Abstract
En 74-årig mandlig patient, der modtog antikoagulationsbehandling efter tidligere angioplastik stenting for alvorlig koronararteriesygdom, blev indlagt på klinikken med en 2-dages rektal blødning. Klinisk undersøgelse efterfulgt af en akut koloskopi for at udelukke andre mulige årsager til hans symptomer bekræftede begge diagnosen grad III tromboserede hæmorider. På grund af den akutte præsentation af sagen sammen med patientens eksisterende medicinering blev det besluttet at behandle problemet ved hjælp af ekspertteknikken laserbehandling af intrahemorroider, som er en diode laser minimalt invasiv operation uden behov for at stoppe nogen af patientens medicinering.
INTRODUKTION
Den mest karakteristiske proktologiske sygdom i den vestlige verden er hæmorrhoidal sygdom (HD), og det er almindeligt, at dens symptomer kan overlappe med andre anorektale sygdomme såsom bylder, fissurer, polypper, neoplasmer og inflammatoriske tarmsygdomme . Den fremherskende præsentation omfatter anal smerte, irritation og/eller tilsmudsning, fornemmelse af en prolapserende læsion og oftest rektal blødning, som kan fremkaldes af hård afføring under afføring . Risikoen for blødning er væsentligt forøget, hvis patienten regelmæssigt tager blodfortyndende medicin, som det var tilfældet i vores tilfælde. Som støtte er der mange metoder, invasive og mindre invasive, og de har alle deres fordele og ulemper. Brugen af den nyeste 1470 nm diode laser med den dedikerede hæmoride sonde giver imidlertid flere fordele for patienten med minimal smerte, hurtig helingsproces og lav recidivfrekvens. I de fleste tilfælde behandles HD Grader II/III ambulant, medmindre andre kliniske fund eller risikofaktorer dikterer andet.
CASE REPORT
En 74-årig, ryger, mandlig patient kom akut den 30. december 2018 til skadestuen på vores klinik og rapporterede om kraftig rektal blødning og intense smerter under afføring i 2 dage; der var dog ingen kliniske tegn på anæmi. Tidligere sygehistorie omfattede koronararteriesygdom (CAD) og angioplastik med anbringelse af tre stents for 6 år siden. Som følge heraf var han på antikoagulationsprotokol med 75 mg clopidogrel og 75 mg aspirin. Der var ingen anden medicinering og ingen kendte lægemiddelallergier. Desuden har patienten aldrig haft lignende symptomer, og han har heller aldrig tidligere haft hæmorider. Den indledende fysiske undersøgelse viste HD grad III med tre knuder, der stak ud uden for analkanalen og krævede manuel reduktion; de to knuder ved henholdsvis kl. 3 og 7 var tromboseret og blødte, mens der også var en mindre knude ved kl. 11. Da den præoperative undersøgelsesprotokol var klar, blev der foretaget en koloskopi for at udelukke andre yderligere anorektalesygdomme eller mulige differentialdiagnoser for blødning, og resultaterne var normale. På grund af sagens hastende karakter og under hensyntagen til de blodfortyndende midler, som patienten var på, besluttede kirurgen, efter at have fået patientens informerede samtykke, at fortsætte med ekspert laser intrahemorrhoidal terapi (ELITE) minimal invasiv teknik for hæmoriderne med brug af en 1470 nm diode laser for at begrænse de potentielle komplikationer, herunder eventuelle postoperative (postoperative) blødninger.
Der blev foretaget en akut tarmforberedelse med et rensende lavement, og operationen fandt sted under lokalbedøvelse i den peri-anale region sammen med sedation. For at forebygge en infektion blev der givet en dosis IV-antibiotika (metronidazol 500 mg) til patienten under indgrebet, og det blev gentaget hver 8. time, indtil patienten blev udskrevet. ELITE blev indledt med brug af en 1470 nm laserenhed. En udpeget optisk fiber med en specifik konisk glasspids (hæmorrhoidesonde) hjalp med behandlingen af hver enkelt hæmorrhoidal knude. Laserenheden blev indstillet til 7,0 W/3 s og enkeltpuls, og hver knude modtog den dedikerede energi homogent i pulser for bedre kontrol under den termiske forsegling af de hæmorroide knuder. Den samlede operationstid var 31 min. og den energi, der blev leveret til området, var 1270 J, uden at der var behov for suturer.
Umiddelbart efter afslutningen af proceduren blev patienten indlagt til en forebyggende overnatning på grund af den mulige, men mindre, risiko for blødning på grund af hans CAD og medicinering.
18 timer efter operationen var den smerte, som patienten oplevede, et niveau 4 på Visual Analog Pain Scale (VAPS), sammenlignet med en præoperativ 10/10. Den kliniske postoperative undersøgelse viste normale fund med udvidet vævsekchymose på grund af den store mængde energi, der var givet. Patienten blev udskrevet dagen efter operationen og vendte tilbage til sine daglige aktiviteter efter 5 dage; han fik kun ordineret paracetamol 500 mg efter behov til analgesi i tilfælde af eventuelle smerter i de næste 48 timer. 30 timer efter operationen blev den første afføring foretaget uden blødning, med et let ubehag, men uden problemer. Under opfølgningsbesøget, der fandt sted en uge senere, faldt den rapporterede smerte til 2/10 (VAPS) uden nogen form for ubehag. Ved den anden opfølgning, 15 dage efter operationen, bekræftede den fysiske undersøgelse, at de hæmorroide pæle var blevet væsentligt formindsket, og at helingsprocessen var normal. Næste opfølgningsbesøg fandt sted den 6., 12. og 18. måned efter operationen, sidstnævnte i juni 2020; der har aldrig været nogen komplikationer, ingen blødning fra indgangsstederne for den optiske fiber og naturligvis ingen tegn på tilbagefald af hæmorroide knuder.
DISCUSSION
Anvendelsen af diode laser til behandling af HD har været udbredt i de seneste år. De Nardi et al. argumenterede i deres forskning for, at de gennemsnitlige blødnings- og smertescorer er blevet signifikant reduceret efter 3, 12 og 24 måneder postoperativt hos patienter med HD af grad II og III. Behandling af tromboserede eksterne hæmorider afhænger af det tidspunkt, hvor patienten søger hjælp . Ifølge Naderan et al , når man sammenligner 980 nm diode laser med en klassisk Milligan-Morgan hæmoridectomi, er den postoperative smerte såvel som den intraoperative blødning reduceret, og administration af analgetika er nok til enhver postoperativ smerte. I vores tilfælde har vi med brugen af 1470 nm en meget lokaliseret varmeudvikling, der giver en mere sikker og præcis anvendelse, fordi denne bølgelængde i høj grad absorberes af vand sammenlignet med tidligere bølgelængder som f.eks. 980 nm, der blev absorberet lige meget af hæmoglobin og vand. Brusciano et al. fremhæver dette faktum og understreger, at 1470 nm diodelaser resulterer i ubetydelige gener efter operationen, og at brugen heraf kan betragtes som en smertefri, minimalt invasiv teknik til HD. Behandling af HD med en diodelaser har en række fordele i forhold til andre mere invasive behandlinger, når den udføres af en dygtig kirurg: kortere operationstid, mindre smerter og ubehag efter operationen, ingen anvendelse af suturer, hurtig heling, lav recidivprocent og god accept fra patienterne . I et lignende scenarie, hvis en patient kom ind med tromboseret og blødende HD grad IV sammen med rektal prolaps, “ceteris paribus”, ville den minimalt invasive teknik og brugen af 1470 nm diodelaser ikke have været nok i sig selv; i så fald kan en kombination af kirurgiske procedurer, såsom Milligan-Morgan sammen med ELITE-behandlingen, give meget lovende resultater, som det er blevet bevist gennem vores daglige praksis i det seneste årti ved behandling af vanskelige og/eller alvorligt forsømte tilfælde. Derfor kan den erfarne kirurg vurdere hvert enkelt tilfælde og sammen med patienten træffe en fælles beslutning under hensyntagen til det kliniske billede af patienten og de fremskridt, som en 1470 nm diodelaser har at tilbyde i behandlingen af HD.
FUNDING
Vi vil gerne understrege, at denne caserapport ikke har accepteret nogen form for finansiering af nogen art, og at dens eneste formål er at øge viden inden for anvendelsesområdet for diode laser i daglig proktologi.
INTERESSEKONFLIKTER
Ingen erklæret.
NAKUDTALELSER
Vi vil hermed gerne takke det medicinske personale på Euromedica General Clinic of Thessaloniki for deres kontinuerlige støtte i brugen af nye teknologier og anvendelser i en række forskellige akutte situationer.
,
,
,
,
,
, m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, m.fl.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
