Abstract
Un patient masculin de 74 ans, recevant un traitement anticoagulant après une précédente angioplastie avec pose de stent pour une maladie coronarienne sévère, a été admis à la clinique avec un saignement rectal de 2 jours. L’examen clinique suivi d’une coloscopie urgente pour exclure d’autres raisons potentielles de ses symptômes ont tous deux confirmé le diagnostic d’hémorroïdes thrombosées de grade III. En raison de la présentation aiguë du cas ainsi que de la médication existante du patient, la décision a été prise de traiter le problème en utilisant la technique experte de thérapie intra-hémorroïdaire au laser, qui est une opération minimalement invasive au laser diode sans avoir besoin d’arrêter aucun des médicaments du patient.
INTRODUCTION
La maladie proctologique la plus caractéristique dans le monde occidental est la maladie hémorroïdaire (MH), et il est courant que ses symptômes puissent se superposer à d’autres maladies anorectales telles que les abcès, les fissures, les polypes, les néoplasmes et les maladies inflammatoires de l’intestin . La présentation dominante comprend des douleurs anales, une irritation et/ou des souillures, une sensation de lésion prolabante et, le plus souvent, des saignements rectaux, qui peuvent être provoqués par des selles dures pendant la défécation. Le risque de saignement est considérablement augmenté si le patient prend régulièrement des anticoagulants comme c’était le cas dans notre affaire. Comme support, il existe de nombreuses méthodes, invasives et moins invasives, et toutes ont leurs avantages et leurs inconvénients. Cependant, l’utilisation du plus récent laser à diode de 1470 nm avec la sonde hémorroïdaire dédiée offre plus d’avantages au patient avec une douleur minimale, un processus de guérison rapide et un faible taux de récidive. Dans la majorité des cas, les HD de grades II/III sont traitées en ambulatoire, à moins que d’autres résultats cliniques ou facteurs de risque n’en décident autrement.
RAPPORT DE CAS
Un patient de 74 ans, fumeur, de sexe masculin, s’est présenté en urgence le 30 décembre 2018 au service des accidents et des urgences de notre clinique, signalant des saignements rectaux abondants et une douleur intense pendant la défécation depuis 2 jours ; cependant, il n’y avait pas de signes cliniques d’anémie. Les antécédents médicaux comprenaient une maladie coronarienne (CAD) et une angioplastie avec la pose de trois stents il y a 6 ans. En conséquence, il était sous protocole d’anticoagulation avec 75 mg de clopidogrel et 75 mg d’aspirine. Il ne prenait aucun autre médicament et n’avait pas d’allergies médicamenteuses connues. En outre, le patient n’a jamais eu de symptômes similaires et n’a jamais souffert d’hémorroïdes par le passé. L’examen physique initial a révélé une HD de grade III, avec trois nodules faisant saillie à l’extérieur du canal anal et nécessitant une réduction manuelle ; les deux nodules situés respectivement à 3 et 7 heures étaient thrombosés et saignaient, tandis qu’il y en avait également un plus petit à 11 heures. Une fois le protocole de tests préopératoires prêt, une coloscopie a été réalisée pour exclure toute autre maladie anorectale supplémentaire ou tout diagnostic différentiel possible pour le saignement, et les résultats étaient normaux. En raison du caractère urgent du cas et en tenant compte des anticoagulants que le patient prenait, le chirurgien a décidé, après avoir obtenu le consentement éclairé du patient, de procéder à la thérapie intra-hémorroïdale au laser expert (ELITE) technique invasive minimale pour les hémorroïdes avec l’utilisation d’un laser à diode de 1470 nm afin de limiter les complications potentielles, y compris tout saignement post-opératoire (post-op).
Une préparation intestinale urgente a eu lieu avec un lavement nettoyant, et la chirurgie a eu lieu sous anesthésie locale dans la région péri-anale accompagnée d’une sédation. Pour la prévention d’une infection, une dose d’antibiotiques IV (métronidazole 500 mg) a été administrée au patient pendant la procédure et elle a été répétée toutes les 8 heures jusqu’à la sortie du patient. L’ELITE a été initié avec l’utilisation d’une unité laser de 1470 nm. Une fibre optique désignée avec un embout conique spécifique en verre (sonde hémorroïdaire) a aidé au traitement de chaque nodule hémorroïdaire. L’unité laser a été réglée à 7,0 W/3 s et à une seule impulsion, et chaque nodule a reçu l’énergie dédiée de manière homogène par impulsions pour un meilleur contrôle pendant le scellement thermique des nodules hémorroïdaires. La durée totale de l’opération était de 31 min et l’énergie délivrée à la zone était de 1270 J, sans qu’aucune suture ne soit nécessaire.
Dès la fin de la procédure, le patient a été admis pour une nuit de précaution en raison du risque possible, mais mineur, de saignement dû à sa CAO et à ses médicaments.
Dix-huit heures après l’opération, la douleur ressentie par le patient était de niveau 4 sur l’échelle visuelle analogique de la douleur (VAPS), contre 10/10 en préopératoire. L’examen clinique postopératoire a montré des résultats normaux avec une ecchymose tissulaire étendue due à la grande quantité d’énergie donnée. Le patient est sorti de l’hôpital le lendemain de l’intervention et a repris ses activités quotidiennes au bout de 5 jours ; on lui a prescrit uniquement du paracétamol à 500 mg en cas de besoin pour l’analgésie en cas de douleur pendant les 48 heures suivantes. La première selle a eu lieu 30 heures après l’intervention sans saignement, avec un léger inconfort, mais sans aucune difficulté. Lors de la visite de suivi qui a eu lieu une semaine plus tard, la douleur rapportée est tombée à 2/10 (VAPS), sans aucune gêne. Lors de la deuxième visite de suivi, 15 jours après l’opération, l’examen physique a confirmé que les hémorroïdes avaient considérablement diminué et que le processus de guérison était normal. Les visites de suivi suivantes ont eu lieu les 6ème, 12ème et 18ème mois après la chirurgie, la dernière étant en juin 2020 ; il n’y a jamais eu aucune complication, aucun saignement des points d’entrée de la fibre optique, et bien sûr, aucun signe de récidive des nodules hémorroïdaires.
DISCUSSION
L’utilisation du laser à diode dans le traitement de la MH a été largement utilisée au cours des dernières années. De Nardi et al. ont affirmé dans leur recherche que les scores moyens de saignement et de douleur ont été significativement réduits après 3, 12 et 24 mois post-opératoires chez les patients atteints de HD de grades II et III. Le traitement des hémorroïdes externes thrombosées dépend du moment où le patient cherche de l’aide. Selon Naderan et al, en comparant le laser à diode de 980 nm à une hémorroïdectomie classique de Milligan-Morgan, la douleur post-opératoire ainsi que le saignement per-opératoire sont réduits, et l’administration d’analgésiques est suffisante pour toute douleur post-opératoire. Dans notre cas, avec l’utilisation de 1470 nm, nous avons une génération de chaleur très localisée offrant une application plus sûre et plus précise en raison du fait que cette longueur d’onde est fortement absorbée par l’eau par rapport aux longueurs d’onde précédentes, telles que 980 nm, qui étaient également absorbées par l’hémoglobine et l’eau. Brusciano et al. mettent en évidence ce fait, soulignant que le laser à diode de 1470 nm entraîne une gêne post-opératoire négligeable et que son utilisation pourrait être considérée comme une technique indolore et peu invasive pour la HD. La prise en charge de l’HD par le laser à diode présente de nombreux avantages par rapport à d’autres traitements plus invasifs lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien qualifié : temps d’opération réduit, douleur et gêne postopératoires mineures, pas de sutures, temps de guérison rapide, faibles taux de récidive et bonne acceptation par les patients . Dans un scénario similaire, si un patient se présentait avec un HD Grade IV thrombosé et hémorragique ainsi qu’un prolapsus rectal, « ceteris paribus », la technique invasive minimale et l’utilisation du laser à diode de 1470 nm n’auraient pas été suffisantes en soi ; dans ce cas, une combinaison de procédures chirurgicales, telles que Milligan-Morgan avec le traitement ELITE, peut avoir des résultats très prometteurs comme cela a été prouvé par notre pratique quotidienne au cours de la dernière décennie dans le traitement de cas difficiles et/ou sévèrement négligés. Par conséquent, le chirurgien général expérimenté peut évaluer chaque cas et parvenir à une décision partagée, avec le patient en prenant en considération le tableau clinique de ce dernier et les avancées qu’un laser à diode de 1470 nm a à offrir dans le traitement de la HD.
FUNDING
Nous tenons à souligner que ce rapport de cas n’a accepté aucun financement d’aucune sorte et que son seul objectif est d’améliorer les connaissances dans le domaine des applications du laser à diode en proctologie quotidienne.
DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS
Non déclaré.
ACKNOWLEDGEMENTS
Par la présente, nous tenons à remercier le personnel médical de la clinique générale Euromedica de Thessalonique pour leur soutien continu dans l’utilisation de nouvelles technologies et applications dans une variété de contextes d’urgence.
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