Ontwikkelingscoördinatiestoornis en dysgrafie: tekenen en symptomen, diagnose en revalidatie

• Inleiding
• Tekenen en symptomen
• Presentatie
• Prevalentie
• Waarschuwingssignalen en klinische uitingen van DCD
• Dysgrafie bij DCD
• Diagnose
• Waarom?
• Door wie?
• Wanneer en hoe?
• Welke beoordelingsinstrumenten?
• Diagnose van dysgrafie
• Revalidatie
• Welke strategieën?
• Effectiviteit van deze strategieën
• Motor imagery training
• Dysgrafie rehabilitatie
• Doel, evaluatie en bijstelling
• Tussentijdse conclusie
• Algemene conclusie
• Acknowledgments
• Disclosure

Inleiding

Ontwikkelingscoördinatiestoornis (DCD) of dyspraxie? Een slechte schrijver of een kind met ontwikkelingsdysgraphie? De verscheidenheid aan namen die naar voren zijn gebracht, soms met verschillende diagnostische criteria, onderstreept de vaagheid en onnauwkeurigheid waarmee deze stoornissen in verschillende disciplines en professionals (artsen, psychologen, klinische en experimentele onderzoekers, enz) zijn omgeven. Wat zijn de kenmerken van kinderen met deze stoornissen? Hoe vaak komen deze stoornissen voor en welke behandelingen kunnen worden aanbevolen? Hoewel sommige studies getracht hebben deze twee nauw verwante motorische stoornissen af te bakenen, door ze als spiegelbeelden van elkaar te beschouwen, heeft, voor zover wij weten, geen enkele studie gelijktijdig en vergelijkend hun diagnose en revalidatie gerapporteerd. In dit overzicht willen wij daarom de tekenen en symptomen, diagnose en revalidatie van DCD beschrijven, evenals dysgrafie, dat nog steeds veel te weinig aandacht krijgt van onderzoekers en clinici.

Tekenen en symptomen

Presentatie

In het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), valt DCD onder de noemer neuro-ontwikkelingsstoornissen, samen met verstandelijke beperkingen, communicatiestoornissen, autismespectrumstoornis, attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), specifieke leerstoornis, motorische stoornis, en andere neuro-ontwikkelingsstoornissen.1 Het wordt geclassificeerd als een motorische stoornis, naast stereotiepe bewegingsstoornissen en ticstoornissen. DCD wordt gekenmerkt door duidelijke stoornissen in de psychomotorische ontwikkeling en perceptueel-motorische vaardigheden bij kinderen met een goed verstandelijk vermogen, in afwezigheid van lichamelijke, zintuiglijke of neurologische afwijkingen. Niettemin leiden deze stoornissen in de psychomotorische ontwikkeling tot stoornissen in het aanleren en uitvoeren van gecoördineerde motorische vaardigheden (zowel grof als fijn) die negatieve gevolgen hebben voor de activiteiten van het dagelijks leven (ADLs), met name het leren op school.

Prevalentie

De geschatte prevalentie van DCD varieert volgens de studies (afhankelijk van de definitie, de cut-off score, en de onderzochte populatie). Lingam e.a. vonden een prevalentie van 1,8% in hun studie onder 6.990 kinderen van 7-8 jaar in het Verenigd Koninkrijk, maar dit cijfer steeg tot 4,9% (n=341) wanneer zij ook kinderen met waarschijnlijke DCD (scorend tussen het 5e en 15e percentiel) in aanmerking namen.2 Andere studies hebben vergelijkbare prevalentiecijfers van 6,9% of 4,3% gerapporteerd.3,4 Longitudinale studies tonen aan dat DCD tot in de volwassenheid blijft bestaan.5 Geuze rapporteerde een prevalentie van 2,8% in een cohort van 468 studenten in de leeftijd van 19-23 jaar in Duitsland.6 Er is een mannelijk overwicht variërend van 2:1 tot 3:1.2,7

Waarschuwingssignalen en klinische uitingen van DCD

Het begin van DCD treedt vroeg in de kindertijd op (voordat het kind naar de basisschool gaat). Het scala aan ontwikkelingsstoornissen varieert van zeer specifieke beperkingen tot algemene stoornissen in de motoriek.

De motorische verschijnselen die bij DCD voorkomen omvatten problemen met het uitvoeren van gecoördineerde motorische acties, en stoornissen in de fijne en grove motoriek, resulterend in onhandigheid, traagheid, en onnauwkeurige motorische prestaties. Individuen met DCD kunnen daarom tekorten vertonen in posturale controle (hypotonie of hypertonie, onvolgroeide distale controle, slecht statisch en dynamisch evenwicht, etc), sensorimotorische coördinatie, en motorisch leren (motorische planning, het leren van nieuwe bewegingen, aanpassing aan verandering, etc).

Verschillende ADLs kunnen door deze stoornis worden beïnvloed, afhankelijk van de leeftijd van het individu. Kinderen die op de kleuterschool komen, lopen vreemd, hebben problemen met aankleden (knopen, schoenveters) en met het gebruik van bestek en servies (lepel, kopje), slechte teken- of schildervaardigheden, onhandig gebruik van een schaar, en moeite met het rijden op een driewieler of fiets. Op de lagere school hebben zij moeite met schrijven, tekenen en het gebruik van een schaar, en zij geven blijk van onhandigheid bij balspelen.8,9 Op de middelbare school hebben zij nog steeds problemen met handschrift of typen.10,11 Door deze moeilijkheden op school kiezen zij vaak voor vakken die bedoeld zijn voor leerlingen met een lager opleidingsniveau.12,13 Geleidelijk verliezen zij hun motivatie en mislukken zij herhaaldelijk, waardoor de toegang tot het hoger onderwijs en tot prestigieuze beroepen voor hen aanzienlijk bemoeilijkt wordt.14-16

Bovendien zijn ze over het algemeen slecht in sport en hebben ze de neiging om sportactiviteiten en andere vormen van lichamelijke activiteit te vermijden.17 Daardoor hebben ze een verhoogd risico op gezondheidsproblemen zoals overgewicht, obesitas en hart- en vaatziekten.18-21

Bij volwassenen met DCD kan een breed scala aan problemen blijven bestaan, die hun beweging, mobiliteit, visuomotorische vaardigheden en handschrift aantasten. Zij vertonen slechtere motorische prestaties (in handvaardigheid, evenwicht, dubbeltaken, balvaardigheid, reactietijd, enz.) en zijn gewoonlijk trager en veranderlijker dan leeftijdgenoten,16,22-24 waardoor het voor hen moeilijker is om essentiële sociale vaardigheden te verwerven.14

Ten slotte kunnen zowel kinderen als volwassenen geassocieerde gedragsproblemen vertonen. Zij kunnen emotionele, sociale en affectieve problemen hebben en een verhoogd risico lopen op geestelijke gezondheidsproblemen: angstige of depressieve symptomen, een slecht gevoel van eigenwaarde, pesten en eenzaamheid.11,25-30 De schoolervaring van kinderen met DCD speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van dergelijke geestelijke gezondheidsproblemen.30-32

Bij elkaar hebben deze symptomen een grote impact op het dagelijks leven van kinderen en volwassenen, omdat zij vaak een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, autonomie, lichamelijk en psychologisch welzijn, enzovoort hebben.33-35

Dysgrafie bij DCD

Naast de heterogene motorische tekorten heeft ongeveer de helft van alle kinderen met DCD moeite met leren schrijven.36 Handschriftvaardigheid is een sociale voorwaarde voor communicatie. Wanneer kinderen er niet in slagen een efficiënt handschrift te ontwikkelen, kan hun academisch succes ernstig worden aangetast. Daarom is de diagnose van dysgrafie om twee redenen essentieel: 1) handschriftproblemen kunnen niet worden opgelost zonder interventie en 2) interventie lijkt effectief te zijn voor de rehabilitatie van dysgraphia.37

Volgens de duidelijke en beknopte definitie voorgesteld door Hamstra-Bletz en Blöte, is dysgraphia een stoornis in de productie van geschreven taal, gerelateerd aan de mechanica van het schrijven.36 De symptomatologie van dysgrafie is vrij heterogeen, afhankelijk van zowel biologische (motorische rijping met leeftijd en geslacht, type motorische tekorten gerelateerd aan DCD, en mogelijke comorbiditeit met dyslexie en/of ADHD) als sociale (schrijfgewoonten) factoren. Handschriftstoornissen kunnen zich voordoen aan het begin van de schoolperiode en invloed hebben op de lettervorming, waardoor kinderen niet in staat zijn om woorden snel en zonder al te veel variabiliteit tussen en binnen letters te schrijven.38

De handschriftvariabelen die door dysgrafie worden beïnvloed, kunnen betrekking hebben op het product (d.w.z. de leesbaarheid van het geschreven spoor), het proces (d.w.z. de beweging die het spoor genereert), of op beide.39 Er zijn veel methoden ontwikkeld om het handschrift te beoordelen, waarvan de belangrijkste zich richten op de leesbaarheid en de snelheid. Er zij op gewezen dat de relatie tussen product en proces niet direct is: een leesbaar spoor kan worden geschreven ten nadele van snelle en vloeiende gebaren, terwijl op dezelfde wijze een snelle en vloeiende beweging een onleesbaar spoor kan opleveren. Een evenwicht tussen snelheid en nauwkeurigheid is dus vereist om handschriftvaardigheid onder de knie te krijgen.

Wat het product betreft, kunnen verschillende ruimtelijke variabelen de leesbaarheid beïnvloeden. Ten eerste kan de letteridentificatie worden beïnvloed door het niet in acht nemen van de relatieve grootte van de samenstellende streken, een onjuist aantal streken (ontbrekende of extra streken) of een onjuiste oriëntatie of kromming van deze streken. Ten tweede kan de leesbaarheid van woorden worden beïnvloed door problemen met de afstand tussen de letters (te ver uit elkaar of over elkaar) of met de letterhoogte. Ten derde kan de productie van zinnen worden beïnvloed door een probleem met de inter-woordafstand en het niet schrijven in een rechte lijn of zich niet houden aan de marge.

Wat het proces betreft, kan een slechte controle over de kinematische en dynamische variabelen de handschriftbewegingen verstoren. Ten eerste, op het niveau van de schrijver, moet rekening worden gehouden met de houding van de hand, de grijpkracht van de pen, en de kanteling van de pen. Ten tweede kan dysgrafisch schrijven op penniveau het gevolg zijn van een ongepaste pendruk, een onjuiste gemiddelde snelheid (te snel/langzaam), abnormale fluctuaties in snelheid en/of stops, te veel/te lange liften, of oversized bewegingen die overeenkomen met macrographia.40-42 Opgemerkt zij dat de neiging van sommige kinderen met dysgrafie om binnen een bepaalde tijdspanne minder woorden te schrijven, beter kan worden verklaard door macrografie dan door een lagere productiesnelheid op zich.43,44 Alle bovengenoemde moeilijkheden hebben niet alleen gevolgen voor de handschriftprestaties, maar ook voor de schrijver, voor wie deze activiteit een strijd blijft en soms een bron van fysieke pijn kan zijn, als gevolg van kramp. Het is dan ook niet verwonderlijk dat schrijfstoornissen hun weerslag hebben op de motivatie en het gevoel van eigenwaarde.

Diagnose

Waarom?

Voordat we ingaan op de ins en outs van het stellen van de diagnose DCD, is het belangrijk om het nut ervan te bespreken. Ook zonder diagnose hebben ouders, familieleden, goede vrienden of leerkrachten al snel door dat er iets niet klopt in de ontwikkeling van het kind en hoeven zij niet te weten dat de motorische moeilijkheden het gevolg zijn van DCD om de nodige aanpassingen te doen. De diagnose van DCD kan echter toegang geven tot onderwijsstrategieën. Kinderen die een formele en accurate diagnose hebben gekregen, zullen het waarschijnlijker goed doen thuis en op school als deze omgevingen dienovereenkomstig zijn aangepast. De secundaire gevolgen van DCD (angst, depressie, sociale terugtrekking, verlies van zelfvertrouwen of gevoel van eigenwaarde) kunnen daardoor worden vermeden. Bovendien kan het stellen van een diagnose zowel de kinderen als hun ouders geruststellen over hun afwezigheid van verantwoordelijkheid en hun iets tastbaars geven om mee om te gaan.

Door wie?

Voor het stellen van een diagnose van DCD zijn gewoonlijk meerdere professionals nodig. In de meeste landen mag alleen een arts (kinderarts) de diagnose DCD stellen. Een kind bij wie DCD wordt vermoed, moet worden gezien door een kinderarts of neuropsychiater, om een differentiële diagnose te kunnen stellen en zich ervan te vergewissen dat de motorische stoornis niet het gevolg is van andere lichamelijke, neurologische of gedragsstoornissen.

Het kind moet ook worden beoordeeld door een psychomotorisch of ergotherapeut, om de gebrekkige vaardigheden te kunnen vaststellen en kwantificeren. De diagnose DCD moet worden gecentreerd op het kind, het gezin en de directe omgeving, dus elke inbreng van leerkrachten, ouders en de kinderen kan uiterst nuttig zijn.

Ten slotte, gezien het feit dat kinderen met DCD vaak andere leerstoornissen vertonen (spraak/taalstoornissen, dyslexie, dyscalculie, ADHD), moet de neuropediater ook bepalen of er meer dan één stoornis aanwezig is. Voor kinderen met een comorbide stoornis (taal-, aandachts- of leerproblemen) zijn de betrokkenheid en het advies van andere zorgverleners (ergotherapeut, logopedist, neuropsycholoog en orthoptist) van belang, en indien meer dan één aandoening aanwezig is, moet meer dan één diagnose worden gesteld. Ook de educatieve input (leermogelijkheden, kwaliteit van de stimulatie) moet worden beoordeeld om de mogelijkheid uit te sluiten dat de motorische stoornissen van het kind te wijten zijn aan omgevingsfactoren.

Wanneer en hoe?

De motorische moeilijkheden openbaren zich meestal op jonge leeftijd (voordat het kind naar de lagere school gaat), en de kenmerken van kinderen met DCD worden voor het eerst opgemerkt door naaste volwassenen (ouders, grootouders, personeel van kinderdagverblijven, leerkrachten). Hoewel kinderen met DCD de vroege motorische ontwikkelingsmijlpalen (zonder hulp rechtop zitten, lopen, enz.) gewoonlijk vrij gemakkelijk bereiken, kunnen zij daarna problemen hebben met het aanleren van nieuwe motorische vaardigheden. Daarom wordt de diagnose DCD gewoonlijk gesteld na de leeftijd van 5 jaar, wanneer de motorische problemen steeds duidelijker worden (benadrukt door de gestructureerde eisen van de omgeving van het kind) en niet langer kunnen worden toegeschreven aan een ontwikkelingsachterstand.

De diagnose is voornamelijk gebaseerd op de DSM-5 criteria (zie kader 1), die worden aangevuld met aanbevelingen uit recente studies. Met name Smits-Engelsman et al adviseerden onderzoekers en clinici om de diagnose DCD bij kinderen te stellen op basis van (1) motorische problemen die interfereren met ADLs (bevestigd door ouders en leerkrachten), (2) afwezigheid van neurologische stoornissen, (3) afwezigheid van een intellectuele achterstand, en (4) score onder het gemiddelde op een gestandaardiseerde test van motorische vaardigheden.45

Kader 1 DSM-5 diagnostische criteria voor ontwikkelingscoördinatiestoornis1

De auteurs bevelen vooral een meer verfijnde terminologie aan met betrekking tot de cut-off scores (een veelbesproken onderwerp): ernstige DCD of DCD wanneer de score op een gevalideerde motorische test <5e percentiel is; matige DCD wanneer de score tussen het 5e en 15e percentiel ligt; waarschijnlijke DCD wanneer de score <15e percentiel is, maar wanneer een of meer DSM-5 criteria niet konden worden beoordeeld, en at risk voor DCD wanneer een kind jonger dan 5 jaar aan alle DSM-5 criteria voldoet (aangezien de ontwikkeling van kinderen vóór 5 jaar zeer variabel is, kan de diagnose DCD pas boven deze leeftijd worden gesteld, of na een tweede beoordeling 6 maanden later).

Welke beoordelingsinstrumenten?

De kinderarts voert eerst een medisch onderzoek uit, om een differentiaaldiagnose te stellen en verworven of secundaire ontwikkelingsmotorische stoornissen uit te sluiten. Onhandigheid en gebrek aan motorische coördinatie zijn belangrijke kenmerken van verschillende neurologische ziektebeelden (pathologieën van cerebrale, medullaire of neuromusculaire oorsprong). De combinatie van onhandigheid, evenwichtsproblemen en dysmetrie of dysarthrie komt overeen met een cerebellair syndroom (bv. ataxie van Friedreich). Evenzo zijn een suggestieve perinatale voorgeschiedenis en de waarneming van piramidale of extrapiramidale verschijnselen tijdens het klinisch onderzoek indicatief voor een aandoening van centrale oorsprong (bv. cerebrale parese). Tenslotte moet een pathologie van het perifere neuromusculaire systeem (b.v. myopathieën) worden overwogen wanneer er tekenen zijn van spierzwakte of abnormale rekreflexen.

Ten tweede kan een psychomotorische (of ergotherapeut) verschillende beoordelingsinstrumenten gebruiken om de capaciteiten van het kind nauwkeuriger te bepalen, met name wat betreft activiteit en het niveau van betrokkenheid van het kind bij situaties in het echte leven. Beoordelingen op verschillende functionele gebieden zijn nodig om de diagnose vast te stellen en een passende interventie te ontwerpen, en daarna om de doeltreffendheid van het voorgestelde zorgpakket te meten. De gebruikte instrumenten zullen natuurlijk afhangen van de leeftijd van het kind, en kunnen een of meer van de later beschreven maatregelen omvatten (zie het hoofdstuk Revalidatie).

De diagnose van DCD berust op de beoordeling van psychomotorische stoornissen en de repercussies daarvan op ADLs. Deze beoordeling vereist het gebruik van gestandaardiseerde psychomotorische ontwikkelingsbatterijen en schalen (richtlijnen voor toediening moeten worden gevolgd, om betrouwbaarheid te garanderen) die zijn ontworpen om functies te onderzoeken die ten grondslag liggen aan vrijwillige motorische vaardigheden. Verscheidene gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten, gebruikt in zowel klinische als onderzoekssettings, worden gebruikt om de ontwikkeling van grove motorische vaardigheden van kinderen te beoordelen. De testscores geven nuttige informatie over de aard van de bewegingsmoeilijkheden, kritische informatie over hoe het kind presteert ten opzichte van leeftijdgenoten, en een indicatie van de ernst van hun motorische moeilijkheden. Het is belangrijk om de grove motoriek op jonge leeftijd te beoordelen (kleuterschool, daarna basisschool), om vertragingen (of tekorten) in de motorische ontwikkeling vast te stellen, moeilijkheden te kwantificeren, een juiste diagnose te stellen, een basislijn vast te stellen voor toekomstige vergelijkingen, een interventieprogramma te ontwerpen, veranderingen en vooruitgang te monitoren, en de effectiviteit van de behandeling te beoordelen.

Het meest gebruikte instrument om DCD-criteria te beoordelen is de Movement Assessment Battery for Children-2nd Edition (MABC-2), een herziene versie van de MABC.46,47 Het is een referentie voor zowel clinici als onderzoekers.8,45 Het bestaat uit 8 items toegesneden op drie leeftijdsgroepen (3-6 jaar, 7-10 jaar, 11-16 jaar), en duurt 40-50 minuten. Deze items zijn verdeeld in drie gebieden: handvaardigheid (snelheid en nauwkeurigheid van elke hand afzonderlijk, bimanuele coördinatie, oog-hand coördinatie), balvaardigheid (vangen van een bewegend voorwerp, mikken op doel), en evenwichtsvaardigheid (statisch evenwicht, dynamisch evenwicht tijdens snelle of langzame bewegingen). De MABC-2 kan aanvullende en essentiële details verschaffen over het gedrag van de kinderen tijdens de taakuitvoering, evenals over hun spiertonus, houdingscontrole, verwerkingssnelheid, uni- en bilaterale coördinatie, handgebruik, grijppatronen, aandacht, enzovoort.

De Test of Gross Motor Development, 2nd Edition (TGMD-2), een belangrijke herziening van de Test of Gross Motor Development, wordt ook op grote schaal gebruikt.48,49 De TGMD-2 is een norm-referenced meting van veel voorkomende grove motorische vaardigheden, ontworpen om therapeuten te helpen bij het identificeren van kinderen tussen de 3 en 10-11 jaar die aanzienlijk achterblijven op hun leeftijdsgenoten in termen van grove motorische vaardigheid ontwikkeling. De TGMD-2 bestaat uit 2 subtests die 12 vaardigheden onderzoeken (zes vaardigheden voor elke subtest): Locomotorische controle (lopen, galopperen, huppelen, springen, horizontaal springen en glijden) en objectcontrole (slaan op een stilstaande bal, stilstaand dribbelen, trappen, vangen, bovenhands gooien en onderhands rollen). De TGMD-2 kan op betrouwbare wijze worden gebruikt om kinderen met DCD te identificeren, waarbij leuke activiteiten worden gecombineerd met een procedure die 15-20 minuten duurt. De test levert standaardscores, percentielscores, leeftijdsequivalenten en een Gross Motor Quotient op, als beide subtests zijn voltooid.

Beide tests kunnen worden aangevuld met de Rey-Osterreith Complex Figure test50 en met beoordelingen van verschillende vormen van praxis (bijv. Imitatie van gebaren test), spiertonus, cognitieve functies, geheugen, aandacht en executieve functies (bijv. NEPSY), en neurologische zachte tekenen (bijv. NES).

De observaties van de specialisten kunnen, samen met informatie verzameld uit interviews of vragenlijsten ingevuld door ouders of leerkrachten, de impact van de motorische vaardigheidsachterstand en coördinatiestoornissen beschrijven, aangezien een ander zeer belangrijk element van het diagnostische proces is om te beschrijven hoe de motorische moeilijkheden van kinderen hun dagelijkse prestaties beïnvloeden en hun zelfzorg, vrije tijd, sociale en school (of beroepsmatig) ADL’s belemmeren. Dergelijke informatie is van cruciaal belang voor het plannen van interventies, het stellen van doelen, het ontwikkelen van strategieën, en het verzekeren van de voortdurende behandeling van personen met DCD, zowel op de kinderleeftijd als op volwassen leeftijd. De Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) is hiervoor het meest geschikte en meest gebruikte instrument. Deze korte vragenlijst voor ouders wordt gebruikt om te screenen op motorische coördinatieproblemen bij kinderen van 5-15 jaar. De MABC-2 bevat een gedragscontrolelijst, die een indicatie geeft van het effect van de motivatie van de kinderen op de testresultaten (en dus, tot op zekere hoogte, op de algemene therapietrouw). Hij bevat ook een checklist voor de leerkracht, die betrekking heeft op de omgevingscontext. Voor jongere kinderen is de Little Developmental Coordination Questionnaire (Little DCDQ) vereist. Dit is een door de ouders gerapporteerde vragenlijst die screent op coördinatiestoornissen (grove en fijne motoriek) bij kinderen van 3 en 4 jaar. Het is ontworpen om functionele vaardigheden te meten in verschillende contextgebieden (thuis, voorschoolse omgeving, kinderspeelplaats, enz.).

Ten slotte wordt een psychometrische beoordeling van het intelligentiequotiënt afgenomen om intellectuele tekortkomingen uit te sluiten. Dit levert nuttige diagnostische markers op en kan ook aandachtstoornissen aan het licht brengen (die worden waargenomen bij de helft van alle personen met DCD).51 Zoals reeds gemeld, komt DCD vaak samen voor met andere neurologische ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder autismespectrumstoornis, dyslexie en specifieke leerstoornis. Andere beoordelingen die bedoeld zijn om comorbiditeiten te meten, vooral neurologische, kunnen worden overwogen (om mondelinge/schriftelijke taal, spelling of wiskundevaardigheden te testen). Tenslotte kan bij oculomotorische symptomen oogheelkundig en orthoptisch onderzoek noodzakelijk blijken. Samen maken de psychomotorische tests, aangevuld met deze meer optionele tests, het mogelijk het hele kind te beoordelen.

Diagnose van dysgrafie

Volgens de oude versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), kan dysgrafie worden gediagnosticeerd in het geval van “schrijfvaardigheid die substantieel onder het verwachte niveau ligt gezien de chronologische leeftijd van het individu, gemeten intelligentie, en leeftijdsadequaat onderwijs”.52

In tegenstelling tot DCD is er geen gouden standaard voor het diagnosticeren van dysgrafie – waarschijnlijk omdat schrijfsystemen vaak aanzienlijk verschillen tussen landen en talen. Bovendien is er een aanzienlijke heterogeniteit tussen de therapeuten die belast zijn met het diagnosticeren van dysgrafie, omdat zij in sommige landen ergotherapeut, psychomotorisch, ergonomisch of zelfs spraaktherapeut kunnen zijn. Bijgevolg zijn er een aantal tests ontwikkeld voor de diagnose van dysgrafie. Veel van deze tests worden opgesomd in het overzicht van Rosenblum et al.39 De rode draad door deze tests is dat ze allemaal de leesbaarheid van het geschreven spoor evalueren om een kwaliteitsscore vast te stellen en de efficiëntie van het handschriftproces evalueren door het tellen van het aantal letters dat binnen een bepaalde tijd wordt geschreven. Hier volgt een overzicht van de meest recente – of meest gebruikte – tests in het Latijnse alfabetische systeem.

In veel Europese landen (bijvoorbeeld Frankrijk, Portugal), wordt dysgrafie over het algemeen gediagnosticeerd met behulp van de Beknopte Evaluatieschaal voor het Handschrift van Kinderen (BHK).53 Deze test werd gestandaardiseerd op 837 kinderen in de leeftijd van 6-11 jaar, overeenkomend met de rangen 1-5. Bij de BHK moeten de deelnemers gedurende 5 minuten een tekst overschrijven op een ongelinieerd vel papier. Twee scores worden bepaald door de therapeut, de eerste op basis van 13 criteria die de leesbaarheid van het product evalueren, de tweede op basis van de snelheid van het schrijfproces (aantal letters geschreven binnen de 5 minuten). De drempel voor de diagnose is vastgesteld op twee standaardafwijkingen van de gestandaardiseerde gemiddelde prestatie voor elke schoolgroep. Soms valt slechts een van de scores onder de diagnostische drempel. In dat geval wordt de klinische evaluatie door de professional van bijzonder belang, en wordt deze soms aangevuld met het gebruik van andere tests.

De Minnesota Handwriting Assessment werd ontwikkeld door Reisman voor kinderen van 5-7 jaar.54,55 Zij moeten een pangram (d.w.z. een zin waarin alle letters van het alfabet ten minste één keer worden gebruikt) in de juiste volgorde en in een volgorde met woordomkeringen in gedrukte handschriften kopiëren. Deze test komt overeen met de klinische versie van de Minnesota Handwriting Tests die eerder door dezelfde auteur was ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijke studies. Net als bij de BHK, bepaalt de therapeut een snelheidsscore die overeenkomt met het aantal letters geschreven in 150 s, en een kwaliteitsscore op basis van vijf criteria: leesbaarheid, vorm, uitlijning, grootte, en spatiëring.

De Evaluation Tool of Children’s Handwriting (ETCH) werd ontwikkeld door Amundson.56 Dit criterium-referenced instrument is ontworpen om de gedrukte en cursieve handschrift vaardigheden van kinderen in de rangen 1-6 te evalueren. De ETCH duurt ongeveer 15 minuten en omvat 6 subtests: het schrijven van de letters van het alfabet en de getallen 1-12 uit het hoofd, het kopiëren van 5 zinnen van een model op afstand (weergegeven op een schoolbord of equivalent), het schrijven van twee pseudowoorden van 5 letters naar dictaat en 3 pseudowoorden naar spelling, en het schrijven van een zin die ten minste 5 woorden bevat. Net als bij de BHK is de beoordeling van het handschrift gebaseerd op drie kwaliteitsscores (voor letters, woorden en cijfers) en een snelheidsscore (totaal aantal geproduceerde items).

Ten slotte zijn er nog andere tests ontwikkeld om de kwaliteit van door jongere kinderen geschreven letters (bv. Scale of Children’s Readiness In PrinTing, SCRIPT)57 of de schrijfsnelheid van oudere kinderen (bv. Detailed Assessment of Speed of Handwriting, DASH; versie voor volwassenen van 17-25 jaar: DASH 17+).58-60 Minder specifieke instrumenten zijn soms ook gebruikt om de manuele vaardigheden van kinderen met dysgrafie te beoordelen, om te bepalen of deze stoornis het gevolg is van een tekort in meer algemene visuomotorische integratie of motorische coördinatievaardigheden.61

Revalidatie

Welke strategieën?

Bij DCD zijn interventies ter ondersteuning van participatie en activiteit de sleutel tot het verhelpen van motorische stoornissen en daarmee samenhangende problemen.62 Jarenlang onderzoek heeft aanleiding gegeven tot verschillende interventiemethoden. Deze kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën.63

De bottom-up categorie bevat procesgerichte (of tekortgerichte) benaderingen, zoals kinesthetische training en sensorische integratie. De procesgerichte benadering gaat ervan uit dat een tekort in een specifieke lichaamsfunctie of onderdeel (met name een neurale structuur) of zintuiglijk proces (visie of proprioceptie) verantwoordelijk is voor de verminderde motorische vaardigheden (bijvoorbeeld sensorische integratie, spierkracht) van kinderen met DCD. Het doel is dit onderliggende procesgebrek te verhelpen, waardoor de motorische prestaties verbeteren.

De top-down categorie bevat taakgerichte (functionele vaardigheden) benaderingen, zoals neuromotorische taaktraining en cognitieve oriëntatie op dagelijkse beroepsprestaties (CO-OP). Bij deze benaderingen worden kinderen de ADLs aangeleerd die zij nodig hebben om effectief te kunnen uitvoeren, waarbij de nadruk ligt op de voortdurende interactie tussen de activiteit, het kind en de directe omgeving, om participatie te bevorderen. Interventies kunnen het aanleren van specifieke vaardigheden inhouden, maar ook probleemoplossende oefeningen of het koppelen van groepen van activiteiten om generalisatie te bevorderen. Kinderen blijven de actoren en worden aangemoedigd om na te denken over de aard van de moeilijkheden die zij ondervinden en hoe zij oplossingen kunnen vinden om deze moeilijkheden op te lossen. Volwassenen helpen hen de relevante processen te verkennen en hun strategieën te valideren.

Effectiviteit van deze strategieën

De eerste meta-analyse van tussen 1983 en 1993 gepubliceerde studies over procesgerichte therapieën toonde aan dat ze grotendeels niet effectief waren, ondanks hun populariteit.64 Een tweede grote meta-analyse van de effectiviteit van dit type interventie vond een zwakke (0,12) effectgrootte,65 een bevinding die werd bevestigd door Preston et al.66 Procesgerichte benaderingen werden daarom niet opgenomen in de aanbevelingen van de European Academy of Childhood Disabilities over de definitie, diagnose en behandeling van DCD of in de beleidsverklaring van 2012 van de American Academy of Pediatrics.67 Daarentegen geven reviews aan dat de taakgerichte benadering effectief is in het verbeteren van de motorische prestaties.65,66,68,69

Overige systematische meta-analyses en reviews zijn recent gepubliceerd. Yu et al evalueerden bijvoorbeeld 66 studies, meestal uitgevoerd tussen 2008 en 2017, waarvan er 18 in aanmerking kwamen voor meta-analyse.70 De auteurs streefden ernaar de kenmerken en effectiviteit van motorische vaardigheidsinterventies bij kinderen met DCD te bepalen, zowel de onmiddellijke als de duurzame effecten van deze interventies te beoordelen, en potentiële moderatoren van interventie-effecten te identificeren. Zij vonden dat motorische vaardigheidsinterventies effectief waren in het verbeteren van niet alleen de motorische vaardigheden maar ook de cognitieve, emotionele en andere psychologische prestaties van kinderen met DCD. Positieve effecten van motorische interventie werden gerapporteerd in 85% van de studies (10/66 interventies (15%) waren gebaseerd op een procesgerichte benadering, 29/66 (44%) op een taakgerichte benadering, en 12/66 (21%) op een combinatie van de twee). Vijftien (88%) van de 17 studies die follow-up tests uitvoerden, vonden blijvende effecten op de motorische prestaties. De auteurs toonden ook aan dat zowel de taakgerichte aanpak als een gecombineerde taak- en procesgerichte aanpak verbeteringen opleverden, wat het gebruik van een multilevel aanpak voor kinderen met DCD ondersteunt. Zowel de duur (in minuten) als de frequentie (bijv. 4-5 keer per week) van de interventies beïnvloedden de grootte van de onmiddellijke trainingseffecten (de interventiedosis verklaarde 7% van de variantie van de behandelingseffecten op de motorische prestaties, waarbij langere behandelingen geassocieerd waren met een grotere effectiviteit). Interventies die ten minste 9 weken duurden waren over het algemeen effectiever in het verbeteren van de motorische vaardigheden van kinderen met DCD. Positieve effecten op korte termijn op psychologische of emotionele factoren werden gerapporteerd in 12 van de 13 studies die cognitieve, emotionele en psychologische functies beoordeelden – een bemoedigend bewijs dat dergelijke problemen kunnen worden verholpen door motorische vaardigheidsinterventies. Bovendien werden positieve interventie-effecten gemeld in alle 10 studies die naar lichamelijke fitheid keken (anaerobe capaciteit, kracht, inspanningstolerantie, enz). Daarentegen rapporteerden slechts drie van de zeven positieve veranderingen in fysieke activiteit en participatie.

Smits-Engelsman et al’s review van 30 studies (over 25 datasets) gepubliceerd tussen 2012 en 2017 bevestigde dat interventies met een relatief korte duur (zowel activiteitsgericht als lichaamsfunctiegericht in combinatie met activiteiten), samen met actieve videospellen (AVG’s), en kleine groepsprogramma’s een onmiddellijk en positief effect hebben op prestaties.62 De auteurs verdeelden de studies (19 opgenomen in een kwantitatieve synthese en alle 30 in een kwalitatieve synthese) in drie categorieën: 1) lichaamsfunctie/structuurgerichte interventies ontworpen om gerichte lichaamsfuncties, selectieve spieractivatie (biofeedback), of visuele/oculomotorische training te verbeteren; 2) activiteitgerichte interventies ontworpen om de prestaties in een bepaalde activiteit te verbeteren via taakgerichte interventies zoals neuromotorische taaktraining (NTT) en CO-OP, algemene vaardigheidstraining, sport/spel-gerelateerde vaardigheidstraining, of virtual reality training; en 3) participatiegerichte interventies ontworpen om de deelname aan een bepaalde activiteit in een dagelijkse levenssituatie te verbeteren. Het is de moeite waard om in gedachten te houden dat het overbrengen van interventies naar situaties in het echte leven de actieve betrokkenheid van de kinderen, hun ouders en/of hun leerkrachten vereist.

De meeste studies (5/5 lichaamsfunctie-georiënteerd, 11/12 activiteit-georiënteerd, 5/7 AVG’s) rapporteerden positieve effecten van de behandeling, niet alleen in termen van activiteit, maar ook in termen van beperkingen (lichaamsbeweging, kracht, cardiorespiratoire functie). Lichaamsfunctie-georiënteerde therapieën worden nu vaak gecombineerd met andere vormen van activiteit-georiënteerde therapie (meer functionele taken) die het niveau van overdracht verbeteren. De doeltreffendheid van op lichaamsfuncties gerichte benaderingen varieerde echter aanzienlijk van studie tot studie. Het positieve effect van activiteitsgerichte interventies (bijv. NTT) was consistent over een reeks van uitkomstvariabelen, met verbeteringen niet alleen in activiteit maar ook in lichaamsfunctie, in lijn met andere reviews.63,66,71,72 Motorische vaardigheidsinterventies bleken op korte termijn verbeteringen te bewerkstelligen in de motorische vaardigheden van kinderen, maar ook in cognitieve, emotionele en psychologische domeinen. Verder leverde de review van Smits-Engelsman et al. consistent bewijs dat alle vormen van activiteitgerichte training (NTT, sport/spel-gerelateerde vaardigheidstraining, virtual reality training, exergames, d.w.z. videospelletjes die lichaamsbeweging bevorderen) de fysieke basisconditie en functionele kracht kunnen verbeteren.62 AVG-gebaseerde training werd in zeven studies geëvalueerd. In de meeste gevallen werden deze programma’s onder supervisie uitgevoerd, hetzij in een schoolsetting, hetzij tijdens interventies in kleine groepen. Zes studies toonden positieve effecten van AVG’s aan (maar vier rapporteerden kleine effectgroottes). Uit één onderzoek waarin NTT en AVG werden vergeleken, bleek dat de laatste een grotere verbetering teweegbracht.73 Bovendien hadden AVG’s gunstige effecten op de anaerobe fitheid, evenals op de kwaliteits- en tevredenheidsbeoordelingen. Door de verschillen in protocollen is de interpretatie van de resultaten voor groepsinterventies verre van eenduidig. Zowel groepsgewijze interventies als individuele training hadden echter grote effecten op de motorische prestaties. De trainingsprotocollen varieerden aanzienlijk in frequentie en duur tussen de studies. Uit de review blijkt echter dat relatief korte trainingsperiodes (ongeveer 9 weken, hoewel voor de fijne motoriek langer nodig kan zijn) een positief effect kunnen hebben als het kind wordt getraind in taken die van belang zijn voor het dagelijks leven.

Motor imagery training

Motor imagery (MI) verwijst naar de mentale voorstelling van acties in afwezigheid van gelijktijdige lichaamsbewegingen. Cruciaal is dat, terwijl echte oefening het systeem de mogelijkheid biedt om voorspelde feedback te vergelijken met werkelijke zintuiglijke feedback en – waar nodig – online correcties uit te voeren, MI het systeem slechts in staat stelt om te anticiperen op de gevolgen van een actie. Zelfs bij afwezigheid van echte beweging, en dus van sensorische feedback, zijn er echter aanwijzingen dat deze training de motorische controle optimaliseert, waarschijnlijk door het vormen van interne modellen, zij het dat deze hier offline worden uitgevoerd.74,75,76 MI training (video observatie van acties uitgevoerd door vaardige peers, mentale reproductie van de geobserveerde beweging, en interne simulatie/imitatie) lijkt een veelbelovend middel te zijn om de voorspellende motorische controle te verbeteren (dat wil zeggen, de nauwkeurigheid van het interne model) en heeft positieve effecten.77,78 Sommige studies van DCD revalidatie ondersteunen het opnemen van MI training in therapeutische programma’s. Wilson et al vonden bijvoorbeeld dat de MABC scores van kinderen die MI training kregen dezelfde significante verbetering ondergingen als die van kinderen in een andere interventiegroep die perceptueel-motorische revalidatie kregen.77,78 Bovendien waren de kinderen die de meest ernstige motorische tekorten vertoonden in de initiële beoordeling (scores <1ste percentiel) degenen die het meest profiteerden van MI training. In een pilot studie vergeleken Adams et al een nieuw MI training protocol met CO-OP.79 Elke groep onderging negen sessies, met oefeningen om thuis te doen. De resultaten toonden de “haalbaarheid aan van een theoretisch onderbouwd behandelingsprotocol voor MI training bij kinderen met DCD” (p. 1271). Al met al geven deze overtuigende bevindingen aan dat MI training een van de meest waardevolle technieken is die momenteel beschikbaar zijn voor het verbeteren van motorische prestaties bij DCD.67

Dysgrafie rehabilitatie

Er zijn verschillende moeilijkheden inherent aan de rehabilitatie van dysgrafie, gerelateerd aan het ontbreken van een duidelijk vastgestelde methode, de diverse oorsprongen van dysgrafie (primaire of secundaire stoornis, comorbiditeit), en de diversiteit van kinderen met dysgrafie (leeftijd, geslacht, etc.). Hoewel er geen gouden standaard methode is, zijn verschillende strategieën onderzocht en wetenschappelijk gevalideerd. De overgrote meerderheid van de rehabilitatie strategieën richten zich op de grafomotorische component van het handschrift. Kinderen met dysgrafie hebben een sterke afkeer van schrijven. Daarom moeten therapeuten hen zeer eenvoudige oefeningen geven, gericht op de primitieven van het schrijven (lussen, bruggen, enz.). Deze grafomotorische oefeningen kunnen geleidelijk complexer worden, afhankelijk van het prestatieniveau en de motivatie van het kind, en uiteindelijk leiden tot training in het eigenlijke handschrift.80

Er zijn verschillende wegen die kunnen worden bewandeld om de revalidatie van dysgraphie te verbeteren. Met betrekking tot de vraag of er een optimale manier is om het model in een kopieertaak te presenteren, toonden Berninger et al aan dat een model met extra informatie over de ductus (d.w.z. de juiste volgorde en richting van de te kopiëren modellen) efficiënter is dan een statisch model van het geschreven spoor.81 In dezelfde geest rapporteerden Vinter en Chartrel dat het tonen van een video van een schrijvende schrijver efficiënter is dan een statisch model zonder aanwijzingen.82 Het samenvoegen van stippen om letters te tekenen lijkt daarentegen nadelig, omdat de nauwe visuele controle van de baan van de pen die nodig is om op de stippellijn te blijven de schrijver verhindert de bewegingssnelheid en de vloeiendheid te verhogen. Het is ook mogelijk om de aandacht van de schrijver te richten op de beweging in plaats van op het geschreven spoor zelf. De beste strategie hiervoor is de perceptie van de schrijver van zijn handschrift te wijzigen. Bijvoorbeeld, het gebruik van een valse pen (dat wil zeggen, zonder inkt) maakt een einde aan het visuele spoor (maar behoudt de visie van de pen en van nuttige ruimtelijke aanwijzingen) en laat de schrijver zich daardoor concentreren op zijn/haar beweging. Zoals gesuggereerd door Danna en Velay, zou dit een goede manier kunnen zijn om te voorkomen dat de schrijver uitsluitend aandacht besteedt aan het visuele spoor.83 Het is ook mogelijk om de perceptie van tactiele en kinesthetische informatie met betrekking tot handschriftbewegingen te verhogen door digitale exploratie van letters in reliëf.84 Het gebruik van achtergrondmuziek tijdens revalidatie lijkt ook effectief te zijn.85 Deze strategie wordt ondersteund door een eerdere bevinding van Ben-Pazi e.a., die constateerden dat slecht schrijfvaardigheid bij kinderen correleert met abnormaal ritmisch tikken, wat wijst op een brede functionele temporele stoornis bij kinderen met dysgrafie.86 De therapeut moet echter wel controleren of de muziek het kind niet te veel afleidt, vooral als het kind aandachtsstoornissen heeft. Tenslotte lijkt het gebruik van nieuwe technologieën, zoals grafische of digitaliseringstabletten, een veelbelovende weg voor de rehabilitatie van dysgrafie. Naast het feit dat kinderen graag nieuwe technologieën gebruiken, maakt digitaal schrijven het mogelijk om de perceptie van de schrijver van zijn/haar schrijven te wijzigen door de hoeveelheid visuele informatie over het schrijfproduct te verminderen87 of de hoeveelheid zintuiglijke informatie over het schrijfproces te verhogen, met aanvullende auditieve feedback88 of real-time veranderingen in de kleur van de inkt volgens een bepaalde kinematische variabele.89

Tegenwoordige zijn zowel de diagnose als de rehabilitatie van dysgrafie nog steeds gebaseerd op pen-en-papier hulpmiddelen. Digitale apparatuur zou kunnen worden gebruikt om pen-en-papiertesten aan te vullen. Sinds de komst van grafische tabletten zijn er veel softwareprogramma’s ontwikkeld (bijv. OASIS van De Jong in 1996; MovAlyzeR van Teulings in de jaren negentig). Een meta-analyse over handschriftstoornissen wees uit dat drie variabelen die door grafische tabletten worden geleverd, bijzonder relevant zouden zijn voor de beoordeling van het schrijfproces: bewegingssnelheid, bewegingsfluïditeit en, in mindere mate, pendruk.40 Opgemerkt zij dat de druk die door de vingers op de pen wordt uitgeoefend, waarschijnlijk informatiever is dan de druk die door de pen op het tablet wordt uitgeoefend, maar deze variabele kan niet worden geregistreerd met de tabletten die momenteel beschikbaar zijn. Hoewel het gebruik van digitale hulpmiddelen voor de bevordering van de diagnose en de revalidatie van dysgrafie op wetenschappelijk niveau volledig is onderzocht, worden deze nieuwe technologieën door therapeuten nog weinig gebruikt.90

Doel, evaluatie en bijstelling

Wat ook de vorm is die de gekozen interventie aanneemt, het schalen naar het bereiken van doelen lijkt een veelbelovende manier om volledig efficiënt te worden. Dit gebeurt in de vorm van een schriftelijke follow-upgids tussen de clinicus/therapeut en de patiënt, waarin de verbetering van de patiënt en de doeltreffendheid van de interventie worden gevolgd.

Tijdens semi-gestructureerde gesprekken kan de therapeut doelen en uitkomstmaten vaststellen. Voorafgaand aan de interventie, identificeren het kind en de ouders gebieden van functionele moeilijkheden, of deze zich nu in een thuis- of schoolomgeving bevinden. Na de interventie beoordelen de therapeut, het kind en de ouders de huidige prestaties (en tevredenheid) voor elke taak. Deze methode helpt bij het plannen van geschikte doelen en het meten van de prestaties en tevredenheid over de gekozen taken na de interventie.

De School Function Assessment, Canadian Occupational Performance Measure (bij kinderen ouder dan 8-9 jaar), en Perceived Efficacy and Goal Setting System (voor jongere kinderen) kunnen geschikte instrumenten zijn voor het stellen van doelen.

Tussentijdse conclusie

Interventies die bedoeld zijn om de motorische prestaties te verbeteren bij personen met DCD variëren in type, intensiteit, duur, en frequentie/herhaling. Ze zijn effectiever wanneer ze bij kleine kinderen (vóór 5 jaar) worden toegepast, in een groeps- of thuissetting, ten minste 3-5 keer per week, en voor een duur van ten minste 9 weken (er moet echter worden opgemerkt dat, hoewel interventies met hoge intensiteit en hoge frequentie het meest effectief lijken te zijn, nieuw bewijs suggereert dat zelfs relatief kortdurende interventies onmiddellijke voordelen kunnen hebben). Het is ook noodzakelijk om de steun van ouders en leerkrachten (en belangrijke anderen: therapeuten, familieleden, enz.) in te roepen, om alle mogelijkheden voor het oefenen en veralgemenen van vaardigheden te benutten en het potentiële trainingseffect te maximaliseren.62 Over het algemeen moeten interventies:

• aangepast aan de kenmerken van elk individueel kind;
• begonnen en geïmplementeerd na een volledig en passend onderzoek om de precieze aard van de tekorten vast te stellen (cognitief profiel, ernst van de stoornis, comorbiditeiten, etc);
• gekoppeld aan ADL-moeilijkheden;
• aangepast aan de moeilijkheden van het kind en ontworpen om deze te verlichten;
• uitgevoerd in overleg met (en met medewerking van) het kind, zijn of haar ouders, leerkrachten en andere therapeuten, teneinde het potentiële trainingseffect te maximaliseren.65

Gecombineerd met functionele taken kunnen zowel activiteitsgerichte als lichaamsfunctiegerichte interventies worden aangeboden.

AVG-gebaseerde training lijkt veelbelovend, hoewel aanvullende gegevens nodig zijn voor DCD (weinig studies, heterogene methodologieën, kleine steekproeven). Het begint een plaats te krijgen in de motorische therapie, omdat het veel voordelen heeft (revalidatie bij een hele reeks aandoeningen, tegengaan van verveling, bevorderen van betrokkenheid en motivatie, enz.) De problematiek van de transfer naar de echte wereld moet echter nog worden aangepakt.

Kleine groepsgebaseerde interventies (4-6 kinderen) worden sinds kort aangeboden en zijn nuttig voor het verminderen van prestatieangst, het verbeteren van het vermogen om met leeftijdgenoten om te gaan, en het verbeteren van de therapietrouw en de betrokkenheid.73,91,92

Algemene conclusie

DCD is een veel voorkomende specifieke ontwikkelingsmotorische stoornis die verschillende kenmerken deelt met andere neurologische ontwikkelingsstoornissen, waaronder hoge prevalentie, mannelijke predominantie, begin in de kindertijd (meestal openbaar voor aanvang school), variabele ernst, levenslange persistentie, academische repercussies, en sociaal-emotionele gevolgen op lange termijn. De prevalentie varieert van 1,8% tot 6,9%, en 1 op de 2 kinderen met DCD vertoont dysgrafie. De bevestiging van een vermoeden van DCD vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij kinderartsen en/of neuropediaters betrokken zijn om de differentiële diagnose met centrale of perifere neurologische pathologieën vast te stellen, een specialist in motorische vaardigheden (psychomotorisch en/of ergotherapeut) voor de evaluatie van de motorische ontwikkeling en motorische functies op basis van gevalideerde tests, en andere specialisten op basis van vermoedelijke comorbiditeiten. Hoewel de etiologie van DCD onbekend blijft, zouden gemeenschappelijke etiopathogene bases met andere neurologische ontwikkelingsstoornissen de frequente associaties tussen beide kunnen verklaren en kunnen bijdragen tot de heterogeniteit van de stoornis. Vroege identificatie en diagnose zijn belangrijk om kinderen de juiste zorg te geven en te laten profiteren van onderwijsinterventies waarvan de effectiviteit door recente meta-analyses is aangetoond.