- Martin A Makary, professor1 ,
- Michael Daniel, research fellow1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Correspondence to: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Błąd medyczny nie jest uwzględniany na aktach zgonu ani w rankingach przyczyn śmierci. Martin Makary i Michael Daniel oceniają jego wkład w śmiertelność i wzywają do lepszego raportowania
Roczna lista najczęstszych przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych, opracowana przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC), co roku informuje o świadomości publicznej i krajowych priorytetach badawczych. Lista ta jest tworzona na podstawie aktów zgonu wypełnianych przez lekarzy, przedsiębiorców pogrzebowych, lekarzy orzeczników i koronerów. Jednak głównym ograniczeniem aktu zgonu jest to, że polega on na przypisaniu przyczyny zgonu do kodu Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD).1 W rezultacie przyczyny zgonu niezwiązane z kodem ICD, takie jak czynniki ludzkie i systemowe, nie są rejestrowane. Nauka o bezpieczeństwie dojrzała do opisania, w jaki sposób przerwy w komunikacji, błędy diagnostyczne, niewłaściwa ocena sytuacji i nieodpowiednie umiejętności mogą bezpośrednio prowadzić do uszkodzenia ciała i śmierci pacjenta. Przeanalizowaliśmy literaturę naukową na temat błędów medycznych, aby określić ich udział w zgonach w USA w odniesieniu do przyczyn wymienionych przez CDC.2
Śmierć z powodu samej opieki medycznej
Błąd medyczny został zdefiniowany jako niezamierzone działanie (z zaniechania lub popełnienia) lub takie, które nie osiąga zamierzonego wyniku,3 niepowodzenie planowanego działania, które ma być zakończone zgodnie z zamierzeniem (błąd wykonania), wykorzystanie niewłaściwego planu do osiągnięcia celu (błąd planowania),4 lub odchylenie od procesu opieki, które może lub nie może spowodować szkodę dla pacjenta.5 Szkoda pacjenta spowodowana błędem medycznym może wystąpić na poziomie jednostki lub systemu. Taksonomia błędów rozszerza się, aby lepiej skategoryzować możliwe do uniknięcia czynniki i zdarzenia.6 Skupiamy się na możliwych do uniknięcia zdarzeniach śmiertelnych, aby podkreślić skalę potencjału poprawy.
Rola błędu może być złożona. Podczas gdy …
