Wyłączenie żałoby zostało wyeliminowane z DSM-5 z dwóch głównych powodów: (1) nigdy nie przeprowadzono odpowiednio kontrolowanych badań klinicznych, które wykazałyby, że objawy dużej depresji po utracie bliskiej osoby różnią się pod względem charakteru, przebiegu lub wyników od depresji o takim samym nasileniu w jakimkolwiek innym kontekście lub od MDD pojawiającej się „znienacka „2; oraz (2) duża depresja jest zaburzeniem potencjalnie śmiertelnym, z ogólnym odsetkiem samobójstw wynoszącym około 4%.3 Dyskwalifikacja pacjenta z rozpoznania dużej depresji tylko dlatego, że obraz kliniczny pojawił się po śmierci bliskiej osoby, grozi zamknięciem drogi do potencjalnie ratującego życie leczenia.
Prawdą jest, że „stare” kryteria DSM-IV przewidywały mechanizm „omijania” wykluczenia związanego z żałobą, na przykład jeśli pogrążony w depresji pacjent w żałobie miał objawy psychotyczne, myśli samobójcze, był pogrążony w poczuciu bezwartościowości lub bardzo źle funkcjonował w życiu codziennym. Niestety, jest wielu pacjentów po żałobie, u których objawy depresji są ciężkie, ale którzy nie „kwalifikują się” do kryteriów nadrzędnych DSM-IV; na przykład ci, u których występują głębokie zaburzenia koncentracji, znaczna utrata masy ciała lub ciężka bezsenność. Zgodnie z „zasadami” DSM-IV ci pacjenci w żałobie prawdopodobnie nie otrzymaliby diagnozy MDD i nie byliby leczeni w odpowiedni sposób. Nowe kryteria DSM-5 nie będą już stwarzać ryzyka odsunięcia tych pacjentów od leczenia psychiatrycznego.
By być pewnym, że zwykły żal nie jest zaburzeniem i nie wymaga profesjonalnego leczenia – nie należy też nakładać żadnych arbitralnych ograniczeń czasowych na żal, czy to po śmierci bliskiej osoby, czy po jakiejkolwiek innej tragicznej stracie. Wbrew wielu wprowadzającym w błąd twierdzeniom, DSM-5 nie będzie nakładać limitu czasowego na „żałobę” – uniwersalną i ogólnie przystosowawczą reakcję na stratę. DSM-5 zapewni jedynie, że szczególna podgrupa osób z MDD – ci, którzy spełniają kryteria pełnego nasilenia objawów w ciągu pierwszych kilku tygodni po śmierci bliskiej osoby – nie będzie już wykluczona ze zbioru pacjentów z MDD jako całości.
Dwutygodniowy minimalny czas trwania dla rozpoznania MDD został przeniesiony z DSM-IV do DSM-5. Z pewnością jest to czasem zbyt krótki czas, aby można było postawić pewną diagnozę MDD. Jest to jednak prawdą niezależnie od „kontekstu”, w jakim występują objawy depresyjne – czy to po śmierci bliskiej osoby, czy po utracie domu i mieszkania, czy też przy braku wyraźnego czynnika poprzedzającego. W niejednoznacznych przypadkach wcześniejsza historia MDD u pacjenta lub silna historia depresji w rodzinie może pomóc w ustaleniu rozpoznania. Oczywiście, przezorny klinicysta zawsze może odroczyć rozpoznanie MDD na tydzień lub dwa, aby sprawdzić, jaką „trajektorię” przyjmie depresja u pacjenta w żałobie. U niektórych pacjentów nastąpi spontaniczna poprawa, a inni będą potrzebowali jedynie krótkiej, wspierającej interwencji. I nic w kryteriach DSM-5 dotyczących MDD nie odmówi pacjentom w żałobie miłości i wsparcia ze strony rodziny, przyjaciół czy duchowieństwa.
Co więcej, w przeciwieństwie do natarczywych okrzyków alarmowych niektórych osób, „leczenie” depresji po stracie bliskiej osoby nie musi obejmować przyjmowania leków przeciwdepresyjnych, z wyjątkiem najcięższych przypadków. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach odpowiednia jest sama psychoterapia, choć prawdą jest, że ta opcja nie jest łatwo dostępna w naszym dysfunkcyjnym systemie opieki zdrowotnej – jeśli „system” nie jest zbyt łagodnym określeniem.4 Jest to jednak problem społeczny, który wymaga głębokich, strukturalnych zmian w sposobie świadczenia opieki zdrowotnej; nie jest to problem, który można rozwiązać, żonglując kryteriami diagnostycznymi dla dużej depresji.
Nie pojawił się jeszcze pełny, ostateczny tekst DSM-5. Moi koledzy i ja mamy nadzieję, że pomoże on wyjaśnić ważne i rozpoznawalne różnice między niepowikłanym („normalnym”) żalem a dużą depresją. Na przykład osoby pogrążone w normalnym żalu często doświadczają mieszaniny smutku i bardziej przyjemnych emocji, kiedy przywołują wspomnienia o zmarłym. Udręka i ból są zwykle przeżywane falami, a nie w sposób ciągły, jak to ma miejsce w dużej depresji.5 Osoba pogrążona w żałobie zazwyczaj ma nadzieję, że wszystko się ułoży, jest pocieszana przez miłość i wsparcie. Natomiast u pacjenta z depresją kliniczną nastrój jest niemal jednolicie ponury, rozpaczliwy i beznadziejny – prawie przez cały dzień, prawie każdego dnia – i rzadko reaguje na pocieszenie.6
Osoba z umiarkowanym, niepowikłanym żalem raczej nie szuka profesjonalnej pomocy psychiatrycznej w ciągu pierwszych kilku tygodni po śmierci bliskiej osoby. Dlatego też szumnie głoszone twierdzenie, że klinicyści posługujący się DSM-5 uznają normalnie pogrążoną w żałobie osobę za „chorą psychicznie” już po 2 tygodniach, jest przesadzone i mylące. W przeciwieństwie do tego, osoba w żałobie, u której rozwija się MDD, często wyczuwa, że coś poszło strasznie nie tak i może wtedy szukać profesjonalnej pomocy. Skuteczne leczenie dużej depresji u osoby pogrążonej w żałobie może w istocie pomóc w „przepracowaniu” żałoby. W istocie, kiedy objawy dużej depresji pojawiają się i nie są leczone, przepracowanie żałoby – i włączenie jej do swojego życia – staje się jeszcze trudniejsze.5
Granica między zdrowiem a chorobą nie zawsze jest wyraźna, zarówno w psychiatrii, jak i w medycynie ogólnej. Prawdę mówiąc, nie znajdujemy Natury „wyrzeźbionej w stawach”, starannie rozgraniczającej chorobę od zdrowia. To my musimy zdecydować, jak szeroko lub wąsko zdefiniować chorobę i zaburzenie, mając na uwadze ostateczny cel, jakim jest ulżenie ludzkiemu cierpieniu i niezdolności do pracy.7 Zawsze będzie istniał element klinicznego osądu w stawianiu naszych diagnoz i musimy patrzeć na nasze systemy diagnostyczne z pokorą. Co więcej, eliminacja wykluczenia żałoby będzie wymagała poprawy komunikacji między psychiatrami a lekarzami pierwszego kontaktu, którzy obecnie prowadzą większość leczenia (takiego, jakie jest) pacjentów z depresją.4 Musimy zadbać o to, aby lekarze pierwszego kontaktu byli świadomi, że istnieją zasadnicze różnice między żałobą a dużą depresją – i że nie wolno „leczyć” normalnej żałoby. W rzeczy samej, wszyscy musimy pamiętać o nauce Ericha Fromma: „Uchronienie się przed smutkiem za wszelką cenę można osiągnąć tylko za cenę całkowitego oderwania, które wyklucza zdolność do przeżywania szczęścia.”
1. Psychiatrzy do podjęcia nowego podejścia w żałobie. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Dostęp 11 grudnia 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Clinical predictors of suicide in primary major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressants work, sort of-our system of care does not. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Dostęp 11 grudnia 2012 r.
6. Jamison KR. Nothing Was the Same. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
Więcej na ten temat w:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
