Abstract
Un paciente varón de 74 años, que recibía tratamiento anticoagulante tras una angioplastia previa con stent por enfermedad arterial coronaria grave, ingresó en la clínica con una hemorragia rectal de 2 días de duración. El examen clínico, seguido de una colonoscopia urgente para excluir otras posibles razones de sus síntomas, confirmó el diagnóstico de hemorroides trombosadas de grado III. Debido a la aguda presentación del caso junto con la medicación existente de la paciente, se tomó la decisión de tratar el problema mediante la técnica de terapia intrahemorroidal con láser experto, que es una operación mínimamente invasiva con láser de diodo sin necesidad de suspender ninguna medicación de la paciente.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad proctológica más característica en el mundo occidental es la enfermedad hemorroidal (EH), y es frecuente que sus síntomas puedan solaparse con otras enfermedades anorrectales como abscesos, fisuras, pólipos, neoplasias y enfermedad inflamatoria intestinal . La presentación predominante es el dolor anal, la irritación y/o la suciedad, la sensación de lesión prolapsante y, con mayor frecuencia, la hemorragia rectal, que puede ser provocada por las heces duras durante la defecación . El riesgo de hemorragia aumenta considerablemente si el paciente toma regularmente anticoagulantes, como ocurrió en nuestro caso. Como soporte existen muchos métodos, invasivos y menos invasivos, y todos ellos tienen sus ventajas e inconvenientes. Sin embargo, el uso del más reciente láser de diodo de 1470 nm con la sonda dedicada a las hemorroides ofrece más ventajas al paciente con un dolor mínimo, un proceso de curación rápido y una baja tasa de recidiva. En la mayoría de los casos, los grados II/III de la EH se tratan de forma ambulatoria, a menos que otros hallazgos clínicos o factores de riesgo dicten lo contrario.
INFORME DE CASO
Un paciente de 74 años, fumador, de sexo masculino, acudió de forma urgente el 30 de diciembre de 2018 al Servicio de Urgencias de nuestra clínica, refiriendo sangrado rectal abundante y dolor intenso durante la defecación durante 2 días; sin embargo, no había signos clínicos de anemia. Los antecedentes médicos incluían enfermedad arterial coronaria (EAC) y angioplastia con la colocación de tres stents hace 6 años. Por ello, estaba en protocolo de anticoagulación con 75 mg de clopidogrel y 75 mg de aspirina. No había ninguna otra medicación y no se conocían alergias a medicamentos. Además, la paciente nunca había tenido síntomas similares y tampoco había padecido hemorroides en el pasado. La exploración física inicial mostraba una EH de grado III, con tres nódulos que sobresalían fuera del canal anal y que requerían reducción manual; los dos nódulos situados a las 3 y a las 7, respectivamente, estaban trombosados y sangraban, mientras que también había uno más pequeño a las 11. Una vez preparado el protocolo de pruebas preoperatorias, se realizó una colonoscopia para excluir cualquier otra enfermedad anorrectal adicional o posibles diagnósticos diferenciales de la hemorragia, y los hallazgos fueron normales. Debido al carácter urgente del caso y teniendo en cuenta los anticoagulantes que la paciente estaba tomando, el cirujano decidió, tras contar con el consentimiento informado de la paciente, proceder a la terapia intrahemorroidal con láser experto (ELITE) técnica mínimamente invasiva para las hemorroides con el uso de un láser de diodo de 1470 nm con el fin de limitar las posibles complicaciones, incluyendo cualquier sangrado postoperatorio (post).
Se realizó una preparación intestinal urgente con un enema de limpieza, y la cirugía tuvo lugar bajo anestesia local en la región peri-anal junto con sedación. Para la prevención de una infección, se administró una dosis de antibióticos IV (metronidazol 500 mg) a la paciente durante el procedimiento y se repitió cada 8 h hasta el alta de la paciente. La ELITE se inició con el uso de una unidad láser de 1470 nm. Una fibra óptica designada con una punta de vidrio cónica específica (sonda de hemorroides) ayudó al tratamiento de cada nódulo hemorroidal. La unidad láser se ajustó a 7,0 W/3 s y a un solo pulso, y cada nódulo recibió la energía dedicada de forma homogénea en pulsos para un mejor control durante el sellado térmico de los nódulos hemorroidales. El tiempo total de la operación fue de 31 min. y la energía suministrada a la zona fue de 1270 J, sin necesidad de suturas.
Inmediatamente después de la finalización del procedimiento, el paciente fue ingresado para pasar una noche por precaución debido al posible, aunque menor, riesgo de hemorragia debido a su EAC y a los medicamentos.
Dieciocho horas después de la cirugía, el dolor experimentado por el paciente fue de un nivel 4 en la Escala Visual Analógica de Dolor (VAPS), en comparación con un 10/10 preoperatorio. El examen clínico postoperatorio mostró resultados normales con equimosis tisular extendida debido a la gran cantidad de energía administrada. El paciente fue dado de alta al día siguiente de la cirugía y se reincorporó a sus actividades cotidianas al cabo de 5 días; se le prescribió únicamente paracetamol 500 mg según fuera necesario para la analgesia en caso de dolor durante las siguientes 48 h. La primera deposición se produjo 30 h después de la cirugía sin sangrado, con una ligera molestia, pero sin ninguna dificultad. Durante la visita de seguimiento que tuvo lugar una semana después, el dolor reportado bajó a 2/10 (VAPS), sin ninguna molestia. En la segunda visita de seguimiento, a los 15 días del postoperatorio, la exploración física confirmó que las almorranas hemorroidales se habían reducido considerablemente y que el proceso de curación era normal. Las siguientes visitas de seguimiento tuvieron lugar a los 6, 12 y 18 meses de la cirugía, siendo esta última en junio de 2020; nunca ha habido complicaciones, ni sangrado por los puntos de entrada de la fibra óptica, ni por supuesto, signos de reaparición de los nódulos hemorroidales.
DISCUSIÓN
El uso del láser de diodo en el tratamiento de la EH ha sido ampliamente utilizado durante los últimos años. De Nardi et al. sostienen en su investigación que las puntuaciones medias de sangrado y dolor se han reducido significativamente después de 3, 12 y 24 meses de postoperatorio en pacientes con grados II y III de EH. El tratamiento de las hemorroides externas trombosadas depende del momento en que el paciente busque ayuda . Según Naderan et al, al comparar el láser de diodo de 980 nm con una hemorroidectomía clásica de Milligan-Morgan, el dolor postoperatorio así como el sangrado intraoperatorio se reducen, y la administración de analgésicos es suficiente para cualquier dolor postoperatorio. En nuestro caso, con el uso de 1470 nm, tenemos una generación de calor muy localizada que ofrece una aplicación más segura y precisa debido a que esta longitud de onda es altamente absorbida por el agua en comparación con las longitudes de onda anteriores, como 980 nm, que eran igualmente absorbidas por la hemoglobina y el agua. Brusciano et al. destacan este hecho, subrayando que el láser de diodo de 1470 nm produce unas molestias postoperatorias insignificantes y su uso podría considerarse como una técnica indolora y mínimamente invasiva para la EH. El manejo de la EH con láser de diodo tiene una serie de ventajas frente a otros tratamientos más invasivos cuando es realizado por un cirujano experto: menor tiempo de operación, menor dolor y molestias postoperatorias, ausencia de aplicación de suturas, tiempos de curación rápidos, bajas tasas de recidiva y buena aceptación por parte de los pacientes . En un escenario similar, si un paciente acudiera con una EH trombosada y sangrante de grado IV junto con un prolapso rectal, «ceteris paribus», la técnica mínimamente invasiva y el uso del láser de diodo de 1470 nm no habrían sido suficientes per se; en ese caso, una combinación de procedimientos quirúrgicos, como el Milligan-Morgan junto con el tratamiento ELITE, puede tener resultados muy prometedores, tal y como se ha demostrado a través de nuestra práctica diaria en la última década en el tratamiento de casos difíciles y/o gravemente descuidados. En consecuencia, el cirujano general experimentado puede evaluar cada caso y llegar a una decisión compartida, con el paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico de éste y los avances que un láser de diodo de 1470 nm puede ofrecer en el tratamiento de la EH.
Financiación
Deseamos destacar que este informe de caso no ha aceptado financiación de ningún tipo y su único propósito es mejorar el conocimiento en el campo de las aplicaciones del láser de diodo en la proctología cotidiana.
Declaración de conflicto de intereses
No se ha declarado ninguno.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer al personal médico de la Clínica General Euromedica de Tesalónica por su continuo apoyo en el uso de nuevas tecnologías y aplicaciones en una variedad de escenarios de emergencia.
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