Abstract
Pacient ve věku 74 let, užívající antikoagulační léčbu po předchozí angioplastické stentáži pro závažné onemocnění koronárních tepen, byl přijat na kliniku s dvoudenním krvácením z konečníku. Klinické vyšetření a následná urgentní kolonoskopie k vyloučení jiných možných příčin jeho příznaků potvrdily diagnózu trombotizovaných hemoroidů III. stupně. Vzhledem k akutní prezentaci případu spolu se stávající medikací pacienta bylo rozhodnuto o léčbě problému pomocí odborné techniky laserové intrahemoroidální terapie, což je minimálně invazivní operace pomocí diodového laseru bez nutnosti vysazení jakékoliv medikace pacienta.
ÚVOD
Nejcharakterističtějším proktologickým onemocněním v západním světě je hemoroidální onemocnění (HD) a je běžné, že se jeho příznaky mohou překrývat s jinými anorektálními onemocněními, jako jsou abscesy, fisury, polypy, novotvary a zánětlivá onemocnění střev . Převažující projevy zahrnují anální bolest, podráždění a/nebo znečištění, pocit prolapsující léze a nejčastěji rektální krvácení, které může být vyvoláno tvrdou stolicí při defekaci . Riziko krvácení se podstatně zvyšuje, pokud pacient pravidelně užívá léky na ředění krve, jako tomu bylo v našem případě. Jako podpora existuje mnoho metod, invazivních i méně invazivních, a všechny mají své výhody i nevýhody. Použití nejnovějšího diodového laseru o vlnové délce 1470 nm se speciální sondou na hemoroidy však přináší pacientovi více výhod v podobě minimální bolesti, rychlého procesu hojení a nízké míry recidivy. Ve většině případů se HD stupně II/III léčí ambulantně, pokud jiný klinický nález nebo rizikové faktory nediktují jinak.
POPIS PŘÍPADU
Dne 30. prosince 2018 se na oddělení akutní péče naší kliniky urgentně dostavil 74letý muž, kuřák, který udával silné krvácení z konečníku a intenzivní bolest při defekaci trvající 2 dny; klinické známky anémie však nebyly přítomny. Anamnéza zahrnovala ischemickou chorobu srdeční (ICHS) a angioplastiku se zavedením tří stentů před 6 lety. V důsledku toho byl na antikoagulačním protokolu se 75 mg klopidogrelu a 75 mg aspirinu. Nebyly zde žádné další léky ani žádné známé lékové alergie. Pacient navíc nikdy neměl podobné příznaky a ani nikdy v minulosti netrpěl hemoroidy. Vstupní fyzikální vyšetření ukázalo HD III. stupně se třemi uzlinami vystupujícími mimo anální kanál, které vyžadovaly manuální redukci; dvě uzliny na 3., resp. 7. hodině byly trombotizované a krvácely, přičemž se na 11. hodině nacházela ještě jedna menší. Jakmile byl připraven protokol předoperačních vyšetření, byla provedena kolonoskopie k vyloučení dalších dalších anorektálních onemocnění nebo možných diferenciálních diagnóz krvácení a nález byl normální. Vzhledem k urgentnímu charakteru případu a s přihlédnutím k lékům na ředění krve, které pacientka užívala, se chirurg po informovaném souhlasu pacientky rozhodl přistoupit k expertní laserové intrahemoroidální terapii (ELITE) minimálně invazivní technikou hemoroidů s použitím diodového laseru o vlnové délce 1470 nm, aby omezil možné komplikace včetně případného pooperačního (pooperačního) krvácení.
Proběhla urgentní příprava střev pomocí očistného klyzmatu a operace proběhla v lokální anestezii v perianální oblasti spolu se sedací. Z důvodu prevence infekce byla pacientovi během výkonu podána intravenózní dávka antibiotik (metronidazol 500 mg), která byla opakována každých 8 h až do propuštění pacienta. ELITE byl zahájen pomocí laserové jednotky s vlnovou délkou 1470 nm. Určené optické vlákno se specifickým kónickým skleněným hrotem (hemoroidální sonda) pomáhalo při ošetření každého hemoroidálního uzlu. Laserová jednotka byla nastavena na 7,0 W/3 s a jeden pulz a každý uzlík dostával vyhrazenou energii homogenně v pulzech pro lepší kontrolu během tepelného utěsnění hemoroidálních uzlíků. Celková doba operace byla 31 min. a energie dodaná do oblasti byla 1270 J, bez nutnosti šití.
Hned po skončení zákroku byl pacient přijat k preventivnímu přenocování z důvodu možného, avšak malého rizika krvácení vzhledem k jeho CAD a lékům.
Osmnáct hodin po zákroku byla bolest, kterou pacient pociťoval, na úrovni 4 na vizuální analogové škále bolesti (VAPS), ve srovnání s předoperační hodnotou 10/10. Pacient byl po zákroku hospitalizován na interním oddělení, kde mu byla odebrána krev. Klinické pooperační vyšetření vykazovalo normální nález s rozšířenou ekchymózou tkání v důsledku velkého množství podané energie. Pacient byl propuštěn den po operaci a po 5 dnech se vrátil ke každodenním aktivitám; byl mu předepsán pouze paracetamol 500 mg podle potřeby k analgezii při případné bolesti během následujících 48 h. První stolice proběhla 30 h po operaci bez krvácení, s mírným diskomfortem, ale bez obtíží. Při kontrolní návštěvě, která se uskutečnila o týden později, klesla udávaná bolest na 2/10 (VAPS), bez jakýchkoli potíží. Při druhé kontrolní návštěvě, 15 dní po operaci, fyzikální vyšetření potvrdilo, že hemoroidální kupy se podstatně zmenšily a proces hojení byl normální. Další kontrolní návštěvy se uskutečnily 6., 12. a 18. měsíc po operaci, přičemž poslední z nich proběhla v červnu 2020; nikdy se nevyskytly žádné komplikace, žádné krvácení z míst vstupu optického vlákna a samozřejmě ani žádné známky recidivy hemoroidálních uzlů.
DISKUSE
Použití diodového laseru v léčbě HD se v posledních několika letech široce využívá. De Nardi et al. ve svém výzkumu tvrdí, že u pacientů s HD II. a III. stupně došlo po 3, 12 a 24 měsících po operaci k významnému snížení průměrného skóre krvácení a bolesti. Léčba trombózovaných zevních hemoroidů závisí na době, kdy pacient vyhledá pomoc . Podle Naderana a kol. se při srovnání 980 nm diodového laseru s klasickou Milligan-Morganovou hemoroidektomií snižuje pooperační bolest i intraoperační krvácení a na případnou pooperační bolest postačí podání analgetik. V našem případě máme při použití vlnové délky 1470 nm velmi lokalizovanou tvorbu tepla, která nabízí bezpečnější a přesnější aplikaci díky tomu, že tato vlnová délka je vysoce absorbována vodou ve srovnání s předchozími vlnovými délkami, jako je 980 nm, které byly stejně absorbovány hemoglobinem i vodou. Brusciano et al. tuto skutečnost vyzdvihují a zdůrazňují, že diodový laser o vlnové délce 1470 nm vede k zanedbatelnému pooperačnímu diskomfortu a jeho použití lze považovat za bezbolestnou, minimálně invazivní techniku pro HD. Léčba HD pomocí diodového laseru má proti jiným invazivnějším zákrokům řadu výhod, pokud ji provádí zkušený chirurg: zkrácení operačního času, malá pooperační bolest a nepohodlí, žádná aplikace stehů, rychlé hojení, nízká míra recidivy a dobré přijetí pacienty . V podobném případě, kdyby přišel pacient s trombózou a krvácením HD IV. stupně spolu s rektálním prolapsem, „ceteris paribus“ by minimální invazivní technika a použití diodového laseru 1470 nm samo o sobě nestačilo; v takovém případě může mít kombinace chirurgických postupů, jako je Milligan-Morgan spolu s léčbou ELITE, velmi slibné výsledky, jak se ukázalo v naší každodenní praxi v minulém desetiletí při léčbě obtížných a/nebo silně zanedbaných případů. V důsledku toho může zkušený všeobecný chirurg posoudit každý případ a dospět ke společnému rozhodnutí s pacientem s ohledem na jeho klinický obraz a pokroky, které může diodový laser 1470 nm v léčbě HD nabídnout.
FINANCOVÁNÍ
Rádi bychom zdůraznili, že tato kazuistika nepřijala žádné finanční prostředky jakéhokoli druhu a jejím jediným účelem je rozšířit znalosti v oblasti použití diodového laseru v každodenní proktologii.
VYHLÁŠENÍ O KONFLIKTU ZÁJMŮ
Není deklarován.
PODĚKOVÁNÍ
Tímto bychom chtěli poděkovat zdravotnickému personálu všeobecné kliniky Euromedica v Soluni za trvalou podporu při využívání nových technologií a aplikací v různých akutních situacích.
,
,
,
,
,
a další.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
a další.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
