Abstract
Enteropatogenna Escherichia coli (EPEC) jest częstą przyczyną wodnistej biegunki u dzieci w krajach rozwijających się i nieczęstą przyczyną znaczącej biegunki u dorosłych pacjentów. Biegunka wywołana przez EPEC, choć nie jest często spotykana u chorych na nowotwory, może być przyczyną znacznego cierpienia pacjentów, a wybór leków przeciwdrobnoustrojowych w tej populacji pacjentów nie jest jasno określony w literaturze. Przedstawiamy 3 przypadki biegunki EPEC u pacjentów z chorobą nowotworową i omawiamy zastosowanie azytromycyny w skutecznym leczeniu tych pacjentów. Pozytywne wyniki zaobserwowano podczas stosowania azytromycyny u dwóch pierwszych pacjentów i ciprofloksacyny u trzeciego pacjenta.
1. Wprowadzenie
Escherichia coli jest prototypową bakterią grupy coli: Gram-ujemną, fałszywie beztlenową, fermentującą laktozę pałeczką. Enteropatogenna Escherichia coli (EPEC) jest szczepem E. coli nie wytwarzającym toksyny Shiga, który wywołuje biegunkę poprzez mechanizm „przyczepiania i usuwania” na powierzchni enterocytów. EPEC jest tradycyjnie kojarzony z wywoływaniem ciężkiej (i często śmiertelnej) wodnistej biegunki u niemowląt w krajach rozwijających się, jak również u dorosłych, którzy podróżują do regionów, gdzie biegunka bakteryjna jest endemiczna. U dorosłych, biegunka EPEC objawia się jako wodnista biegunka (czasami połączona z wymiotami) w połączeniu z gorączką o niskim stopniu nasilenia. Choroba ta, jeśli nie jest leczona, może utrzymywać się do 120 dni. Opisujemy 3 przypadki biegunki wywołanej przez EPEC u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową w akademickim szpitalu onkologicznym i omawiamy leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu tych pacjentów.
2. Seria przypadków
2.1. Przypadek 1
Pierwszą pacjentką była 55-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim (stan po chemioterapii, autologicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych i radioterapii). Pacjentka została również włączona do eksperymentalnego badania terapii przeciwszpiczakowej po ustaleniu, że jej szpiczak mnogi postępuje. Dwa dni przed prezentacją wystąpiła u niej wodnista biegunka. Poinformowała, że niedawno odwiedziła swoich dwóch wnuków w wieku 2 i 3 lat, ale nie wyglądali oni na chorych. Następnego dnia wystąpiła u niej gorączka do 103°F (39,4°C) połączona z dreszczami. Badanie przedmiotowe nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Badania laboratoryjne zlecone przy przyjęciu obejmowały pełną morfologię krwi (CBC), która wykazała liczbę neutrofilów 1,220 komórek na mikrolitr (1.22 k/L). Badanie kału w kierunku przewodu pokarmowego wykazało obecność kwasu nukleinowego EPEC i astrowirusa. Po konsultacji ze szpitalnym oddziałem chorób zakaźnych zmieniono ciprofloksacynę na 3-dniowy kurs azytromycyny. Wodnista biegunka utrzymywała się, ale pacjent zgłaszał znaczną subiektywną poprawę po zakończeniu kursu azytromycyny. Pacjentka została ostatecznie wypisana w stanie stabilnym i afebrycznym, z loperamidem do kontroli resztkowej biegunki.
2.2. Przypadek 2
Drugim pacjentem był 61-letni mężczyzna, który został przyjęty do szpitala w celu przeprowadzenia chemioterapii indukcyjnej po niedawnym rozpoznaniu ostrej białaczki szpikowej (AML). Morfologia krwi z 4. dnia pobytu w szpitalu wykazała liczbę neutrofilów wynoszącą 1,21 k/L. Następnego dnia, w 5. dobie hospitalizacji, wystąpiła u niego wodnista biegunka. Badanie przedmiotowe nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Panel GI kału wykazał EPEC. Rozpoczęto 3-dniowe leczenie azytromycyną. Biegunka ustąpiła, a pacjent ukończył dodatkową rundę chemioterapii na AML. Przebieg szpitalny pacjenta był powikłany zapaleniem błon śluzowych i pancytopenią z następową gorączką neutropeniczną, ale ostatecznie został on wypisany w stanie stabilnym, z gorączką i bez biegunki po 44 dniach pobytu w szpitalu.
2.3. Przypadek 3
Trzeci pacjent to 70-letni mężczyzna z wywiadem w kierunku gastrinoma dwunastnicy (z zespołem Zollingera-Ellisona), który zgłosił się do oceny z powodu 6-miesięcznych ataków wodnistej biegunki. Pierwotnie rozpoznano u niego gastrinoma dwunastnicy ponad 20 lat przed zgłoszeniem się do naszego ośrodka. W tym czasie był leczony chirurgiczną resekcją guza. Podczas badania fizykalnego stwierdzono, że pacjent nie odczuwa dolegliwości, jego brzuch jest miękki, niewzruszony i niewzruszony. U pacjenta stwierdzono podwyższony poziom gastryny w surowicy i przeprowadzono badania w kierunku nawrotu gastrinoma. Górna seria endoskopowa wykazała nadżerkowe zapalenie przełyku i mały polip dwunastnicy. Biopsja polipa dwunastnicy ujawniła dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny, który został uznany za gastrinoma. Badanie kału wykazało obecność EPEC i rozpoczęto podawanie ciprofloksacyny. Pacjent zgłosił ustąpienie biegunki kilka dni po rozpoczęciu podawania ciprofloksacyny i przeszedł udane chirurgiczne usunięcie gastrinoma dwunastnicy.
3. Dyskusja
Zarządzanie zakażeniami wywołanymi przez E. coli może stanowić wyzwanie z powodu rozległej i zróżnicowanej lekooporności zgłaszanej dla tego organizmu. Dobrze wiadomo, że azytromycyna wykazuje doskonałą aktywność wobec enterotoksycznych E. coli (ETEC) i enteroagregacyjnych E. coli (EAEC), ale istnieją ograniczone dane kliniczne potwierdzające stosowanie azytromycyny wobec EPEC. Aktualne wytyczne zalecają stosowanie trimetoprimu/sulfametoksazolu, norfloksacyny lub ciprofloksacyny w ostatecznej antybiotykoterapii biegunki wywołanej przez EPEC u dorosłych. Jednak dane uzyskane z badań in vitro wykazały, że azytromycyna ma podobne minimalne stężenie hamujące (MIC) wobec EPEC, jak wobec ETEC, enteroinwazyjnej E. coli (EIEC), enterokrwotocznej E. coli (EHEC), Salmonella spp. i Shigella spp. Dodatkowo, istnieją niepokojące krajowe trendy wzrostu oporności na fluorochinolony, szczególnie wśród E. coli typu sekwencji 131 (ST131) w ogólnej populacji hospitalizowanych pacjentów. W szczególności, ponad 80% hospitalizowanych pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego otrzymuje profilaktyczne leczenie fluorochinolonami. Z tego powodu pacjenci z nowotworami, zwłaszcza z nowotworami hematologicznymi, są bardziej narażeni na kontakt z fluorochinolonami, a tym samym na kolonizację lub zakażenie E. coli oporną na fluorochinolony. Dlatego azytromycyna może mieć szczególne zastosowanie w przypadku biegunki wywołanej przez EPEC u pacjentów, którzy niedawno byli narażeni na fluorochinolony.
Wykazano, że azytromycyna dodatkowo zmniejsza wydalanie bakterii z kałem podczas biegunki wywołanej przez enteroagregacyjne E. coli (EAEC). Jest prawdopodobne, że ta właściwość zmniejszonego wydalania bakterii może dotyczyć również EPEC. Może to być istotne z instytucjonalnego punktu widzenia, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się biegunki EPEC wśród pacjentów na tym samym oddziale szpitalnym.
Dyskusja na temat biegunki bakteryjnej nie byłaby kompletna bez omówienia niedawnego rozprzestrzeniania się kompleksowych „paneli” GI, które są w stanie wykryć szeroki wachlarz organizmów wcześniej niemożliwych do zidentyfikowania w warunkach klinicznych. Chociaż narzędzia te mają niekwestionowaną przydatność kliniczną, pojawiły się pytania w przypadkach, gdy wyniki tych testów są pozytywne dla wielu patogenów. Ponieważ te testy nie są obecnie kwantyfikowane, często nie jest jasne, czy leczenie jest wskazane w przypadkach, w których wykryto wiele patogenów jednocześnie. Ponadto, rozprzestrzenianie się takich metod niezależnych od kultury może osłabić wysiłki zdrowia publicznego w celu śledzenia ognisk choroby biegunkowej i określenia wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe
Podsumowując, opisujemy 3 przypadki biegunki EPEC u pacjentów z rakiem. Zarówno w przypadku 1, jak i 2, azytromycyna skutecznie złagodziła objawy biegunki. Uważamy, że u pierwszej pacjentki biegunka nie ustąpiła całkowicie z powodu współistniejącej infekcji astrowirusowej. W przypadku 3 zastosowano ciprofloksacynę (zgodnie z aktualnymi zaleceniami), a u pacjentki nastąpiło złagodzenie objawów. Ostatecznie, azytromycyna powinna być rozważana jako rozsądna alternatywa dla fluorochinolonów w leczeniu wodnistej biegunki niezwiązanej z Clostridium difficile u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie w sytuacjach, gdy pacjent był niedawno narażony na fluorochinolony.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Wkład autorów
Wszyscy autorzy znacząco uczestniczyli w pisaniu tego manuskryptu i zatwierdzają jego treść. Ostateczna wersja manuskryptu została obejrzana i zatwierdzona przez wszystkich autorów.
.
