Abstract
Enteropathogene Escherichia coli (EPEC) is een veel voorkomende oorzaak van waterige diarree bij kinderen in de ontwikkelingslanden en een zelden voorkomende oorzaak van significante diarree bij volwassen patiënten. EPEC-diarree komt niet vaak voor bij kankerpatiënten, maar kan patiënten wel veel ongemak bezorgen, en de literatuur geeft geen duidelijke indicatie van de antimicrobiële keuze voor deze aandoening bij deze patiëntenpopulatie. Wij rapporteren 3 gevallen van EPEC diarree bij kankerpatiënten en bespreken het gebruik van azithromycine voor een succesvolle behandeling van deze patiënten. Positieve resultaten werden gezien bij gebruik van azithromycine bij onze eerste twee patiënten en ciprofloxacine bij onze derde patiënt.
1. Inleiding
Escherichia coli is de prototypische coliforme bacterie: een Gram-negatieve, facultatief anaerobe, lactose-fermenterende staaf. Enteropathogene Escherichia coli (EPEC) is een niet-Shiga toxineproducerende stam van E. coli die diarree veroorzaakt via een “aanhechtings- en uitscheidings”-mechanisme aan het oppervlak van enterocyten. EPEC wordt traditioneel in verband gebracht met het veroorzaken van ernstige (en vaak fatale) waterige diarree bij zuigelingen in ontwikkelingslanden, alsook bij volwassenen die reizen naar gebieden waar bacteriële diarree endemisch is. Bij volwassenen komt EPEC-diarree voor als waterige diarree (soms gepaard gaand met braken) in combinatie met lichte koorts. Deze ziekte kan, indien onbehandeld, tot 120 dagen aanhouden. Wij rapporteren 3 gevallen van EPEC-diarree bij volwassen kankerpatiënten in een academisch kankerziekenhuis en bespreken de antimicrobiële geneesmiddelen die zijn gebruikt om deze patiënten te behandelen.
2. Casusreeks
2.1. Casus 1
De eerste patiënte was een 55-jarige vrouw met multipel myeloom (status-post chemotherapie, autologe hematopoëtische stamceltransplantatie, en radiotherapie). De patiënte was ook ingeschreven in een experimentele proef met antimyeloomtherapie nadat was vastgesteld dat haar multipel myeloom progressief was. Twee dagen voor de presentatie ontwikkelde zij waterige diarree. Ze meldde dat ze onlangs haar twee kleinkinderen van 2 en 3 jaar had bezocht, maar dat ze niet ziek leken. De volgende dag kreeg ze koorts van wel 39,4°C (103°F) in combinatie met koude rillingen. Het lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek bij opname omvatte een volledig bloedbeeld (CBC) dat een neutrofielengetal van 1.220 cellen per microliter (1,22 k/L) liet zien. Een gastro-intestinaal (GI) panel van de ontlasting toonde de aanwezigheid van zowel EPEC als astrovirus nucleïnezuur. Na overleg met de dienst infectieziekten van het ziekenhuis werd ciprofloxacine vervangen door een 3-daagse kuur met azitromycine. De waterige diarree bleef aanhouden, maar de patiënt meldde een duidelijke subjectieve verbetering na voltooiing van de azithromycinekuur. De patiënte werd uiteindelijk stabiel en afebrile ontslagen op loperamide voor controle van haar resterende diarree.
2.2. Casus 2
De tweede patiënt was een 61-jarige man die in het ziekenhuis werd opgenomen voor inductiechemotherapie na een recente diagnose van acute myeloïde leukemie (AML). Een CBC van ziekenhuisdag 4 toonde een neutrofielenaantal van 1,21 k/L. De volgende dag, ziekenhuisdag 5, ontwikkelde hij waterige diarree. Een lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Een GI-onderzoek van de ontlasting toonde EPEC aan. Een 3-daagse azithromycinekuur werd gestart. De diarree verdween, en de patiënt voltooide een extra ronde chemotherapie voor zijn AML. Het ziekenhuisverloop van de patiënt werd bemoeilijkt door mucositis en pancytopenie met daaropvolgende neutropene koorts, maar hij werd uiteindelijk stabiel, afebrile en diarree-vrij ontslagen na 44 ziekenhuisdagen.
2.3. Geval 3
De derde patiënt was een 70-jarige man met een voorgeschiedenis die significant was voor een duodenaal gastrinoom (met het Zollinger-Ellison syndroom) die zich ter evaluatie meldde vanwege 6 maanden van waterige diarree. Hij werd oorspronkelijk gediagnosticeerd met een duodenaal gastrinoom meer dan 20 jaar voor hij zich bij ons meldde. Hij werd toen behandeld met een chirurgische resectie van de tumor. Bij de presentatie toonde het lichamelijk onderzoek een patiënt zonder duidelijke benauwdheid met een zacht, niet gevoelig en niet opgezwollen abdomen. De patiënt bleek een verhoogd serum gastrine niveau te hebben, en een workup voor gastrinoma recidief werd uitgevoerd. Bovenste endoscopische serie toonde erosieve oesofagitis en een kleine duodenale poliep. Biopsie van de duodenale poliep onthulde een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor waarvan werd vastgesteld dat het een gastrinoma was. Het ontlasting GI-panel onthulde EPEC, en ciprofloxacine werd gestart. De patiënt meldde dat zijn diarree enkele dagen na het starten van ciprofloxacine was opgelost en onderging een succesvolle chirurgische verwijdering van het duodenale gastrinoom.
3. Discussie
Het beheer van infecties veroorzaakt door E. coli kan een uitdaging zijn vanwege de uitgebreide en gevarieerde geneesmiddelenresistentie die voor dit organisme is gemeld. Het staat vast dat azithromycine uitstekend werkt tegen enterotoxigene E. coli (ETEC) en enteroaggregatieve E. coli (EAEC), maar er bestaan beperkte klinische gegevens die het gebruik van azithromycine tegen EPEC ondersteunen. De huidige richtlijnen bevelen trimethoprim/sulfamethoxazol, norfloxacine of ciprofloxacine aan voor de definitieve antibiotische behandeling van EPEC-diarree bij volwassenen. Uit gegevens van in vitro-studies bleek echter dat azithromycine een soortgelijke minimale remmende concentratie (MIC) had tegen EPEC als tegen ETEC, entero-invasieve E. coli (EIEC), enterohemorragische E. coli (EHEC), Salmonella spp. en Shigella spp. Bovendien zijn er verontrustende nationale trends van toenemende resistentie tegen fluorchinolonen, met name bij E. coli sequentietype 131 (ST131) in de algemene intramurale ziekenhuispopulatie. Meer bepaald krijgt meer dan 80% van de gehospitaliseerde patiënten met hematologische maligniteiten profylactische fluorochinolontherapie. Daarom lopen kankerpatiënten, vooral die met hematologische maligniteiten, meer kans blootgesteld te zijn geweest aan fluoroquinolonen en dus gekoloniseerd of geïnfecteerd te zijn met fluoroquinolon-resistente E. coli. Daarom kan azithromycine van bijzonder nut zijn voor EPEC-diarree die ontstaat bij patiënten met een recente blootstelling aan fluoroquinolonen.
Azithromycine heeft bovendien aangetoond de fecale bacteriële uitscheiding tijdens diarree-episodes met enteroaggregatieve E. coli (EAEC) te verminderen. Het is aannemelijk dat deze eigenschap van verminderde bacteriële uitscheiding zich ook kan uitstrekken tot EPEC. Dit kan van belang zijn vanuit een institutioneel perspectief om de verspreiding van EPEC-diarree onder patiënten op dezelfde intramurale afdeling te voorkomen.
Een bespreking van bacteriële diarree zou niet volledig zijn zonder de recente proliferatie te bespreken van uitgebreide GI “panels” die in staat zijn om een breed scala van organismen te detecteren die voorheen niet identificeerbaar waren in de klinische setting. Hoewel deze hulpmiddelen onbetwistbaar klinisch nut hebben, zijn er vragen gerezen in gevallen waarin deze panels positief zijn voor meerdere pathogenen. Omdat deze assays momenteel niet kwantificeerbaar zijn, is het vaak onduidelijk of behandeling aangewezen is in gevallen waarin meerdere pathogenen tegelijk worden gedetecteerd. Verder kan de proliferatie van dergelijke kweekonafhankelijke methoden de volksgezondheidsinspanningen temperen om uitbraken van diarreeziekte op te sporen en antimicrobiële gevoeligheid te bepalen.
Concluderend melden we 3 gevallen van EPEC-diarree bij kankerpatiënten. In zowel geval 1 als geval 2, zorgde azithromycine voor een effectieve verlichting van de diarree symptomen. Wij zijn van mening dat onze eerste patiënte geen volledige oplossing van haar diarree ondervond vanwege de astrovirus co-infectie. In geval 3 werd ciprofloxacine gebruikt (volgens de huidige aanbevelingen), en de patiënte ondervond wel verlichting van de symptomen. Uiteindelijk moet azithromycine worden beschouwd als een redelijk alternatief voor de fluorochinolonen bij de behandeling van niet-Clostridium difficile waterige diarree bij volwassen kankerpatiënten, vooral in scenario’s waarin de patiënt recent is blootgesteld aan fluorochinolonen.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Authors’ Contributions
Alle auteurs hebben in belangrijke mate deelgenomen aan het schrijven van dit manuscript en keuren de inhoud ervan goed. Het definitieve manuscript is door alle auteurs gezien en goedgekeurd.
