- Martin A Makary, professor1 ,
- Michael Daniel, research fellow1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Correspondentie naar: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medische fouten worden niet vermeld op overlijdensakten of in ranglijsten van doodsoorzaken. Martin Makary en Michael Daniel beoordelen de bijdrage ervan aan de mortaliteit en dringen aan op betere rapportage
De jaarlijkse lijst van de meest voorkomende doodsoorzaken in de Verenigde Staten, die wordt opgesteld door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), draagt elk jaar bij aan de bewustwording van het publiek en de nationale onderzoeksprioriteiten. De lijst wordt opgesteld aan de hand van overlijdensakten die worden ingevuld door artsen, begrafenisondernemers, keuringsartsen en lijkschouwers. Een belangrijke beperking van de overlijdensakte is echter dat deze berust op het toekennen van een ICD-code (International Classification of Disease) aan de doodsoorzaak.1 Als gevolg daarvan worden doodsoorzaken die niet gekoppeld zijn aan een ICD-code, zoals menselijke en systeemfactoren, niet in kaart gebracht. De wetenschap van veiligheid heeft zich ontwikkeld om te beschrijven hoe communicatiestoornissen, diagnostische fouten, slecht beoordelingsvermogen en onvoldoende vaardigheden direct kunnen leiden tot schade aan en overlijden van patiënten. We hebben de wetenschappelijke literatuur over medische fouten geanalyseerd om de bijdrage ervan aan sterfgevallen in de VS te identificeren in relatie tot de oorzaken die door de CDC worden genoemd.2
Dood door medische zorg zelf
Medische fout is gedefinieerd als een onbedoelde handeling (hetzij door nalaten of door opzettelijk handelen) of een handeling die het beoogde resultaat niet bereikt,3 het niet voltooien van een geplande actie zoals bedoeld (een uitvoeringsfout), het gebruik van een verkeerd plan om een doel te bereiken (een planningsfout),4 of een afwijking van het zorgproces die al dan niet schade berokkent aan de patiënt.5 Schade aan patiënten door een medische fout kan zich voordoen op individueel of op systeemniveau. De taxonomie van fouten breidt zich uit om vermijdbare factoren en gebeurtenissen beter te categoriseren.6 Wij richten ons op vermijdbare dodelijke gebeurtenissen om de omvang van het potentieel voor verbetering te benadrukken.
De rol van fouten kan complex zijn. Terwijl …
