Abstract
Ein 74-jähriger Patient, der nach einer vorangegangenen Stent-Angioplastie wegen einer schweren koronaren Herzkrankheit eine Antikoagulationsbehandlung erhielt, wurde mit einer zweitägigen rektalen Blutung in die Klinik eingeliefert. Die klinische Untersuchung und eine dringende Koloskopie zum Ausschluss anderer möglicher Ursachen für seine Symptome bestätigten die Diagnose thrombosierter Hämorrhoiden des Grades III. Aufgrund der akuten Situation des Falles und der bestehenden Medikation des Patienten wurde beschlossen, das Problem mit der fachkundigen Technik der intrahämorrhoidalen Lasertherapie zu behandeln, bei der es sich um einen minimalinvasiven Diodenlaser-Eingriff handelt, ohne dass die Medikation des Patienten abgesetzt werden muss.
INITRODUKTION
Die charakteristischste proktologische Erkrankung in der westlichen Welt ist das Hämorrhoidalleiden (HD), dessen Symptome sich häufig mit anderen anorektalen Erkrankungen wie Abszessen, Fissuren, Polypen, Neoplasmen und entzündlichen Darmerkrankungen überschneiden können. Zu den vorherrschenden Symptomen gehören anale Schmerzen, Reizung und/oder Verschmutzung, das Gefühl einer prolabierenden Läsion und am häufigsten rektale Blutungen, die durch harten Stuhl beim Stuhlgang ausgelöst werden können. Das Blutungsrisiko ist deutlich erhöht, wenn der Patient regelmäßig Blutverdünner einnimmt, wie es in unserem Fall der Fall war. Zur Unterstützung gibt es viele Methoden, invasive und weniger invasive, und alle haben ihre Vor- und Nachteile. Die Verwendung des neuesten 1470-nm-Diodenlasers mit einer speziellen Hämorrhoidensonde bietet dem Patienten jedoch mehr Vorteile wie minimale Schmerzen, einen schnellen Heilungsprozess und eine niedrige Rezidivrate. In der Mehrzahl der Fälle werden HD Grad II/III ambulant behandelt, es sei denn, andere klinische Befunde oder Risikofaktoren schreiben etwas anderes vor.
FALLBERICHT
Ein 74-jähriger, rauchender, männlicher Patient kam am 30. Dezember 2018 dringend in die Unfall- und Notaufnahme unserer Klinik und berichtete über starke rektale Blutungen und starke Schmerzen beim Stuhlgang seit 2 Tagen; es gab jedoch keine klinischen Anzeichen einer Anämie. In der Vorgeschichte hatte er eine koronare Herzkrankheit (KHK) und eine Angioplastie mit dem Einsetzen von drei Stents vor 6 Jahren. Infolgedessen erhielt er ein Antikoagulationsprotokoll mit 75 mg Clopidogrel und 75 mg Aspirin. Es gab keine weiteren Medikamente und keine bekannten Arzneimittelallergien. Darüber hinaus hatte der Patient noch nie ähnliche Symptome und litt auch nicht unter Hämorrhoiden in der Vergangenheit. Die erste körperliche Untersuchung ergab eine HD Grad III mit drei Knötchen, die aus dem Analkanal herausragten und manuell verkleinert werden mussten; die beiden Knötchen bei 3 bzw. 7 Uhr waren thrombosiert und bluteten, während bei 11 Uhr ein kleineres Knötchen vorhanden war. Sobald das präoperative Untersuchungsprotokoll fertig war, wurde eine Koloskopie durchgeführt, um andere zusätzliche anorektale Erkrankungen oder mögliche Differentialdiagnosen für die Blutung auszuschließen; der Befund war normal. Aufgrund der Dringlichkeit des Falles und unter Berücksichtigung der Blutverdünner, die die Patientin einnahm, beschloss der Chirurg nach Einwilligung der Patientin, die Hämorrhoiden mit der minimalinvasiven Technik der ELITE-Lasertherapie (Expert Laser Intrahemorrhoidal Therapy) mit einem Diodenlaser von 1470 nm zu behandeln, um mögliche Komplikationen, einschließlich Nachblutungen, zu vermeiden.
Eine dringende Darmvorbereitung erfolgte mit einem reinigenden Einlauf, und der Eingriff wurde unter lokaler Anästhesie im perianalen Bereich zusammen mit einer Sedierung durchgeführt. Zur Vorbeugung einer Infektion wurde dem Patienten während des Eingriffs eine Dosis intravenöser Antibiotika (Metronidazol 500 mg) verabreicht, die alle 8 Stunden bis zur Entlassung des Patienten wiederholt wurde. Das ELITE-Verfahren wurde mit einem 1470-nm-Lasergerät eingeleitet. Eine bestimmte optische Faser mit einer speziellen konischen Glasspitze (Hämorrhoidensonde) half bei der Behandlung jedes Hämorrhoidalknötchens. Das Lasergerät war auf 7,0 W/3 s und Einzelpulse eingestellt, und jeder Knoten erhielt die zugewiesene Energie gleichmäßig in Pulsen zur besseren Kontrolle während der thermischen Versiegelung der Hämorrhoidalknoten. Die Gesamteingriffszeit betrug 31 Minuten, und die in den Bereich eingebrachte Energie betrug 1270 J, ohne dass Nähte erforderlich waren.
Unmittelbar nach Abschluss des Eingriffs wurde der Patient wegen des möglichen, jedoch geringen Blutungsrisikos aufgrund seiner KHK und seiner Medikamente für eine vorsorgliche Übernachtung eingewiesen.
Achtzehn Stunden nach dem Eingriff hatte der Patient Schmerzen der Stufe 4 auf der visuellen analogen Schmerzskala (VAPS), verglichen mit einem präoperativen Wert von 10/10. Die klinische Untersuchung nach der Operation zeigte einen normalen Befund mit ausgedehnten Gewebeekchymosen aufgrund der hohen Energiezufuhr. Der Patient wurde am Tag nach der Operation entlassen und kehrte nach 5 Tagen zu seinen täglichen Aktivitäten zurück; er erhielt lediglich Paracetamol 500 mg nach Bedarf zur Analgesie bei möglichen Schmerzen in den nächsten 48 h. Der erste Stuhlgang erfolgte 30 h nach der Operation ohne Blutung, mit leichtem Unbehagen, aber ohne Schwierigkeiten. Bei der Nachuntersuchung, die eine Woche später stattfand, sank der angegebene Schmerz auf 2/10 (VAPS), ohne jegliche Beschwerden zu verursachen. Bei der zweiten Nachuntersuchung, 15 Tage nach der Operation, bestätigte die körperliche Untersuchung, dass die Hämorrhoidalleiden erheblich geschrumpft waren und der Heilungsprozess normal verlief. Die nächsten Nachuntersuchungen fanden am 6., 12. und 18. Monat nach der Operation statt, die letzte im Juni 2020; es gab keine Komplikationen, keine Blutungen an den Eintrittsstellen der Lichtleitfaser und natürlich keine Anzeichen für ein Wiederauftreten der Hämorrhoidalknoten.
DISKUSSION
Der Einsatz von Diodenlasern bei der Behandlung von Hämorrhoiden ist in den letzten Jahren weit verbreitet. De Nardi et al. wiesen in ihrer Studie nach, dass sich die durchschnittlichen Blutungs- und Schmerzwerte nach 3, 12 und 24 Monaten postoperativ bei Patienten mit HD Grad II und III signifikant verringert haben. Die Behandlung thrombosierter äußerer Hämorrhoiden hängt vom Zeitpunkt ab, zu dem der Patient Hilfe sucht. Laut Naderan et al. sind bei einem Vergleich zwischen dem 980-nm-Diodenlaser und einer klassischen Milligan-Morgan-Hämorrhoidektomie die postoperativen Schmerzen sowie die intraoperativen Blutungen geringer, und die Verabreichung von Analgetika ist ausreichend für alle postoperativen Schmerzen. In unserem Fall haben wir mit der Verwendung von 1470 nm eine sehr lokalisierte Wärmeerzeugung, die eine sicherere und präzisere Anwendung ermöglicht, da diese Wellenlänge im Vergleich zu früheren Wellenlängen wie 980 nm, die gleichermaßen von Hämoglobin und Wasser absorbiert wurden, stark von Wasser absorbiert wird. Brusciano et al. heben diese Tatsache hervor und betonen, dass der 1470-nm-Diodenlaser zu vernachlässigbaren postoperativen Beschwerden führt und seine Anwendung als schmerzfreie, minimalinvasive Technik für die HD angesehen werden könnte. Die Behandlung von HD mit einem Diodenlaser hat eine Reihe von Vorteilen gegenüber anderen, invasiveren Behandlungen, wenn sie von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird: kürzere Operationszeit, geringe postoperative Schmerzen und Beschwerden, keine Anwendung von Nähten, schnelle Heilungszeiten, niedrige Rezidivraten und gute Patientenakzeptanz. In einem ähnlichen Szenario, wenn ein Patient mit einer thrombosierten und blutenden HD Grad IV zusammen mit einem Rektumprolaps käme, wäre „ceteris paribus“ die minimalinvasive Technik und die Verwendung des 1470 nm Diodenlasers an sich nicht ausreichend; in diesem Fall kann eine Kombination von chirurgischen Verfahren wie Milligan-Morgan zusammen mit der ELITE-Behandlung sehr vielversprechende Ergebnisse liefern, wie es sich in unserer täglichen Praxis in den letzten zehn Jahren bei der Behandlung schwieriger und/oder stark vernachlässigter Fälle bewährt hat. Folglich kann der erfahrene Allgemeinchirurg jeden Fall beurteilen und gemeinsam mit dem Patienten eine Entscheidung treffen, die das klinische Bild des Patienten und die Fortschritte, die ein 1470-nm-Diodenlaser bei der Behandlung von HD zu bieten hat, berücksichtigt.
Finanzierung
Wir möchten betonen, dass dieser Fallbericht keinerlei Finanzierung angenommen hat und sein einziger Zweck darin besteht, das Wissen auf dem Gebiet der Anwendungen des Diodenlasers in der alltäglichen Proktologie zu erweitern.
INTERESSENSKONFLIKTERKLÄRUNG
Keine erklärt.
HINWEISE
Wir danken dem medizinischen Personal der Euromedica General Clinic of Thessaloniki für die kontinuierliche Unterstützung beim Einsatz neuer Technologien und Anwendungen in einer Vielzahl von Notfallsituationen.
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