Emergency treatment of bleeding hemorrhoids in a patient taking aspirin and clopidogrel using 1470 nm diode laser and ELITE minimal invasive technique

Abstract

74歳男性患者． 重症冠動脈疾患に対して過去に血管形成術によるステント留置を行い、抗凝固療法を受けていたが、2日間の直腸出血で来院した。 臨床検査と緊急大腸内視鏡検査により、Grade IIIの血栓性痔核と診断した。 本症例は急性期であることと、現在服用している薬があることから、服薬を中止することなく、ダイオードレーザーによる低侵襲手術であるエキスパートレーザー痔核内治療法を用いて治療を行うことになりました。

INTRODUCTION

欧米で最も特徴的な肛門疾患は痔疾患（HD）で、その症状は膿瘍、裂肛、ポリープ、新生物、炎症性腸疾患など他の肛門疾患と重なることが一般的である 。 主な症状は、肛門の痛み、刺激、汚れ、病変の脱出感、そして最も頻繁に直腸出血で、排便時に硬い便で誘発されることがあります。 出血のリスクは、本症例のように血液希釈剤を常用している場合、大幅に増加する。 サポートとして、侵襲的な方法と低侵襲的な方法があり、どれも利点と欠点があります。 しかし、最新の1470nmのダイオードレーザーと痔核専用プローブの併用は、痛みが少なく、治癒が早く、再発率が低いなど、患者さんにとってよりメリットの多い方法です。 大多数の症例では、HDグレードII/IIIは、他の臨床所見や危険因子から指示されない限り、外来で治療されている＜2196＞＜8203＞CASE REPORT＜8787＞ ＜4019＞74歳、喫煙者、男性患者が、2日前から重い直腸出血と排便時の激しい痛みを訴えて当院の事故・救急科に2018年12月30日に緊急来院したが、臨床症状はなく貧血を認めた。 過去病歴は、冠動脈疾患（CAD）、6年前に3本のステントを留置した血管形成術を受けた。 その結果、クロピドグレル75mgとアスピリン75mgによる抗凝固療法プロトコールが施行されていた。 他に投薬はなく、薬物アレルギーも知られていない。 さらに、これまで同様の症状はなく、どちらも過去に痔を患ったことはない。 初診時の身体所見では、HDグレードIIIで、3つの結節が肛門管の外に突出しており、徒手による縮小が必要でした。3時と7時の2つの結節はそれぞれ血栓症で出血しており、11時の位置にも小さな結節がありました。 術前検査プロトコルの準備が整ったところで、他の肛門疾患や出血の鑑別診断の可能性を除外するために大腸内視鏡検査を実施し、所見は正常であった。 この症例の緊急性と患者が服用している血液希釈剤を考慮し、術後出血を含む潜在的合併症を制限するために、外科医は患者のインフォームドコンセントを得た後、1470nmダイオードレーザーを使用した痔核に対するエキスパートレーザー痔核内治療法（ELITE）最小侵襲法を進めることに決定しました。

腸管洗浄を行い、手術は肛門周囲の局所麻酔と鎮静剤で行われました。 感染予防のため，術中に抗生物質（メトロニダゾール500mg）を静脈内投与し，退院まで8時間ごとに繰り返した。 ELITEは、1470nmのレーザーユニットを使用して開始された。 特定の円錐形のガラスの先端を持つ指定光ファイバー（痔核プローブ）は、それぞれの痔核の治療に役立った。 レーザーユニットは7.0W/3秒、シングルパルスに設定され、各結節は痔核の熱封鎖の間、より良い制御のためにパルスで均質に専用エネルギーを受け取りました。

手術終了直後、患者はCADと投薬による出血の危険性があるため、予防的に1泊入院した。 術後の臨床検査では，大量のエネルギーを投与したため組織の斑点が拡大したが，正常な所見を示した。 患者は手術翌日に退院し、5日後には日常生活に復帰した。その後48時間以内に痛みが生じる可能性があるため、鎮痛用にパラセタモール500mgが必要に応じて処方されたのみである。 1週間後の経過観察では，痛みは2/10（VAPS）に減少し，不快感もなかったと報告されている。 術後15日目の再診では、身体検査で痔核がかなり縮小していること、治癒過程が正常であることが確認されました。 次回のフォローアップは術後6ヶ月目、12ヶ月目、18ヶ月目に行われ、後者は2020年6月に行われた。合併症、光ファイバーの進入点からの出血、そしてもちろん痔核結節の再発の兆候は一切ない。

DISCUSSION

HD治療におけるダイオードレーザー使用は過去数年間に広く行われるようになった。 De Nardiらの研究では、HDグレードIIとIIIの患者において、術後3ヶ月、12ヶ月、24ヶ月後に平均出血と痛みのスコアが有意に減少していることを主張した。 血栓性外痔核の治療は、患者が助けを求めるタイミングに依存する。 Naderanらによると、980nmダイオードレーザーと従来のMilligan-Morgan痔瘻切除術を比較すると、術後の痛みだけでなく術中の出血も少なく、術後の痛みも鎮痛剤の投与で十分であるとのことです。 私たちの場合、1470nmを使用することで、非常に局所的に熱が発生し、より安全で正確な治療が可能になります。これは、この波長が、ヘモグロビンと水に等しく吸収される980nmなどの以前の波長と比較して、水に高度に吸収されるという事実によるものです。 Bruscianoらはこの事実を強調し、1470nmのダイオードレーザーは術後の不快感がほとんどなく、その使用はHDに対する無痛で低侵襲な技術であると考えられると述べている。 ダイオードレーザーによるHDの管理は，熟練した外科医によって行われる場合，他のより侵襲的な治療に対して様々な利点がある：手術時間の短縮，術後の痛みや不快感が少ない，縫合を行わない，治癒時間が早い，再発率が低い，患者の受け入れが良好，などである。 同じようなシナリオで、直腸脱を伴う血栓性出血性HD Grade IVの患者が来院した場合、’ceteris paribus’では最小侵襲技術と1470nmダイオードレーザーの使用はそれ自体十分ではなかったでしょう。この場合、ミリガン・モーガンやELITE治療のような外科的処置と組み合わせた治療は、過去10年間の我々の日常診療で困難かつ重度の放置症例の治療で証明されているように非常に有望な結果をもたらす可能性があります。 したがって、経験豊富な一般外科医は、各症例を評価し、後者の臨床像と1470nmダイオードレーザーがHDの治療に提供する進歩を考慮しながら、患者と共通の決定に達することができるのです。

FUNDING

我々は、このケースレポートがいかなる種類の資金も受け入れておらず、その唯一の目的は、日常の肛門科におけるダイオードレーザーの応用分野の知識を高めることにあることを強調したいと思います

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

何も宣言しません。

ACKNOWLEDGEMENTS

ここに、さまざまな緊急事態における新しい技術やアプリケーションの使用において、継続的にサポートしてくれるテッサロニキのユーロメディカ総合クリニックの医療スタッフに感謝したい。

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