Abstract
Un paziente maschio di 74 anni, in trattamento anticoagulante dopo un precedente stenting con angioplastica per una grave malattia coronarica, è stato ricoverato in clinica con un sanguinamento rettale di 2 giorni. L’esame clinico seguito da una colonscopia urgente per escludere altre ragioni potenziali per i suoi sintomi ha confermato la diagnosi di emorroidi trombizzate di grado III. A causa della presentazione acuta del caso insieme ai farmaci esistenti del paziente, è stata presa la decisione di trattare il problema utilizzando la tecnica di terapia laser intraemorroidaria esperta, che è un’operazione minimamente invasiva del laser a diodi senza la necessità di interrompere nessuno dei farmaci del paziente.
INTRODUZIONE
La malattia proctologica più caratteristica nel mondo occidentale è la malattia emorroidaria (HD), ed è comune che i suoi sintomi possano sovrapporsi ad altre malattie anorettali come ascessi, ragadi, polipi, neoplasie e malattie infiammatorie intestinali. La presentazione prevalente include dolore anale, irritazione e/o sporcizia, sensazione di una lesione prolassante e più frequentemente sanguinamento rettale, che può essere suscitato da feci dure durante la defecazione. Il rischio di sanguinamento è sostanzialmente aumentato se il paziente sta assumendo regolarmente anticoagulanti come è successo nel nostro caso. Come supporto ci sono molti metodi, invasivi e meno invasivi, e tutti hanno i loro vantaggi e svantaggi. Tuttavia, l’uso del più recente laser a diodi 1470 nm con la sonda dedicata alle emorroidi offre più vantaggi al paziente con dolore minimo, processo di guarigione rapido e basso tasso di recidiva. Nella maggior parte dei casi, le HD di grado II/III vengono trattate ambulatorialmente, a meno che altri risultati clinici o fattori di rischio non impongano diversamente.
Rapporto di caso
Un paziente maschio di 74 anni, fumatore, si è presentato con urgenza il 30 dicembre 2018 al Dipartimento di emergenza e infortuni della nostra clinica, riferendo un forte sanguinamento rettale e un dolore intenso durante la defecazione per 2 giorni; tuttavia, non vi erano segni clinici di anemia. L’anamnesi passata includeva una malattia coronarica (CAD) e un’angioplastica con il posizionamento di tre stent 6 anni fa. Di conseguenza, era in protocollo di anticoagulazione con 75 mg di clopidogrel e 75 mg di aspirina. Non c’erano altri farmaci e nessuna allergia nota ai farmaci. Inoltre, il paziente non ha mai avuto sintomi simili e non ha mai sofferto di emorroidi in passato. L’esame fisico iniziale ha mostrato HD di grado III, con tre noduli che sporgevano fuori dal canale anale e che richiedevano una riduzione manuale; i due noduli a ore 3 e a ore 7, rispettivamente, erano trombizzati e sanguinanti, mentre ce n’era anche uno più piccolo a ore 11. Una volta pronto il protocollo di test pre-operatorio, fu eseguita una colonscopia per escludere altre malattie anorettali o possibili diagnosi differenziali per il sanguinamento, e i risultati furono normali. A causa del carattere urgente del caso e tenendo conto degli anticoagulanti che il paziente stava assumendo, il chirurgo ha deciso, dopo aver avuto il consenso informato del paziente, di procedere con la terapia laser intraemorroidaria esperta (ELITE) tecnica minimamente invasiva per le emorroidi con l’uso di un laser a diodi 1470 nm al fine di limitare le potenziali complicazioni tra cui qualsiasi sanguinamento post-operatorio (post-op).
Una preparazione intestinale urgente ha avuto luogo con un clistere detergente, e l’intervento ha avuto luogo in anestesia locale nella regione peri-anale con sedazione. Per prevenire un’infezione, una dose di antibiotici IV (metronidazolo 500 mg) è stata somministrata al paziente durante la procedura ed è stata ripetuta ogni 8 ore fino alla dimissione del paziente. L’ELITE è stato avviato con l’uso di un’unità laser a 1470 nm. Una fibra ottica designata con una specifica punta di vetro conica (sonda emorroidaria) ha aiutato nel trattamento di ogni nodulo emorroidario. L’unità laser è stata impostata a 7.0 W/3 s e a singolo impulso, e ogni nodulo ha ricevuto l’energia dedicata in modo omogeneo in impulsi per un migliore controllo durante il sigillo termico dei noduli emorroidari. Il tempo totale dell’operazione è stato di 31 min. e l’energia erogata all’area è stata di 1270 J, senza bisogno di suture.
Subito dopo la fine della procedura, il paziente è stato ricoverato per un pernottamento precauzionale a causa del possibile, ma minore, rischio di sanguinamento dovuto alla sua CAD e ai farmaci.
Diciotto ore dopo l’intervento, il dolore provato dal paziente era un livello 4 sulla Visual Analog Pain Scale (VAPS), rispetto a un 10/10 pre-operatorio. L’esame clinico post-operatorio ha mostrato risultati normali con un’estesa ecchimosi dei tessuti dovuta alla grande quantità di energia somministrata. Il paziente è stato dimesso il giorno dopo l’intervento ed è tornato alle attività quotidiane dopo 5 giorni; gli è stato prescritto solo paracetamolo 500 mg al bisogno per l’analgesia in caso di dolore nelle 48 ore successive. Il primo movimento intestinale è avvenuto 30 ore dopo l’intervento senza sanguinamento, con un leggero fastidio, ma senza alcuna difficoltà. Durante la visita di controllo che ebbe luogo una settimana dopo, il dolore riferito scese a 2/10 (VAPS), senza alcun fastidio. Al secondo controllo, 15 giorni dopo l’operazione, l’esame fisico ha confermato che le emorroidi si sono ridotte sostanzialmente e il processo di guarigione era normale. Le successive visite di controllo hanno avuto luogo al 6°, 12° e 18° mese dopo l’intervento, con quest’ultimo nel giugno 2020; non ci sono mai state complicazioni, nessun sanguinamento dai punti di entrata della fibra ottica, e naturalmente, nessun segno di recidiva dei noduli emorroidari.
DISCUSSIONE
L’uso del laser a diodi nel trattamento della HD è stato ampiamente utilizzato negli ultimi anni. De Nardi et al. hanno sostenuto nella loro ricerca che i punteggi medi di sanguinamento e dolore sono stati significativamente ridotti dopo 3, 12 e 24 mesi post-operatori in pazienti con HD di grado II e III. Il trattamento delle emorroidi esterne trombizzate dipende dal momento in cui il paziente cerca aiuto. Secondo Naderan et al. , confrontando il laser a diodi 980 nm con una classica emorroidectomia Milligan-Morgan, il dolore post-operatorio così come il sanguinamento intra-operatorio sono ridotti, e la somministrazione di analgesici sono sufficienti per qualsiasi dolore post-operatorio. Nel nostro caso, con l’uso di 1470 nm, abbiamo una generazione di calore molto localizzata che offre un’applicazione più sicura e precisa grazie al fatto che questa lunghezza d’onda è altamente assorbita dall’acqua rispetto alle lunghezze d’onda precedenti, come 980 nm, che erano ugualmente assorbite da emoglobina e acqua. Brusciano et al. evidenziano questo fatto, sottolineando che il laser a diodi a 1470 nm comporta un trascurabile disagio post-operatorio e il suo utilizzo potrebbe essere considerato come una tecnica indolore e minimamente invasiva per l’HD. La gestione dell’HD con un laser a diodo ha una serie di vantaggi rispetto ad altri trattamenti più invasivi, se eseguita da un chirurgo esperto: tempo operativo ridotto, dolore e disagio post-operatorio minore, nessuna applicazione di suture, tempi di guarigione rapidi, bassi tassi di recidiva e buona accettazione da parte dei pazienti. In uno scenario simile, se un paziente arrivasse con una HD di grado IV trombizzata e sanguinante insieme a un prolasso rettale, ‘ceteris paribus’, la tecnica minimamente invasiva e l’uso del laser a diodi 1470 nm non sarebbero di per sé sufficienti; in tal caso, una combinazione di procedure chirurgiche, come la Milligan-Morgan insieme al trattamento ELITE, può avere risultati molto promettenti come è stato dimostrato dalla nostra pratica quotidiana negli ultimi dieci anni nel trattamento di casi difficili e/o gravemente trascurati. Di conseguenza, il chirurgo generale esperto può valutare ogni caso e giungere a una decisione condivisa con il paziente prendendo in considerazione il quadro clinico di quest’ultimo e i progressi che un laser a diodi 1470 nm ha da offrire nel trattamento dell’HD.
FINANZIAMENTO
Vorremmo sottolineare che questo case report non ha accettato alcun tipo di finanziamento e il suo unico scopo è quello di migliorare la conoscenza nel campo delle applicazioni del laser a diodi nella proctologia quotidiana.
Dichiarazione di conflitto di interessi
Nessuno dichiarato.
Riconoscimenti
Con la presente vogliamo ringraziare il personale medico della Clinica Generale Euromedica di Salonicco per il loro continuo supporto nell’uso di nuove tecnologie e applicazioni in una varietà di ambienti di emergenza.
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