Vaginal Flora Alterations and Clinical Symptoms in Low-Risk Pregnant Women

Abstract

Background:To evaluate associations between alterations in vaginal flora and clinical symptoms in low-risk pregnant women. Metody:Próbki materiału pobrane od 245 ciężarnych kobiet poddano analizie mikroskopowej na obecność flory pochwowej. Oznaki i objawy infekcji pochwy określono na podstawie wywiadu z pacjentką i badania ginekologicznego. Wyniki: Nieprawidłową florę pochwy stwierdzono u 45,7% badanych. Ostateczne rozpoznania kliniczne obejmowały waginozę bakteryjną (21,6%), kandydozę pochwy (10,2%), pośrednią florę pochwy (5,2%), tlenowe zapalenie pochwy (2,9%), florę mieszaną (2,9%) oraz inne nieprawidłowości (2,9%). Odsetek kobiet z lub bez objawów klinicznych nie różnił się istotnie pomiędzy tymi kategoriami. Obecność zapachu z pochwy lub cech wydzieliny pochwowej nie wskazywała na specyficzne zmiany flory; świąd był silnie związany z kandydozą (p Wnioski: Występowanie atypowej flory pochwy jest powszechne w naszej populacji ciężarnych niskiego ryzyka i nie zawsze wiąże się z patologią. Występowanie specyficznych oznak lub objawów nie zawsze różnicuje kobiety z różnymi typami atypowej flory pochwy lub pomiędzy tymi z nieprawidłową i prawidłową florą pochwy.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Ostatnie badania wykorzystujące metody amplifikacji genów bez hodowli podważyły długo utrzymywane założenia, że flora bakteryjna pochwy kobiet w wieku reprodukcyjnym jest zawsze zdominowana przez bakterie z rodzaju Lactobacillus. Nie tylko istnieją duże różnice w składzie bakteryjnym pochwy między zdrowych kobiet bezobjawowych, ale etniczne różnice w składzie flory są również oczywiste. Ponadto istnieją dowody, że skład flory pochwy nie jest statyczny w wielu kobiet, ale zmienia się z cyklu na cykl .

Innym obszarem kontrowersji jest w określaniu związków między różnicami flory pochwy i konkretnych objawów klinicznych. Dobrym przykładem jest stan znany jako bacterial vaginosis (BV). BV jest definiowana jako zmiana flory pochwy skutkująca dużym spadkiem lub całkowitą utratą lactobacillus, z towarzyszącym ogromnym wzrostem stężenia bakterii beztlenowych i fakultatywnie beztlenowych. Jednak u wielu kobiet BV przebiega bezobjawowo i pozostaje bezobjawowa przez długi okres czasu. Ze względu na różnice w rozwoju oznak lub objawów u poszczególnych kobiet, w kilku badaniach stwierdzono, że kryteria kliniczne nie mogą dokładnie przewidzieć konkretnych zmian flory pochwy .

Ważną kwestią jest to, czy leczyć kobiety na podstawie składu ich flory pochwy, niezależnie od obecności lub braku objawów klinicznych. W kilku badaniach stwierdzono, że BV jest związana ze zwiększoną podatnością na przedwczesny poród, jak również inne powikłania ciąży. Jednak ze względu na brak skuteczności w niektórych badaniach w celu zmniejszenia częstości występowania porodu przedwczesnego poprzez leczenie kobiet z BV, obecne zalecenie jest, aby nie przesiewać dla tej zmiany flory pochwy, przynajmniej u tych kobiet w ciąży, które nie mają dodatkowych czynników ryzyka przedwczesnego porodu .

Niniejsze badanie zostało podjęte w celu ustalenia częstości występowania zmian flory pochwy u kobiet w ciąży o niskim ryzyku uczęszczających do Strategii Zdrowia Rodziny w Podstawowej Opiece Zdrowotnej w Botucatu, stan São Paulo, Brazylia. Ponadto, staraliśmy się ocenić, czy specyficzne zmiany flory pochwy były związane z określonymi objawami.

Przedmioty i metody

Przedmioty

Badanie przeprowadzono w 8 jednostkach Strategii Zdrowia Rodziny Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Botucatu, Brazylia (Brazylijski Zunifikowany System Opieki Zdrowotnej, Sistema SPACEnico de Saúde). Przychodnie te obsługują większość mieszkańców miasta. Populacja ciężarnych w każdej z placówek była dobrana w sposób dogodny, bez próby doboru uczestniczek na podstawie jakichkolwiek specyficznych kryteriów. Botucatu to miasto liczące 130 000 mieszkańców, położone w środkowej części stanu São Paulo. Ludność ma niskie dochody i odzwierciedla podział etniczny kraju. Komitet badawczy instytucji i etyczny Botucatu Medical School, UNESP – São Paulo State University, zatwierdził badanie, a wszystkie kobiety wyraziły pisemną świadomą zgodę. Kobiety ciężarne między 5 a 40 tygodniem ciąży, objęte rutynową opieką przedporodową w ośrodkach objętych badaniem, poddano ocenie kwalifikacyjnej w okresie od września 2006 roku do lutego 2007 roku. Łącznie do badania włączono 245 ciężarnych. Wielkość próby została obliczona z uwzględnieniem 95% CI, precyzji 5% i ogólnej częstości występowania zmian flory pochwy szacowanej na 20%. Od każdej uczestniczki uzyskano standaryzowany wywiad medyczny, położniczy, seksualny i społeczny. Z badania wykluczano pacjentki z następujących powodów: krwawienie z pochwy, stosowanie antybiotyków lub leków dopochwowych w ciągu 30 dni przed pobraniem próbki, stosunek płciowy lub zabieg pochwowy w ciągu 72 godzin poprzedzających badanie. Przynależność etniczną podawano samodzielnie.

Zbieranie próbek

Czysty, nienasmarowany wziernik umieszczano w pochwie, a wygląd i rodzaj wydzieliny pochwowej rejestrowano. Sterylne waciki były używane do pobierania materiału z górnego bocznego sklepienia pochwy w celu określenia pH pochwy, przygotowania szkiełek barwionych metodą Grama, bezpośredniego mikroskopowego badania zawartości pochwy i wykrycia aminowego zapachu po ekspozycji wydzielin pochwy na 10% KOH. Protokół był standaryzowany dla wszystkich 8 jednostek Rodzinnej Strategii Zdrowia.

Znaki i objawy

Charakterystyka wydzieliny pochwowej, obecność zapachu pochwy, świąd pochwy lub pieczenie narządów płciowych, określone przez poszczególne kobiety i ich opiekunów, zostały uznane za znaki i objawy. Istniała przeważająca zgodność między pacjentem a klinicystą w odniesieniu do tych parametrów.

Diagnozy

Diagnoza kandydozy pochwy była oparta na obecności blastospor drożdży lub pseudohyphae w mokrych preparatach. BV i pośrednia flora pochwy były diagnozowane metodą barwienia metodą Grama z zastosowaniem kryteriów Nugenta i wsp., a tlenowe zapalenie pochwy było diagnozowane, jeśli wymazy z pochwy były ubogie w lactobacillus, dodatnie dla cocci lub grubych pałeczek, dodatnie dla komórek nabłonka parabazalnego i/lub dodatnie dla leukocytów pochwowych. Infekcje mieszane definiowano jako te, w których uzyskano wynik pozytywny zarówno dla BV, jak i kandydozy pochwy. Obecność leukocytów w barwieniu metodą Grama przy braku trichomonad, kandydozy, leptothrix lub cech tlenowego zapalenia pochwy oznaczano jako „inną nieprawidłową florę”. Zmienioną florę pochwy definiowano jako florę, w której nie dominowały bakterie Lactobacillus (np. BV, flora pośrednia, aerobowe zapalenie pochwy) lub florę z pozytywnym wynikiem mikroskopowym na obecność Candida species. Wszystkie wybarwione preparaty były odczytywane przez doświadczonych obserwatorów ze Szkoły Medycznej Botucatu, którzy byli zaślepieni na dane kliniczne. Możliwą obecność Trichomonas vaginalis oceniano za pomocą mikroskopii mokrego montażu; wszystkie próbki były negatywne. Wszystkie przedmioty były rutynowo testowane i były negatywne dla Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae przez standardową kulturę i techniki wykrywania antygenów.

Ponieważ uczestnicy badania pochodzili z 8 różnych miejsc i dostarczali w różnych miejscach, dane dotyczące wyniku ciąży nie były dostępne.

Statystyka

Dane analizowano za pomocą tabel opisowych badanych zmiennych, ustalając częstość występowania rodzajów flory, wprowadzono je do bazy danych i analizowano za pomocą programu SPSS (wersja 12.0; SPSS Inc., Chicago, Ill., USA) i oprogramowania statystycznego R (wersja 2.4.1; R Development Core Team). Do analizy danych niejawnych zastosowano test dokładny Fishera i test χ2, a do danych liczbowych test Manna-Whitneya. Wyznaczono również ilorazy szans (OR) i 95% CI. p < 0,05 uznano za istotne.

Wyniki

W badanej populacji 45,7% kobiet pasowało do naszej definicji posiadania nieprawidłowej flory pochwy. Zależność między oznaczeniem flory pochwy a cechami demograficznymi przedstawiono w tabeli 1. Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku, pochodzeniu etnicznym, stanie cywilnym, wykształceniu, parytecie czy czasie pobrania próbki między kobietami z prawidłową i nieprawidłową florą.

Szczegółowe rozpoznanie kliniczne oparte na charakterystyce flory pochwy przedstawiono w tabeli 2. BV rozpoznano u 21,6% kobiet, kandydoza pochwy występowała u 10,2%, 5,2% posiadało pośrednią florę pochwy, a 2,9% miało florę zgodną z rozpoznaniem tlenowego zapalenia pochwy.

Zależność między rozpoznaniem klinicznym a obecnością lub brakiem objawów przedstawiono w tabeli 2. Co ciekawe, ponad połowa kobiet z prawidłową florą bakteryjną pochwy była pozytywna dla objawów pochwowych (57,1%). Z wyjątkiem kobiet z kandydozą pochwy, odsetek ten był podobny do odsetka kobiet z nieprawidłową florą pochwy, które również miały objawy. Wśród kobiet z kandydozą 92,0% miało objawy (p = 0,0006 vs. prawidłowa flora).

Związek między specyficznymi oznakami i objawami a cechami flory pochwy przedstawiono w tabeli 3. Świąd był silnie związany z rozpoznaniem kandydozy pochwy (p < 0,0001 vs. prawidłowa flora lub BV flora). Zapach z pochwy był częstszy u kobiet z BV niż z prawidłową florą (p = 0,0026), jednak jego występowanie nie różniło się istotnie od tego u kobiet z kandydozą pochwy (p = 0,609). Nie odnotowywano specyficznych cech zapachu. Obecność, konsystencja i kolor wydzieliny z pochwy nie różniły się istotnie między grupami ani między kobietami z prawidłową lub nieprawidłową florą.

Dyskusja

Wśród naszej populacji ciężarnych niskiego ryzyka w małym wiejskim mieście w Brazylii, prawie połowa z 245 przebadanych kobiet miała florę pochwy, która byłaby uznana za nieprawidłową według obecnych standardów. Najczęstszym typem nieprawidłowej flory była flora zgodna z klinicznym rozpoznaniem BV, a następnie flora charakterystyczna dla kandydozy pochwy. Chociaż w niektórych przypadkach istniały niewielkie różnice ilościowe między określonymi typami flory lub rozpoznaniem klinicznym a poszczególnymi objawami, widoczne było, że występowanie określonych objawów różniło się wśród kobiet z tym samym wzorcem flory, jak również między kobietami z prawidłową i nieprawidłową florą. Częstość występowania 45,7% zmienionej flory pochwowej zaobserwowana w tej populacji kobiet ciężarnych uczęszczających do Poradni Zdrowia Rodziny przy Podstawowej Opiece Zdrowotnej była podobna do tej zaobserwowanej w innym brazylijskim badaniu dotyczącym ciąży. BV była najbardziej rozpowszechnioną infekcją w naszym badaniu, obecną u 21,6% kobiet w ciąży. Wskaźnik wykrywalności BV waha się od 9 do 28%. Ostatnie badanie przeprowadzone w USA wykazało obecność BV u 16,2% z 13 357 ciężarnych kobiet, co stanowi częstość podobną do tej występującej w naszej populacji. Występowanie pośredniej flory pochwy w naszym badaniu (5,2%) było podobne do opisanego wcześniej dla kobiet brazylijskich. Odsetek kobiet w naszym badaniu z prawidłową florą pochwy, które zostały zidentyfikowane jako pozytywne dla objawów klinicznych (57,1%) nie różnił się od odsetka kobiet z objawami BV (66,0%), flory pośredniej (69,2%) lub tlenowego zapalenia pochwy (42,9%). Sugeruje to, że duży odsetek zdrowych kobiet w ciąży ma cechy pochwy, które mogą być błędnie zakwalifikowane jako nieprawidłowe. Tak więc wnioskujemy, że w tej populacji różnice we florze pochwy i obecność lub brak objawów pochwowych są najprawdopodobniej normalnymi zmianami i prawdopodobnie nie są patologiczne. Dalsze badania wykorzystujące bardziej wyrafinowane techniki amplifikacji genów są konieczne, aby całkowicie wykluczyć obecność niskich poziomów T. vaginalis lub innych potencjalnych patogenów, które mogły doprowadzić do błędnej klasyfikacji niektórych przedmiotów.

Inne czynniki niewątpliwie wpływają na to, czy specyficzne zmiany w ekosystemie pochwy spowodują niekorzystne konsekwencje. Indywidualne rozbieżności w zakresie i kierunku odpowiedzi immunologicznej gospodarza na określone mikroorganizmy, wynikające z różnic genetycznych, będą w dużym stopniu determinować konsekwencje zmian mikrobiologicznych w pochwie. Podobnie BV może stanowić problem podczas ciąży tylko dla podgrupy kobiet ze zmienioną charakterystyką immunologiczną .

Odsetek kobiet ze zmienioną florą pochwy nie różnił się w zależności od pochodzenia etnicznego, stanu cywilnego, wykształcenia, parytetu lub trymestru, w którym pobrano próbkę. Podczas gdy większość kobiet samoklasyfikowała się jako białe, pochodzenie ludzi w Brazylii jest bardzo heterogeniczne. To, wraz z niską liczbą osób nie będących białymi, może tłumaczyć obserwowany brak zróżnicowania etnicznego w odsetku kobiet z nieprawidłową florą. Brak heterogeniczności z innymi zmiennymi sugeruje, że cechy flory pochwy w badanej populacji są stosunkowo stałe wśród wszystkich kobiet w tym regionie.

Jesteśmy oczywiście świadomi, że badania przesiewowe i leczenie BV w niewyselekcjonowanych populacjach zostały wykazane w niektórych badaniach, aby skutecznie zmniejszyć wskaźnik przedwczesnego porodu. W naszym badaniu całkowita liczba uczestniczek z BV lub z innym specyficznym rozpoznaniem klinicznym była niska i nie dysponujemy danymi na temat wyników ciąży; dlatego debata na temat tego, czy wszystkie kobiety w ciąży, niezależnie od obecności lub braku specyficznych objawów, powinny być badane przesiewowo i leczone w kierunku BV, pozostaje niewyjaśniona. Jednak obecne badanie przyczynia się do tej debaty poprzez wykazanie, że zmiany we florze pochwy zgodne z klinicznym rozpoznaniem BV, pośredniej flory pochwy lub kandydozy pochwy mogą często występować u kobiet ciężarnych niskiego ryzyka i są zgodne z niepatologicznymi zmianami prawidłowej flory.