a diszgráfia különböző eredetével (elsődleges vagy másodlagos zavar, komorbiditás) és a diszgráfiás gyermekek sokféleségével (kor, nem stb.) kapcsolatosak. Bár nincs arany standard módszer, számos stratégiát vizsgáltak és tudományosan validáltak. A rehabilitációs stratégiák túlnyomó többsége a kézírás grafomotoros komponensére összpontosít. A diszgráfiás gyermekek erősen idegenkednek az írástól. Következésképpen a terapeutáknak nagyon egyszerű gyakorlatokat kell adniuk nekik, amelyek az írás primitív elemeire (hurkok, hidak stb.) összpontosítanak. Ezek a grafomotoros gyakorlatok fokozatosan bonyolultabbá válhatnak, a gyermek teljesítményétől és motivációjától függően, és végül a tényleges kézírás gyakorlásához vezethetnek.80

A diszgráfia rehabilitációjának javítása érdekében több utat is követhetünk. Arra a kérdésre vonatkozóan, hogy van-e optimális módja a modell bemutatásának a másolási feladatban, Berninger és munkatársai kimutatták, hogy a duktusra vonatkozó kiegészítő információkat tartalmazó modell (azaz a másolandó modellek helyes sorrendje és iránya) hatékonyabb, mint az írásnyom statikus modellje.81 Ugyanígy Vinter és Chartrel arról számoltak be, hogy egy íróról készült videó bemutatása, aki éppen ír, hatékonyabb, mint egy statikus modell mindenféle jelzés nélkül.82 Ezzel szemben a pontok összekötése a betűk rajzolásához károsnak tűnik, mivel a toll pályájának szoros vizuális kontrollja, amely ahhoz szükséges, hogy a pontozott vonalon maradjon, megakadályozza az írót a mozgás sebességének és folyékonyságának növelésében. Az is lehetséges, hogy az író figyelmét inkább a mozgásra összpontosítja, mint magára az írásnyomra. Ehhez a legjobb stratégia, ha módosítjuk az író kézírásról alkotott képét. Például egy hamis toll (azaz tinta nélküli) használata megszünteti a vizuális nyomot (de megőrzi a toll látását és a hasznos térbeli jeleket), és ezáltal lehetővé teszi, hogy az író a mozgására összpontosítson. Ahogy Danna és Velay javasolta, ez jó módszer lehet arra, hogy az író ne kizárólag a vizuális nyomra figyeljen.83 A kézírás mozgásához kapcsolódó taktilis és kinesztetikus információk érzékelését a betűk domborműves digitális feltárásával is lehet fokozni.84 A rehabilitáció során a háttérzene használata szintén hatásosnak tűnik.85 Ezt a stratégiát alátámasztja Ben-Pazi és munkatársai által közölt korábbi megállapítás, akik megfigyelték, hogy a gyermekek rossz íráskészsége rendellenes ritmikus kopogással korrelál, ami széles körű funkcionális időbeli károsodásra utal a diszgráfiás gyermekeknél.86 A terapeutának azonban ellenőriznie kell, hogy a zene ne vonja el túlságosan a gyermek figyelmét, különösen, ha a gyermek figyelemzavarral küzd. Végül, az új technológiák, például a grafikus vagy digitalizáló táblagépek használata ígéretes útnak tűnik a diszgráfia rehabilitációjában. A gyermekek új technológiák iránti étvágyán túl a digitális írás lehetővé teszi az író írásról alkotott képének módosítását az írástermékre vonatkozó vizuális információk mennyiségének csökkentésével87 vagy az írás folyamatára vonatkozó szenzoros információk mennyiségének növelésével, kiegészítő auditív visszajelzéssel88 vagy a tinta színének adott kinematikai változónak megfelelő, valós idejű változásával.89

A diszgráfia diagnózisa és rehabilitációja ma is a toll-papír eszközökön alapul. A toll-papír tesztek kiegészítésére digitális eszközöket lehetne használni. A grafikus táblagépek megjelenése óta számos szoftverprogramot fejlesztettek ki (pl. OASIS De Jong által 1996-ban; MovAlyzeR Teulings által az 1990-es években). Egy kézírási zavarokkal foglalkozó metaanalízis szerint a grafikus táblagépek által szolgáltatott három változó különösen fontos lenne az írás folyamatának értékeléséhez: a mozgás sebessége, a mozgás folyékonysága és kisebb mértékben a tollnyomás.40 Meg kell jegyezni, hogy az ujjak által a tollra gyakorolt nyomás valószínűleg informatívabb, mint a toll által a táblára gyakorolt nyomás, de ez a változó nem rögzíthető a jelenleg rendelkezésre álló táblákkal. Bár a digitális eszközök használatát a diszgráfia diagnózisának és rehabilitációjának elősegítésére tudományos szinten teljes mértékben megvizsgálták, ezeket az új technológiákat a terapeuták még mindig ritkán használják.90

Cél, értékelés és kiigazítás

Bármilyen formában is történik a választott beavatkozás, a cél elérésének skálázása ígéretes módszernek tűnik a teljes hatékonyság eléréséhez. Ez a klinikus/terapeuta és a páciens közötti írásbeli követési útmutató formájában valósul meg, amely a páciens javulását és a beavatkozás hatékonyságát követi nyomon.

A félig strukturált interjúk során a terapeuta célokat és kimeneti mérőszámokat határozhat meg. A beavatkozás előtt a gyermek és a szülők azonosítják a funkcionális nehézségeket jelentő területeket, akár otthoni, akár iskolai környezetben. A beavatkozást követően a terapeuta, a gyermek és a szülők értékelik az egyes feladatok jelenlegi teljesítményét (és elégedettségét). Ez a módszer segít a megfelelő célok megtervezésében és a beavatkozást követően a kiválasztott feladatokkal kapcsolatos teljesítmény és elégedettség mérésében.

Az iskolai funkciófelmérés, a kanadai foglalkozási teljesítménymérő (8-9 év feletti gyermekeknél) és az észlelt hatékonyság és célmeghatározás rendszere (fiatalabb gyermekeknél) megfelelő célmeghatározó eszközök lehetnek.

Közepes következtetés

A DCD-vel élő egyének motoros teljesítményének javítására tervezett beavatkozások típusa, intenzitása, időtartama és gyakorisága/ismétlése változó. Hatékonyabbak, ha kisgyermekeknél (5 éves kor előtt) kezdik őket, csoportos vagy otthoni környezetben, hetente legalább 3-5 alkalommal és legalább 9 hétig tartanak (meg kell azonban jegyezni, hogy bár a nagy intenzitású és nagy gyakoriságú beavatkozások tűnnek a leghatékonyabbnak, az új bizonyítékok arra utalnak, hogy még a viszonylag rövid távú beavatkozások is azonnali előnyökkel járhatnak). Szükséges továbbá a szülők és a tanárok (és a jelentős személyek: terapeuták, családtagok stb.) támogatását is igénybe venni annak érdekében, hogy minden lehetőséget kihasználjunk a készségek gyakorlására és általánosítására, és maximalizáljuk a lehetséges képzési hatást.62 Általánosságban elmondható, hogy a beavatkozásoknak a következőknek kell lenniük:

  • az egyes gyermekek sajátosságaihoz kell igazítani;
  • a hiányosságok pontos jellegének (kognitív profil, a zavar súlyossága, társbetegségek stb.) megállapítására irányuló teljes és megfelelő vizsgálatot követően kell elkezdeni és végrehajtani;
  • az ADL nehézségekhez kell kötni;
  • a gyermek nehézségeihez igazítva és azok enyhítésére tervezve;
  • a gyermek, szülei, tanárai és más terapeuták bevonásával (és részvételével), a lehetséges tréninghatás maximalizálása érdekében.65

Funkcionális feladatokkal kombinálva mind aktivitásorientált, mind testfunkció-orientált beavatkozások ajánlhatók.

Az AVG-alapú tréning ígéretesnek tűnik, bár a DCD esetében további adatokra van szükség (kevés tanulmány, heterogén módszertan, kis minták). Kezd beépülni a mozgásterápiába, mivel számos előnye van (számos állapotot átfogó rehabilitáció, unalom elleni küzdelem, elkötelezettség és motiváció elősegítése stb.) A valós világba való átvitel kérdéseivel azonban még nem foglalkoztak.

Kiscsoportos (4-6 gyermek) intervenciókat kezdtek el kínálni, és hasznosak a teljesítménytől való szorongás csökkentésére, a kortársakkal való bánásmód javítására, valamint az adherencia és az elkötelezettség fokozására.73,91,92

Általános következtetés

A DCD egy gyakori specifikus fejlődési motoros zavar, amely számos közös jellemzőt mutat más idegrendszeri fejlődési zavarokkal, beleértve a magas prevalenciát, a férfiak túlsúlyát, a gyermekkorban való megjelenést (leggyakrabban az iskolakezdés előtt derül ki), a változó súlyosságot, az egész életen át tartó fennmaradást, a tanulmányi következményeket és a hosszú távú szocio-emocionális következményeket. A prevalencia 1,8% és 6,9% között változik, és minden második DCD-s gyermekből egynél jelentkezik diszgráfia. A DCD gyanújának megerősítése multidiszciplináris megközelítést igényel, amelyben gyermekorvosok és/vagy neuropedagógusok vesznek részt a központi vagy perifériás neurológiai kórképek differenciáldiagnózisának felállítása érdekében, a motoros készségek specialistája (pszichomotoros és/vagy ergoterapeuta) a motoros fejlődés és a motoros funkciók validált tesztek alapján történő értékeléséhez, valamint más szakemberek a feltételezett társbetegségeknek megfelelően. Bár a DCD etiológiája továbbra sem ismert, a más idegrendszeri fejlődési rendellenességekkel közös etiopatogenetikai alapok magyarázhatják a köztük gyakori társulásokat, és hozzájárulhatnak a rendellenesség heterogenitásához. A korai felismerés és diagnózis fontos ahhoz, hogy a gyermekek megfelelő ellátásban részesüljenek és hasznot húzzanak az oktatási beavatkozásokból, amelyek hatékonyságát a közelmúltban végzett metaanalízisek is bizonyították.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Elizabeth Portier-nek az angol nyelv gondos ellenőrzéséért és a recenzenseknek az építő jellegű megjegyzéseikért. Ezt a tanulmányt a Francia Nemzeti Kutatási Ügynökség támogatta (ANR-13-APPR-0010-01 számú támogatás). Kutatásunkat három további ösztöndíjjal támogatták: ANR-16-CONV-0002 (ILCB), ANR-11-LABX-0036 (BLRI) és ANR-11-IDEX-0001-02 (A*MIDEX).

Tájékoztatás

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a munkával kapcsolatban.

1. Amerikai Pszichiátriai Társaság. DSM-5 – A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve. 5. kiadás. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2013.

2. Lingam R, Hunt L, Golding J, Jongmans M, Emond A. Prevalence of developmental coordination disorder using the DSM-IV at 7 years of age of age: a UK population-based study. Pediatrics. 2009;123:e693-e700. doi:10.1542/peds.2008-1770

3. Asonitou K, Koutsouki D, Kourtessis T, Charitou S. Motoros és kognitív teljesítménybeli különbségek a fejlődési koordinációs zavarral (DCD) rendelkező és nem rendelkező gyermekek között. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2012;33:996-1005. doi:10.1016/j.ridd.2012.01.008

4. Cardoso AA, Magalhães LC, Rezende MB. Motoros készségek fejlődési koordinációs zavarral küzdő brazil gyermekek kontra tipikusan motorikusan fejlett gyermekek. Occup Ther Int. 2014;21:176-185. doi:10.1002/oti.1376

5. Kirby A, Sugden D, Beveridge S, et al. Developmental coordination disorder (DCD) in adolescents and adults in further and higher education. Jorsen. 2008;8:120-131.

6. Geuze RH. Motoros károsodás a DCD-ben és a mindennapi élet tevékenységei. In: Sugden D, Chambers M, szerkesztők. Fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek. London (UK): Whurr; 2005: 19-46.

7. Foebo Larsen R, Mortensen LH, Martinussen T, et al. Determinants of developmental coordination disorder in 7-year-old children: a study of children in the Danish National Birth Cohort. Dev Med Child Neurol. 2013;55:1016-1022.

8. Geuze RH, Jongmans MJ, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. A fejlődési koordinációs zavar klinikai és kutatási diagnosztikai kritériumai: áttekintés és vita. Hum Mov Sci. 2001;20:7-47. doi:10.1016/S0167-9457(01)00027-6

9. Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013;55:217–228. doi:10.1111/dmcn.2013.55.issue-3

10. Kirby A, Edwards L, Sugden D, Rosenblum S. A felnőttkori fejlődési koordinációs zavarok/diszpraxia ellenőrzőlista (ADC) kidolgozása és standardizálása. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2010;31:131–139. doi:10.1016/j.ridd.2009.08.010

11. Kirby A, Williams N, Thomas M, Hill EL. Önbevallott hangulat, általános egészségi állapot, jóllét és foglalkoztatási státusz a DCD-gyanús felnőttek körében. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2013;34:1357–1364. doi:10.1016/j.ridd.2013.01.003

12. Chen HF, Cohn ES. A fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek társadalmi részvétele: koncepcionális, értékelési és beavatkozási megfontolások. Phys Occup Ther Pediatr. 2003;23:61-78.

13. Smyth MM, Anderson HI. Az ügyetlenséggel való megküzdés az iskolai játszótéren: társas és fizikai játék koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél. Br J Dev Psychol. 2000;18:389-413. doi:10.1348/026151000165760

14. de Oliveira RF, Wann JP. Fejlődési koordinációs zavarral küzdő fiatal felnőttek vezetési készségei: a sebesség szabályozása és a figyelemeltereléssel való megbirkózás. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2011;32:1301–1308. doi:10.1016/j.ridd.2010.12.021

15. Purcell C, Scott-Roberts S, Kirby A. A DSM-5 következményei a fejlődési koordinációs zavarral (DCD) küzdő felnőttek felismerésére. Brit J Occup Ther. 2015;78:295-302. doi:10.1177/03080802261456565113

16. Tal-Saban M, Ornoy A, Parush S. Végrehajtó funkciók és figyelem fiatal felnőtteknél fejlődési koordinációs zavarral és anélkül: összehasonlító vizsgálat. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2014;35:2644–2650. doi:10.1016/j.ridd.2014.07.002

17. Magalhães LC, Cardoso AA, Missiuna C. Tevékenységek és részvétel fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél: szisztematikus áttekintés. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2011;32:1309–1316. doi:10.1016/j.ridd.2011.01.029

18. Cairney J, Kwan MYW, Hay JA, Faught BE. Fejlődési koordinációs zavar, nem és testsúly: az aktív játékban való részvétel hatásának vizsgálata. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2012;33:1566–1573. doi:10.1016/j.ridd.2012.02.026

19. Cantell M, Crawford SG, Doyle-Baker PK. Fizikai fittség és egészségügyi mutatók magas vagy alacsony motoros kompetenciájú gyermekek, serdülők és felnőttek körében. Hum Mov Sci. 2008;27:344-362. doi:10.1016/j.humov.2008.02.007

20. Hum Mov Sci. 2008;27:344-362. doi:10.1016/j.humov.2008.02.007

20. Faught BE, Hay JA, Cairney J, et al. A koszorúér-betegség fokozott kockázata fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél. J Adolesc Health. 2005;37:376–380. doi:10.1016/j.jadohealth.2004.08.025

21. Wagner MO, Kastner J, Petermann F, Jekauc D, Worth A, Bös K. Az elhízás hatása a fejlődési koordinációs zavarra serdülőkorban. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2011;32:1970–1976. doi:10.1016/j.ridd.2011.04.004

22. Cousins M, Smyth MM. Fejlődési koordinációs zavarok felnőttkorban. Hum Mov Sci. 2003;22:433-459. doi:10.1016/j.humov.2003.09.003

23. Du W, Wilmut K, Barnett AL. Szintben járás felnőtteknél fejlődési koordinációs zavarral és anélkül: a mozgásvariabilitás elemzése. Hum Mov Sci. 2015;43:9-14. doi:10.1016/j.humov.2015.06.010

24. Noda W, Ito H, Fujita C, et al. A figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar és a fejlődési koordinációs zavar tünetei, valamint az írási teljesítmény közötti összefüggések vizsgálata japán második osztályos tanulóknál. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2013;34:2909–2916. doi:10.1016/j.ridd.2013.05.023

25. Emck C, Bosscher R, Beek P, Doreleijers T. Bruttó motoros teljesítmény és önértékelt motoros kompetencia érzelmi, viselkedési és pervazív fejlődési zavarokkal küzdő gyermekeknél: áttekintés. Dev Med Child Neurol. 2009;51:501–517. doi:10.1111/dmcn.2009.51.issue-7

26. Green D, Baird G, Sugden D. A pszichopatológia kísérleti vizsgálata fejlődési koordinációs zavarban. Child Care Health Dev. 2006;32:741–750. doi:10.1111/j.1365-2214.2006.00575.x

27. Hill EL, Brown D. Hangulati zavarok korábban fejlődési koordinációs zavarral diagnosztizált felnőtteknél. J Ment Health. 2013;22:334–340. doi:10.3109/09638237.2012.745187

28. Poulsen AA, Ziviani JM, Johnson H, Cuskelly M. A fejlődési koordinációs zavarral küzdő fiúk magányossága és életelégedettsége: a szabadidős részvétel és a szabadidőben érzékelt szabadság hatása. Hum Mov Sci. 2008;27:325-343. doi:10.1016/j.humov.2008.02.004

29. Pratt ML, Hill EL. Szorongásos profilok fejlődési koordinációs zavarral küzdő és nem küzdő gyermekeknél. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2011;32:1253–1259. doi:10.1016/j.ridd.2011.02.006

30. Zwicker JG, Suto M, Harris SR, Vlasakova N, Missiuna C. A fejlődési koordinációs zavar több mint motoros probléma: a gyermekek leírják a mindennapi küzdelmek életminőségükre gyakorolt hatását. Brit J Occup Ther. 2018;81:65-73. doi:10.1177/030808022617735046

31. Mandich AD, Polatajko HJ, Rodger S. Rites of passage: a fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek részvételének megértése. Hum Mov Sci. 2003;22:583-595.

32. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. Rejtélyek és útvesztők: a szülők tapasztalatai a fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekekről. Can J Occup Ther. 2006;73:7-17. doi:10.2182/cjot.05.0010

33. Caçola P, Killian M. Az egészséggel kapcsolatos életminőség fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél: a PedsQL és a KIDSCREEN eszközök közötti kapcsolat és összehasonlítás a normatív mintáikkal. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2018;75:32-39. doi:10.1016/j.ridd.2018.02.009

34. Karras HC, Morin DN, Gill K, Izadi-Najafabadi S, Zwicker JG. Fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek egészséggel kapcsolatos életminősége. Res Dev Dev Disabil. 2019;84:85-95. doi:10.1016/j.ridd.2018.05.012

35. Zwicker JG, Harris SR, Klassen AF. A fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél érintett életminőségi területek: szisztematikus áttekintés. Child Care Health Dev. 2013;39:562-580. doi:10.1111/cch.12045

36. Hamstra-Bletz L, Blöte AW. Longitudinális vizsgálat a diszgráfiás kézírásról az általános iskolában. J Learn Disabil. 1993;26:689–699. doi:10.1177/002221949302601007

37. Feder KP, Majnemer A. Kézírás fejlődése, kompetencia és beavatkozás. Dev Med Child Neurol. 2007;49:312–317. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.00312.x

38. Karlsdottir R, Stefansson T. A funkcionális kézírás fejlesztésének problémái. Percept Mot Skills. 2002;94:623–662.

39. Rosenblum S, Weiss PL, Parush S. A kézírási nehézségek termék- és folyamatértékelése: áttekintés. Educ Psychol Rev. 2003;15:41-81. doi:10.1023/A:1021371425220

40. Educ Psychol Rev. 2003;15:41-81. doi:10.1023/A:1021371425220

40. Danna J, Paz-Villagrán V, Velay JL. Jel-zaj sebesség csúcskülönbség: új módszer a kézírás mozgásfolyamatosságának értékelésére diszgráfiás gyermekeknél. Res Dev Dev Disabil. 2013;34:4375-4384. doi:10.1016/j.ridd.2013.09.012

41. van Galen GP, Portier SJ, Bcm S-E, et al. Neuromotoros zaj és rossz kézírás gyermekeknél. Acta Psychol. 1993;82:161–178. doi:10.1016/0001-6918(93)90010-O

42. Paz-Villagrán V, Danna J, Velay JL. Emelések és megállások gyakorlott és diszgráfiás kézírásban. Hum Mov Sci. 2014;33:381-394. doi:10.1016/j.humov.2013.11.005

43. Feder K, Majnemer A, Synnes A. Kézírás: aktuális trendek a foglalkozásterápiás gyakorlatban. Can J Occup Ther. 2000;67:197–204. doi:10.1177/000841740006700313

44. Kushki A, Schwellnus H, Ilyas F, Chau T. A kézírás kinetikájának és kinematikájának változásai egy elhúzódó írásfeladat során diszgráfiás és diszgráfia nélküli gyermekeknél. Res Dev Dev Disabil. 2011;32:1058–1064. doi:10.1016/j.ridd.2011.01.026

45. Smits-Engelsman B, Schoemaker M, Delabastita T, Hoskens J, Geuze R. A DCD diagnosztikai kritériumai: múlt és jövő. Hum Mov Sci. 2015;42:293-306. doi:10.1016/j.humov.2015.03.010

46. Henderson SE, Sugden DA, Barnett AL. Movement Assessment Battery for Children – 2nd Edition (MABC-2), Vizsgálói kézikönyv. London: Harcourt Assessment; 2007.

47. Henderson SE, Sugden DA. The Movement Assessment Battery for Children. London: The Psychological Corporation; 1992.

48. Ulrich DA. Test of Gross Motor Development (A durva motoros fejlődés tesztje): Examiner’s Manual, 2. kiadás. Austin (TX): Pro-Ed; 2000.

49. Ulrich DA. Test of Gross Motor Development. Austin (TX): PRO-ED; 1985.

50. Knight JA, Kapland E, Ireland LD. Felmérési eredmények a Rey-Osterrieth komplex ábra használatáról. In: Knight JA, Kaplan EF, szerkesztők. Handbook of Rey-Osterrieth Complex Figure Usage: Klinikai és kutatási alkalmazások. Odessa (FL): Psychological Assessment Resources; 2003:45-56.

51. Kaiser ML, Schoemaker MM, Albaret JM, et al. Milyen bizonyítékok vannak a figyelemhiányos hiperaktivitási zavarban (ADHD) szenvedő gyermekek motoros készségeinek és motoros kontrolljának károsodására? A szakirodalom szisztematikus áttekintése. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2015;36:338–357. doi:10.1016/j.ridd.2014.09.023

52. Amerikai Pszichiátriai Társaság. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, (4. kiadás, szöveges revízió). Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000.

53. Hamstra-Bletz E, Bie JD, Brinker BPLMD. Beknopte Beoordelingsmethode Voor Kinderhandschriften . Lisse: Swets & Zeitlinger; 1987.

54. Reisman J. A Minnesota Handwriting Test kutatási változatának fejlesztése és megbízhatósága. Phys Occup Ther Pediatr. 1993;13(2):41-55. doi:10.1080/J006v13n02_03

55. Reisman J. A Minnesota kézírás teszt: Research Edition. Minneapolis: University of Minneapolis; 1995.

56. Amundson SJ. A gyermekek kézírásának értékelő eszköze. Homer (AK): OT KIDS; 1995.

57. Weil JM, Cunningham-Amundson SJ. Óvodás gyermekek vizuomotoros és kézírási készségeinek kapcsolata. Am J Occup Ther. 1994;48:982-988. doi:10.5014/ajot.48.11.982

58. Barnett A, Henderson SE, Scheib B, et al. A kézírás sebességének részletes felmérése (DASH). London: Pearson Assessment; 2007.

59. Barnett AL, Henderson SE, Scheib B, Schulz J. Kézírási nehézségek és értékelésük DCD-vel élő fiatal felnőtteknél: a DASH kiterjesztése 17-25 évesekre. J Adult Dev. 2011;18:114–121. doi:10.1007/s10804-011-9121-3

60. Barnett AL, Henderson SE, Scheib B, Schulz J. Egy új kézírási sebességteszt kifejlesztése és standardizálása: a DASH. Br J Educ Psychol Monogr sorozat II. 2009;6:137-157. doi:10.1348/00070709909X421937

61. Chiappedi M, De Bernardi E, Togni R, et al. Developmental writing disorders: assess to rehabilitate. Minerva Pediatr. 2018;70:141-144. doi:10.23736/S0026-4946.16.04364-4

62. Smits-Engelsman B, Vinçon S, Blank R, et al. Evaluating the evidence for motor-based interventions in developmental coordination disorder: a systematic review and meta-analysis. Res Dev Disabil Dev Disabil. 2018;74:72–102. doi:10.1016/j.ridd.2018.01.002

63. Miyahara M, Hillier SL, Pridham L, et al. Feladatorientált beavatkozások fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek számára. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD010914. doi:10.1002/14651858.CD003881.pub4

64. Pless M, Carlsson M. A motoros készségfejlesztő beavatkozás hatása a fejlődési koordinációs zavarra: metaanalízis. Adapt Phys Activ Q. 2000;17:381-401.

65. Smits-Engelsman B, Blank R, Van Der Kaay AC, et al. A motoros teljesítményt javító beavatkozások hatékonysága fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél: kombinált szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Dev Med Child Neurol. 2013;55:229-237. doi:10.1111/dmcn.12008

66. doi:10.1111/dmcn.12008

66. Preston N, Magallon S, Hill LJ, et al. A systematic review of high quality randomized controlled trials investigating motor skill programs for children with developmental coordination disorder. Clin Rehabil. 2017;31:857-870. doi:10.1177/0269215516661014

67. Blank R, Smits-Engelsman B, Polatajko H, et al. European Academy for Childhood Disability (EACD): recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (hosszú változat). Dev Med Child Neurol. 2012;54:54–93. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.04171.x

68. Polatajko HJ, Cantin N. Fejlődési koordinációs zavar (diszpraxia): a tudomány jelenlegi állásának áttekintése. Semin Pediatr Neurol. 2005;12:250–258. doi:10.1016/j.spen.2005.12.007

69. Revie G, Larkin D. Feladatspecifikus beavatkozás a gyermekeknél csökkenti a mozgásproblémákat. Adapt Phys Activ Q. 1993;10:29-41. doi:10.1123/apaq.10.1.29

70. Yu JJ, Burnett AF, Sit CH. Motoros készségfejlesztő beavatkozások fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:2076–2099. doi:10.1016/j.apmr.2017.12.009

71. Lucas BR, Elliott EJ, Coggan S, et al. Intervenciók a bruttó motoros teljesítmény javítására idegrendszeri fejlődési zavarokkal küzdő gyermekeknél: metaanalízis. BMC Pediatr. 2016;16:193. doi:10.1186/s12887-016-0731-6

72. Offor N, Williamson PO, Caçola P. A fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekekre irányuló beavatkozások hatékonysága mozgásterápiás kontextusban: szisztematikus irodalmi áttekintés és metaanalízis. J Mot Learn Dev. 2016;4:169-196. doi:10.1123/jmld.2015-0018

73. Ferguson GD, Jelsma D, Jelsma J, Smits-Engelsman BCM. Két feladatorientált beavatkozás hatékonysága fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekeknél: neuromotoros feladattréning és Nintendo wii fit tréning. Res Dev Disabil. 2013;34:2449–2461. doi:10.1016/j.ridd.2013.05.007

74. Adams ILJ, Lust JM, Wilson PH, Steenbergen B. Gyenge motoros kontroll DCD-s gyermekeknél: a belső modell deficitje? – szisztematikus áttekintés. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:225-244. doi:10.1016/j.neubiorev.2014.08.011

75. Guillot A, Collet C, An Nguyen V, Malouin F, Richards C, Doyon J. A motoros képalkotás szakértelemmel kapcsolatos funkcionális neuroanatómiai hálózatok. NeuroImage. 2008;41:1471–1483. doi:10.1016/j.neuroimage.2008.03.042

76. Guillot A, Collet C. A motoros képalkotás integratív modelljének felépítése a sportban: a motoros képalkotás használatának áttekintése és elméleti vizsgálata. Int Rev Sport Exerc Psychol. 2008;1:31-44. doi:10.1080/17509840701823139

77. Wilson PH, Thomas TR, Maruff P. Motor imagery training ameliorates motoros ügyetlenséget gyermekeknél. J Child Neurol. 2002;17:491–498. doi:10.1177/088307380201700506

78. Wilson PH, Adams ILJ, Caeyenberghs K, Thomas P, Smits-Engelsman B, Steenbergen B. Motor imagery training enhances motor skill in children with DCD: a replication study. Res Dev Disabil. 2016;57:54-62. doi:10.1016/j.ridd.2016.06.014

79. doi:10.1016/j.ridd.2016.06.014

. Adams ILJ, Smits-Engelsman B, Lust JM, Wilson PH, Steenbergen B. A motoros imagery tréning megvalósíthatósága fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek számára – egy kísérleti vizsgálat. Front Psychol. 2017;8:1271. doi:10.3389/fpsyg.2017.01271

80. Danna J, Velay JL, Albaret JM. Diszgráfiák. In: Pinto S, Sato M, szerkesztők. Traité De Neurolinguistique. Brussels: De Boeck; 2016:337-346.

81. Berninger VW, Vaughan KB, Graham S, et al. Kezdő írók kézírási problémáinak kezelése: transzfer a kézírásról a fogalmazásra. J Educ Psychol. 1997;89:652–666. doi:10.1037/0022-0663.89.4.652

82. Vinter A, Chartrel E. A különböző típusú tanulás hatása a kisgyermekek kézírási mozgására. Learn Instr. 2010;20:476–486. doi:10.1016/j.learninstruc.2009.07.001

83. Danna J, Velay JL. Alapvető és kiegészítő szenzoros visszajelzés a kézírásban. Front Psychol. 2015;6:169. doi:10.3389/fpsyg.2015.00169

84. Bara F, Gentaz E. Haptika a kézírás tanításában: a perceptuális és vizuo-motoros készségek szerepe. Hum Mov Sci. 2011;30:745-759. doi:10.1016/j.humov.2010.05.015

85. Véron-Delor L, Velay J-L, Braibant I, et al. Qu’apporte la musique à l’apprentissage de l’écriture? Étude de cas auprès d’un enfant en grande difficulté d’écriture. ANAE. 2017;151:719–727.

86. Ben-Pazi H, Kukke S, Sanger TD. Gyermekek gyenge íráskészsége abnormális ritmikus kopogással korrelál: széles körű funkcionális időbeli károsodás. J Child Neurol. 2007;22:543-549. doi:10.1177/0883073807302610

87. Søvik N, Teulings HL. A kézírás valós idejű visszacsatolása egy tanítóprogramban. Acta Psychol. 1983;54:285–291. doi:10.1016/0001-6918(83)90040-9

88. Danna J, Velay JL. Kézírás-mozgás szonifikációja: miért és hogyan? IEEE Trans Human-Mach Syst. 2017;47:299–303. doi:10.1109/THMS.2016.2641397

89. Loup-Escande E, Frenoy R, Poplimont R, et al. A kevert valóság hozzájárulása egy kalligráfia tanulási feladatban: a kiegészítő vizuális visszajelzés és a szakértelem hatása a kognitív terhelésre, a felhasználói élményre és a gesztikus teljesítményre. Comput Human Behav. 2017;75:42-49. doi:10.1016/j.chb.2017.05.006

90. doi:10.1016/j.chb.2017.05.006

. Asselborn T, Gargot T, Kidziński Ł, et al. Automated human-level diagnosis of dysgraphia using a consumer tablet. NPJ Digitl Med. 2018;1:42. doi:10.1038/s41746-018-0049-x

91. Caçola P, Romero M, Ibana M, et al. Két különböző csoportos motoros készségfejlesztő beavatkozás hatása a fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek pszichológiai és motoros készségeire: kísérleti vizsgálat. Disabil Health J. 2016;9:172-178. doi:10.1016/j.dhjo.2015.07.007

92. Zwicker JG, Rehal H, Sodhi S, et al. Egy nyári tábori beavatkozás hatékonysága fejlődési koordinációs zavarral küzdő gyermekek számára. Phys Occup Ther Pedi. 2015;35:163-177.

admin

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.

lg