Abstrakt
En 74-årig manlig patient, som fick antikoagulationsbehandling efter tidigare angioplastik stent för allvarlig kranskärlssjukdom, togs in på kliniken med en rektal blödning som pågick i två dagar. Klinisk undersökning följt av en brådskande koloskopi för att utesluta andra möjliga orsaker till hans symtom bekräftade båda diagnosen tromboserade hemorrojder av grad III. På grund av den akuta presentationen av fallet tillsammans med patientens befintliga medicinering fattades beslutet att behandla problemet med hjälp av expertens teknik för laserbehandling av intrahemorrojder, som är en minimalt invasiv operation med diodlaser utan att någon av patientens mediciner behöver avbrytas.
INLEDNING
Den mest karakteristiska proktologiska sjukdomen i västvärlden är hemorrhoidal sjukdom (HD), och det är vanligt att dess symtom kan överlappa med andra anorektala sjukdomar som abscesser, fissurer, polyper, neoplasier och inflammatorisk tarmsjukdom . De vanligaste symtomen är anal smärta, irritation och/eller nedsmutsning, känsla av en prolapserande skada och oftast rektal blödning, som kan framkallas av hård avföring under defekation . Risken för blödning ökar avsevärt om patienten regelbundet tar blodförtunnande medel, vilket var fallet i vårt fall. Som stöd finns det många metoder, invasiva och mindre invasiva, och alla har sina för- och nackdelar. Användningen av den senaste 1470 nm diodlasern med den särskilda hemorrojdsonden erbjuder dock fler fördelar för patienten med minimal smärta, snabb läkningsprocess och låg återfallsfrekvens. I majoriteten av fallen behandlas HD grad II/III i öppen vård om inte andra kliniska fynd eller riskfaktorer dikterar annat.
FAKUSRAPPORT
En 74-årig, rökande, manlig patient kom akut den 30 december 2018 till akutmottagningen på vår klinik och rapporterade om kraftiga rektala blödningar och intensiv smärta vid defekation i två dagar; det fanns dock inga kliniska tecken på anemi. Tidigare sjukdomshistoria omfattade kranskärlssjukdom (CAD) och angioplastik med placering av tre stents för 6 år sedan. Till följd av detta stod han på antikoagulationsprotokoll med 75 mg klopidogrel och 75 mg aspirin. Det fanns inga andra mediciner och inga kända läkemedelsallergier. Dessutom har patienten aldrig haft några liknande symtom och inte heller har han någonsin lidit av hemorrojder tidigare. Den inledande fysiska undersökningen visade HD grad III, med tre knölar som stack ut utanför analkanalen och som krävde manuell reducering; de två knölarna vid klockan 3 respektive 7 var tromboserade och blödde, medan det också fanns en mindre knöl vid klockan 11. När det preoperativa testprotokollet var klart utfördes en koloskopi för att utesluta andra ytterligare anorektala sjukdomar eller möjliga differentialdiagnoser för blödningen, och fynden var normala. På grund av fallets brådskande karaktär och med hänsyn till de blodförtunnande läkemedel som patienten stod på beslutade kirurgen, efter att ha fått patientens informerade samtycke, att gå vidare med expert laser intrahemorrhoidal therapy (ELITE) minimalinvasiv teknik för hemorrojderna med användning av en 1470 nm diodlaser för att begränsa de potentiella komplikationerna, inklusive eventuella postoperativa (postoperativa) blödningar.
En brådskande tarmförberedelse ägde rum med ett renande lavemang, och operationen ägde rum under lokalbedövning i den peri-anala regionen tillsammans med sedering. För att förebygga en infektion gavs patienten en dos intravenös antibiotika (metronidazol 500 mg) under ingreppet och det upprepades var 8:e timme tills patienten skrevs ut. ELITE inleddes med användning av en 1470 nm laserenhet. En anvisad optisk fiber med en specifik konisk glasspets (hemorrojdsond) hjälpte till vid behandlingen av varje hemorrojderknöl. Laserenheten var inställd på 7,0 W/3 s och enkelpuls, och varje nodul fick den dedikerade energin homogent i pulser för bättre kontroll under den termiska förslutningen av hemorroidalknölarna. Den totala operationstiden var 31 minuter och den energi som levererades till området var 1270 J, utan behov av några suturer.
Omedelbart efter att ingreppet var avslutat blev patienten inlagd för en försiktig övernattning på grund av den möjliga, men ändå mindre, blödningsrisken på grund av hans KAD och mediciner.
Arton timmar efter ingreppet var den smärta som patienten upplevde nivå 4 på den visuellt analoga smärtskalan (VAPS), jämfört med en pre-operativ nivå 10/10. Den kliniska postoperativa undersökningen visade normala fynd med utbredd vävnadsekchymos på grund av den stora mängd energi som gavs. Patienten skrevs ut dagen efter operationen och återgick till sina dagliga aktiviteter efter fem dagar. Han ordinerades endast paracetamol 500 mg vid behov för analgesi vid eventuell smärta under de kommande 48 timmarna. Den första avföringen skedde 30 timmar efter operationen utan blödning, med ett lätt obehag, men utan någon svårighet. Vid uppföljningsbesöket som ägde rum en vecka senare sjönk den rapporterade smärtan till 2/10 (VAPS), utan något obehag. Vid den andra uppföljningen, 15 dagar efter operationen, bekräftade den fysiska undersökningen att hemorrhoidalpålarna hade krympt avsevärt och att läkningsprocessen var normal. Nästa uppföljningsbesök ägde rum den 6:e, 12:e och 18:e månaden efter operationen, med det senare i juni 2020; det har aldrig förekommit några komplikationer, ingen blödning från den optiska fiberns ingångspunkter och naturligtvis inga tecken på återkomst av hemorrojderknölarna.
DISKUSSION
Användningen av diodlaser vid behandling av HD har använts i stor utsträckning under de senaste åren. De Nardi et al. hävdade i sin forskning att medelvärdena för blödning och smärta har minskat signifikant efter 3, 12 och 24 månader efter operationen hos patienter med HD grad II och III. Behandling av tromboserade externa hemorrojder beror på när patienten söker hjälp . Enligt Naderan et al , när man jämför 980 nm diodlaser med en klassisk Milligan-Morgan hemorrhoidektomi minskar den postoperativa smärtan såväl som den intraoperativa blödningen, och administrering av analgetika räcker för eventuell postoperativ smärta. I vårt fall, med användning av 1470 nm, har vi en mycket lokaliserad värmeutveckling som erbjuder en säkrare och mer exakt tillämpning på grund av att denna våglängd absorberas starkt av vatten jämfört med tidigare våglängder, t.ex. 980 nm, som absorberades lika mycket av hemoglobin och vatten. Brusciano et al. lyfter fram detta faktum och betonar att 1470 nm diodlaser resulterar i försumbart obehag efter operationen och att dess användning skulle kunna betraktas som en smärtfri, minimalt invasiv teknik för HD. Behandling av HD med diodlaser har en rad fördelar jämfört med andra mer invasiva behandlingar när den utförs av en skicklig kirurg: kortare operationstid, mindre smärta och obehag efter operationen, ingen applicering av suturer, snabb läkning, låg återfallsfrekvens och god acceptans hos patienterna . I ett liknande scenario, om en patient kom in med tromboserad och blödande HD grad IV tillsammans med rektal prolaps, ”ceteris paribus”, skulle den minimalt invasiva tekniken och användningen av 1470 nm diodlaser inte ha varit tillräckliga i sig. I det fallet kan en kombination av kirurgiska ingrepp, som Milligan-Morgan tillsammans med ELITE-behandlingen, ge mycket lovande resultat, vilket har bevisats genom vår dagliga praktik under det senaste decenniet vid behandling av svåra och/eller allvarligt försummade fall. Följaktligen kan den erfarne allmänkirurgen utvärdera varje fall och tillsammans med patienten fatta ett gemensamt beslut med hänsyn till den kliniska bilden av den senare och de framsteg som en 1470 nm diodlaser har att erbjuda vid behandling av HD.
FINANsiering
Vi vill betona att denna fallrapport inte har accepterat någon finansiering av något slag och att dess enda syfte är att öka kunskapen inom området för tillämpningar av diodlaser i vardaglig proktologi.
INTRESSEKONFLIKTFÖRKLARING
Ingen deklarerad.
ÅTERKÄNSNINGAR
Härmed vill vi tacka den medicinska personalen på Euromedica General Clinic of Thessaloniki för deras kontinuerliga stöd i användningen av ny teknik och tillämpningar i en mängd olika akutsituationer.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
